魏 凱，王 晶，王期峰

(青海省心腦血管病?？漆t(yī)院心外科，西寧 810007)

瓣膜置換術(shù)屬于心胸外科比較常見的手術(shù)，是一種人工機(jī)械瓣膜或用生物組織制成的人工生物瓣膜替換手術(shù)。該類手術(shù)患者術(shù)前心功能不全，而術(shù)后受麻醉藥物對(duì)心功能抑制的作用，心功能不全會(huì)加重，這也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。同時(shí)受手術(shù)創(chuàng)傷、缺血再灌注損傷、低溫等不良因素的影響，患者術(shù)后機(jī)體會(huì)產(chǎn)生大量的炎癥因子，若未得到有效控制則可誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，引發(fā)肺損傷等疾病。在瓣膜手術(shù)患者術(shù)后采用正性肌力藥以增強(qiáng)心功能是十分必要的。米力農(nóng)是一種磷酸二酯酶抑制劑，可促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，強(qiáng)化心肌收縮能力，增加心排量，降低體、肺循環(huán)血管阻力，改善心臟功能[1-2]。相關(guān)研究報(bào)道顯示，米力農(nóng)對(duì)左心室長(zhǎng)軸舒張功能的改善較多巴胺明顯?，F(xiàn)選取本院2015年6月至2016年12月收治的64例接受心臟瓣膜置換手術(shù)的患者為研究對(duì)象，探討米力農(nóng)注射液對(duì)患者炎癥因子及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院64例接受心臟瓣膜置換手術(shù)的患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)心臟彩超及心電圖確診；(2)術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<60%，均同意手術(shù)治療方案；(3)18～65歲；(4)擇期行心瓣膜置換術(shù)患者；(5)無手術(shù)禁忌證；(6)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸外科手術(shù)史；(2)合并有惡性腫瘤；(3)感染性疾??；(4)合并糖尿病、冠心病、肝臟及腎臟衰竭等；(5)機(jī)體其他重要器官存在嚴(yán)重器質(zhì)性損傷。按照隨機(jī)數(shù)字表法將64例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。觀察組中男18例，女14例；年齡(48.12±14.54)歲；體質(zhì)量(59.65±6.12)kg；心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)11例；手術(shù)類型：雙瓣膜置換15例，二尖瓣置換12例，主動(dòng)脈瓣置換5例。對(duì)照組中男15例，女17例；年齡(47.85±15.14)歲；體質(zhì)量(58.82±6.45)kg；心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)9例；手術(shù)類型：雙瓣膜置換14例，二尖瓣置換13例，主動(dòng)脈瓣置換5例。2組患者性別比例、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有一定可比性。

1.2方法 2組患者均在體外循環(huán)(CPB)下完成瓣膜置換，麻醉及手術(shù)方式均衡，CPB時(shí)間及CPB阻斷時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前15 min給予緩慢靜脈注入負(fù)荷劑量的米力農(nóng)注射液50 μg/kg，然后持續(xù)靜脈泵入至術(shù)后5 d，劑量為0.5 μg·kg-1·min-1。對(duì)照組給予同等劑量的生理鹽水，術(shù)后靜脈泵入多巴胺，劑量為3～5 μg·kg-1·min-1，治療5 d。2組患者術(shù)后其他治療方法相同，均給予強(qiáng)心、利尿、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1炎癥因子 于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后6 h采集患者的外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心 20 min，取上清液后檢測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)包括白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-10，均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法)測(cè)定，嚴(yán)格按照試劑盒操作說明書進(jìn)行。

1.3.2心功能 于術(shù)前1 d、術(shù)后5 d由同一名醫(yī)師采用心臟多普勒超聲(西門子彩超SC2000)測(cè)定患者的LVEF、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，檢測(cè)時(shí)囑患者側(cè)臥位，各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期取平均值。

1.3.3呼吸功能狀況 記錄2組患者術(shù)后6 h的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括氧合指數(shù)(OI)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、呼吸指數(shù)(RI)、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間。其中OI=動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧水平(FiO2)，RI=肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(A-aDO2)/PaO2。術(shù)后PASP由術(shù)后心臟彩超獲得。

2 結(jié) 果

2.12組患者的炎癥因子水平比較 2組患者術(shù)前的IL-6、TNF-α、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后6 h以上3項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但觀察組術(shù)后6 h的IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組，IL-10高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.22組患者的心功能相關(guān)指標(biāo)情況比較 2組患者術(shù)前的LVESD、LVEDD、LVEF 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后5 d的LVESD、LVEDD均小于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者的炎癥因子水平比較

