李秋月 蘇亦平（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院＜南京市婦幼保健院＞ 江蘇 南京 210004）

宮腔粘連是子宮基底膜因妊娠或其他原因形成損傷，致使部分宮腔或全部宮腔閉塞導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕或流產(chǎn)等。任何引起子宮內(nèi)膜纖維化的因素都有可能引起宮腔粘連，包括外源性因素如刮宮術(shù)、宮腔鏡術(shù)后、子宮內(nèi)膜結(jié)核等，內(nèi)源性因素如雌激素水平的變化等。治療方式以宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)為主，因手術(shù)創(chuàng)傷小、效果滿意，取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)后廣泛應(yīng)用于臨床；但對(duì)于中、重度患者而言在術(shù)后容易復(fù)發(fā)，影響妊娠。在行宮腔分離術(shù)后如何減少復(fù)發(fā)率是臨床面對(duì)的問題，有研究證明[1]，術(shù)后應(yīng)用雌激素治療可以有效預(yù)防宮腔再粘連的發(fā)生。戊酸雌二醇是雌激素類藥，本文中，我院在采用宮腔分離術(shù)治療宮腔粘連后應(yīng)用大劑量的雌激素治療取得了良好的臨床效果，內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2016年12月—2017年11月我院收治的68例宮腔粘連患者，隨機(jī)分為兩組。

觀察組34例，年齡25～45（31.25±8.35）歲，病程1～20（13.25±6.14）月，中度粘連25例、重度粘連9例。對(duì)照組34例，年齡24～46（30.58±9.76）歲，病程1～23（15.24±7.28）月，中度粘連27例、重度粘連7例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有月經(jīng)量減少、痛經(jīng)或反復(fù)流產(chǎn)等表現(xiàn)；（2）經(jīng)宮腔鏡診斷為宮腔粘連；（3）經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因引起的上述癥狀；（2）宮頸瘢痕；（3）心肺、肝腎等功能異常、性激素異常或凝血功能異常等；（4）家族史。

兩組患者病程、年齡、輕重程度對(duì)比差異P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行宮腔分離術(shù)治療，于術(shù)前前一晚及術(shù)前2h將400ug米索前列醇放置于陰道后穹隆處，進(jìn)行宮頸軟化；全身麻醉，常規(guī)消毒，鋪設(shè)洞巾；擴(kuò)張宮頸，探查宮腔深度，并探查宮腔壁、宮底、子宮角及輸卵管等處，對(duì)粘連的部位用柱狀電極進(jìn)行分離，使宮腔在大小及形態(tài)上恢復(fù)至正常；在術(shù)后給予球囊置入。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

對(duì)照組患者在術(shù)后給予戊酸雌二醇4mg/次口服，1次/d；觀察組患者則給予9mg/次口服，1次/d，均在服藥10d后加用地屈孕酮片20mg/d口服，以21d為1個(gè)療程[2]，治療時(shí)間為3個(gè)療程，每個(gè)療程中間間隔7d。

1.3 觀察指標(biāo)

以月經(jīng)情況、宮腔形態(tài)恢復(fù)情況及復(fù)發(fā)率為評(píng)比項(xiàng)。月經(jīng)情況：改善：月經(jīng)量增多；無效：月經(jīng)量未見明顯改善。宮腔形態(tài)恢復(fù)情況：治愈：宮腔鏡檢查下宮頸形態(tài)恢復(fù)正常，子宮角及輸卵管開口均可見；好轉(zhuǎn)：宮頸形態(tài)基本恢復(fù)正常，宮腔增大明顯；無效：未達(dá)到以上目標(biāo)或發(fā)生術(shù)后再粘連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，文中數(shù)據(jù)均用（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2.結(jié)果

觀察組患者月經(jīng)好轉(zhuǎn)例數(shù)及宮腔形態(tài)恢復(fù)總有效率均高于對(duì)照組，宮腔再粘連復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對(duì)比兩組月經(jīng)情況、宮腔形態(tài)恢復(fù)情況（n，%）

3.討論

宮腔鏡是目前較為先進(jìn)的婦科微創(chuàng)手術(shù)方式，其組成材料質(zhì)地柔軟，對(duì)宮腔的損傷較??；同時(shí)視角可見度清晰，對(duì)于宮腔及輸卵管內(nèi)的情況具有直觀的觀察，手術(shù)操作更加快捷、有效。在此方法下行宮腔粘連分離術(shù)，可以最大程度的擴(kuò)張粘連宮腔；但是機(jī)體因手術(shù)刺激，相關(guān)細(xì)胞的溶解酶活性降低，膠原增生并沉積；宮腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面白細(xì)胞增殖、肉芽形成等，均會(huì)產(chǎn)生術(shù)后宮腔再粘連。而且，中度以上宮腔粘連患者，在行宮腔粘連分離術(shù)時(shí)手術(shù)分離創(chuàng)面表面積更大，增加了發(fā)生再粘連的風(fēng)險(xiǎn)[3]。子宮內(nèi)膜分泌期與增生期的轉(zhuǎn)化影響著宮腔內(nèi)受損創(chuàng)面的修復(fù)，處于分泌期的子宮內(nèi)膜加大了宮腔再粘連的幾率，使預(yù)后不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜細(xì)胞的有絲分裂有促進(jìn)作用，使子宮內(nèi)膜基底層增生增厚，正常內(nèi)膜面積增大后及時(shí)覆蓋宮腔創(chuàng)面，提高了創(chuàng)面區(qū)域的上皮化進(jìn)度[4]，避免創(chuàng)面再次融合粘連。

戊酸雌二醇是長效雌激素制劑，作用類同雌激素，對(duì)子宮內(nèi)膜的作用機(jī)制同于雌激素。但因?yàn)閷m腔粘連程度不一，臨床上對(duì)于戊酸雌二醇的用量并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于中、重度宮腔粘連患者使用常規(guī)劑量可能無法達(dá)到受損內(nèi)膜修復(fù)的目標(biāo)。本文表1可看出，給予大劑量戊酸雌二醇的觀察組月經(jīng)改善情況、宮腔形態(tài)恢復(fù)總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），宮腔再粘連復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05），說明大劑量的戊酸雌二醇對(duì)于宮腔粘連患者防止術(shù)后復(fù)發(fā)有積極作用。

綜上，宮腔粘連分離術(shù)聯(lián)合雌激素治療宮腔粘連是安全有效的，在選用合適的雌激素劑量后能防止宮腔再粘連的發(fā)生。