趙樂 （通訊作者） 王濟國

（1深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院全科醫(yī)學科 廣東 深圳 518110）

（2深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院腫瘤科 廣東 深圳 518133）

1.資料

患者吳某，21歲，工人，2016年8月出現(xiàn)“右脅肋部持續(xù)脹痛1周”，進食后腹脹明顯，NRS 1分，無發(fā)熱惡寒，無惡心、嘔吐、嘔血、黑便，無黃疸，二便正常，睡眠可。1月來體重下降約1kg。既往有慢性乙肝病史4年。2016-08-11查肝膽胰脾彩超提示肝內(nèi)多發(fā)實質(zhì)占位性病變，第一肝門區(qū)及腹膜后低回聲結(jié)節(jié)--考慮腫大淋巴結(jié)可能，右側(cè)胸腔少量積液，膽囊壁稍毛糙。查肝炎病毒抗體IgM、IgG陰性（-），AFP、CEA、CA199、抗ENA抗體組、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體未見異常；免疫球蛋白及補體未見異常，雙腎輸尿管彩超未見異常。上腹部CT平掃提示肝內(nèi)多發(fā)占位性病灶，肝門及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大；脾大。上腹部增強CT（圖1）提示肝內(nèi)可見多發(fā)類圓形稍低密度影，邊緣尚清楚，密度較均勻，最大直徑3.5cm左右；肝門及腹膜后可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀影，最大約8*16mm。脾大，其內(nèi)密度均勻，未見占位性病變?？紤]結(jié)節(jié)病或肝結(jié)核，并肺門、縱膈、腹腔多發(fā)淋巴結(jié)可能大；不排除肝癌，并肝臟、肺門、縱膈、腹腔和腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。脾大。肝臟腫物穿刺活檢報告提示（圖2）：上皮樣細胞肉芽性炎，伴凝固性壞死，建議排除結(jié)核、非典型分枝桿菌感染可能。血清結(jié)核抗體報告陰性（-）。

圖1 （2016年8月）增強CT可見肝內(nèi)可見多發(fā)類圓形稍低密度影

圖2 （肝）穿刺活檢：上皮樣細胞肉芽性炎，伴凝固性壞死

2.討論

據(jù)統(tǒng)計我國肺外結(jié)核病的發(fā)病率近年已上升至20%～50%[1]，而肝結(jié)核屬肺外結(jié)核的一種，臨床發(fā)病率較低，臨床癥狀表現(xiàn)不典型，較為少見，但好發(fā)于中青年，男女之比約為1∶1.2[2]。常易被誤診，尤其是結(jié)節(jié)型肝結(jié)核易被誤診為肝癌、肝膿腫等。而肝結(jié)核主要分為原發(fā)性與繼發(fā)性肝結(jié)核；因肝臟有較強的自身免疫能力和修復能力，故多因機體免疫力降低或肝臟病變時形成結(jié)核病灶[3]，且以繼發(fā)性肝結(jié)核多見。吳盂超等按照發(fā)病部位將肝結(jié)核分為肝漿膜結(jié)核、肝實質(zhì)結(jié)核兩類。肝實質(zhì)結(jié)核，又分為粟粒型、肝結(jié)核瘤型和肝內(nèi)膽管結(jié)核型；其中肝結(jié)核瘤型因結(jié)核結(jié)節(jié)融合成多個或單個大結(jié)節(jié)，形狀酷似腫瘤，其內(nèi)結(jié)核菌較少，可長期靜止，但此型較為少見[4]。該例患者病史中無明顯的肝外結(jié)核癥狀，CT提示肝內(nèi)為類圓形結(jié)節(jié)病變，故前期診斷不能排除肝內(nèi)腫瘤可能，在詳細追問病史及完善腫瘤相關(guān)檢查后基本考慮肝結(jié)核可能。體會肝結(jié)核與早期肝內(nèi)腫瘤的鑒別存在一定的相似性，易產(chǎn)生誤診。針對肝結(jié)核的診斷，目前無統(tǒng)一的診斷標準。參照該病例對于肝結(jié)核的診斷因以影像學檢查作為基礎(chǔ)，篩排出肝內(nèi)占位病變疑似病例后，一、應(yīng)詳細詢問病史，有無結(jié)核接觸史，有無不明原因發(fā)熱，盜汗，乏力，體重下降，腹痛，肝區(qū)不適等；二、詳細的體格檢查，當注意肺部、腹部的查體；三、血液檢查，如血沉、堿性磷酸酶、血清球蛋白增高，而轉(zhuǎn)氨酶正常；腺苷脫氨酶增高、結(jié)核菌素試驗陽性（存在假陽性可能）[5]；四、影像學檢查，如超聲影像、CT、MRI均對肝實質(zhì)的病變有重要的參考價值。五、超聲引導下的穿刺病理組織檢查，做為肝結(jié)核診斷的“金指標”。對于肝臟結(jié)核的治療主要以內(nèi)科的抗結(jié)核治療為主，并予以營養(yǎng)支持、護肝降酶等對癥治療。其中抗結(jié)核藥物與肺及其他臟器抗結(jié)核治療藥物基本一致，主要為常見的抗結(jié)核藥物，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等。對結(jié)核性肝膿腫，除積極抗結(jié)核治療外，可穿刺抽膿，并以異煙肼、鏈霉素、生理鹽水沖洗膿腔。手術(shù)治療指征包括內(nèi)科治療無效的孤立性結(jié)核瘤，結(jié)核性肝膿腫、干酪樣壞死性肝結(jié)核單純抗結(jié)核治療無效者，結(jié)核病灶壓迫肝門引發(fā)阻塞性黃疸、門脈高壓、脾大等繼發(fā)癥狀[6]。該病例患者為非孤立性結(jié)核瘤，無并發(fā)膽道出血；無病灶或腫大淋巴結(jié)壓迫膽管引發(fā)黃疸；無門脈高壓、脾功能亢進等[7]，故堅持于首選保守藥物治療。患者經(jīng)口服藥物抗結(jié)核治療后經(jīng)對患者持續(xù)一年的抗結(jié)核規(guī)范藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇）治療觀察，于2017年6月復查上腹部CT提示：肝臟尾狀葉、左內(nèi)葉及右葉見多發(fā)斑點狀高密度影；肝內(nèi)、外膽管無擴張，肝門結(jié)構(gòu)清。膽囊、脾臟未見明顯異常。診斷：（1）肝臟多發(fā)斑點狀高密度灶，考慮肝臟結(jié)核可能。（2）膽、脾、胰未見病變。對比一年前CT提示肝結(jié)核瘤較前明顯縮小。綜上所述，肝結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)具有多樣性，不一定會出現(xiàn)低熱、乏力、盜汗、消瘦等癥狀；在影像學表現(xiàn)上，根據(jù)文獻檢索發(fā)現(xiàn)單發(fā)性肝結(jié)核瘤型肝結(jié)核較多發(fā)性相對較為多見；在鑒別診斷中應(yīng)熟悉病史，結(jié)合影像學與檢驗綜合評判，在此分享。