表2 2組患者的心功能相關(guān)指標(biāo)情況比較

2.32組患者的療效比較 觀察組術(shù)后5 d的心功能恢復(fù)情況好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.536，P<0.05)。見表3。

2.42組患者的肺功能相關(guān)指標(biāo)情況比較 2組患者術(shù)前的PASP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后OI大于對(duì)照組，RI小于對(duì)照組，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間短于對(duì)照組，PASP小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者的療效比較[n(%)]

表4 2組患者的肺功能相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

心臟瓣膜疾病手術(shù)患者術(shù)前多合并有慢性充血性心力衰竭、肺血管阻力增高、肺淤血等并發(fā)癥，術(shù)后患者的心輸出量嚴(yán)重降低，心臟灌注也隨之降低。其中肺動(dòng)脈高壓是心臟瓣膜置換術(shù)后右心室衰竭的重要危險(xiǎn)因素。盡管心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)采用心臟不停跳心肺轉(zhuǎn)流技術(shù)能夠提供接近生理的心肌保護(hù)，但術(shù)中CPB仍不能避免地會(huì)造成患者的心肌缺血/再灌注損傷，引起以細(xì)胞和體液級(jí)聯(lián)激活為特征的急性組織炎性反應(yīng)綜合征[3]。有研究報(bào)道，CPB手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)、心肺轉(zhuǎn)流人工管道、心肌冷停跳液的灌注對(duì)患者炎癥因子的影響，可引發(fā)機(jī)體對(duì)β 腎上腺素能受體-環(huán)磷酸腺苷(cAMP)系統(tǒng)嚴(yán)重失敏，極有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后低心排綜合征[4]。如何減輕心臟瓣膜手術(shù)患者的急性組織炎性反應(yīng)，改善患者的術(shù)后心功能，減少低新排綜合征的出現(xiàn)是臨床醫(yī)師面對(duì)的重要挑戰(zhàn)。

近年來有研究指出，米力農(nóng)不僅能夠促進(jìn)心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)，提高患者心排血量，還具有明顯擴(kuò)張肺血管平滑肌的作用，可降低肺循環(huán)的阻力[5-7]。本研究結(jié)果顯示，米力農(nóng)明顯降低了心臟瓣膜術(shù)后的炎性反應(yīng)，這種效果優(yōu)于多巴胺。IL-6、TNF-α、IL-10是比較常見的炎癥因子，其大量釋放進(jìn)入循環(huán)能夠直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，升高血管的通透性，促進(jìn)血栓形成。米力農(nóng)能明顯抑制炎癥因子的釋放，且對(duì)抗炎性反應(yīng)因子水平的提高有促進(jìn)作用。這主要與其抑制中性粒細(xì)胞的激活和聚集，減少了中性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)有關(guān)，這可能會(huì)減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)和減少器官功能障礙的發(fā)生率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，米力農(nóng)能夠抑制炎癥因子TNF-α和IL-6的生成和表達(dá)[8]。本研究結(jié)果還顯示，米力農(nóng)能夠改善患者的心功能指標(biāo)LVESD、LVEDD、LVEF，且效果優(yōu)于多巴胺。米力農(nóng)可選擇性抑制磷酸二酯酶，其能激活鈣離子通道，抑制心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP的降解，升高cAMP 水平，促進(jìn)鈣離子的內(nèi)流速度，恢復(fù)心臟細(xì)胞的興奮性，還可直接作用于小動(dòng)脈，降低心臟前、后負(fù)荷，改善左心室功能，增加心輸出量。蘇衡等[9]和許中超等[10]的研究均證實(shí)，米力農(nóng)在改善心力衰竭患者的心功能中療效顯著，其可較快地緩解患者的臨床癥狀，而且應(yīng)用安全。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，米力農(nóng)發(fā)揮正性肌力作用，能夠擴(kuò)張血管作用[11]。

本研究結(jié)果還顯示，米力農(nóng)能夠明顯改善心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后的肺功能，這在一定程度上減輕了肺損傷的發(fā)生，與既往研究報(bào)道一致[12]，考慮可能與該藥改善了患者術(shù)后的炎性反應(yīng)有關(guān)。綜上所述，米力農(nóng)注射液能夠減輕瓣膜置換手術(shù)患者急性組織炎性反應(yīng)，改善患者術(shù)后的心功能，具有心肺保護(hù)作用，值得推廣。