劉江鋒,馮 金,張占修

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北邢臺 054000)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)目前已經(jīng)成為治療終末期骨關(guān)節(jié)炎的最可靠方法，然而這種手術(shù)會伴有大量的失血，總失血量為500～1 500 mL[1]。大量的失血必然導(dǎo)致高輸血率，文獻[2]報道膝關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血率高達17.9%～57.9%，輸血會引起溶血、疾病傳播及住院費用增加?？刂瞥鲅允悄壳靶枰攸c關(guān)注的課題，使用止血帶是目前廣泛應(yīng)用的止血方法，然而放松止血帶后會激活機體纖溶系統(tǒng)，進一步增加術(shù)后出血，其總出血量并不會減少。目前氨甲環(huán)酸已被公認為在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中能有效減少出血，然而其最優(yōu)的使用方法仍在爭論中，本研究觀察了一種新的方法——氨甲環(huán)酸紗布在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的止血作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2016年5月至2017年5月收治的60例重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，其中男25例，女35例；年齡41～82歲，平均(64.5±8.2)歲；其中左膝22例，右膝38例。納入標準：(1)重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，擬行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)心、肺、腦等重要臟器功能良好；(3)均無血栓栓塞性疾病病史；(4)具有正常的凝血功能；(5)術(shù)前未服用影響凝血的藥物；(6)術(shù)前通過詢問無氨甲環(huán)酸過敏史。術(shù)前將60例患者按隨機數(shù)字表法分成普通紗布組和氨甲環(huán)酸紗布組，每組各30例，2組患者均不使用止血帶進行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，普通紗布組術(shù)中使用普通紗布進行壓迫止血，氨甲環(huán)酸紗布組使用氨甲環(huán)酸紗布進行壓迫止血。所有研究對象均自愿參與本研究，且簽署知情同意書，本研究經(jīng)過本院倫理委員會討論通過后進行。所有手術(shù)均由同一個麻醉醫(yī)師對患者進行麻醉，由同一名高年資醫(yī)師進行手術(shù)，由3名研究者組成的研究小組按照隨機對照的原則進行前瞻性臨床試驗。2組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及術(shù)前血紅蛋白(Hb)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法 鑒于目前膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部使用氨甲環(huán)酸的劑量尚不統(tǒng)一，常用劑量為1～3 g[3]，如果術(shù)中使用氨甲環(huán)酸紗布，會有一部分藥物留在紗布上，所以在制作氨甲環(huán)酸紗布時，將5 g氨甲環(huán)酸和250 mL生理鹽水混合，配制成20%濃度的氨甲環(huán)酸溶液，將8塊30 cm×40 cm大小干凈無菌紗布浸入致完全潮濕，留作術(shù)中使用。

手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進行，均不使用止血帶，手術(shù)采用膝前方正中縱切口，髕旁入路，外翻髕骨，完全暴露膝關(guān)節(jié)，切除前、后交叉韌帶及半月板，常規(guī)行滑膜切除，股骨髓內(nèi)定位，依次行股骨遠端截骨，測量股骨髁大小，前后髁截骨，脛骨髓外定位，脛骨平臺截骨，對于活動性出血使用結(jié)扎或電凝止血，對于創(chuàng)面廣泛滲血及截骨面使用紗布填塞壓迫止血，直至術(shù)中滲血得到控制，常規(guī)在髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、外側(cè)溝、髕下脂肪墊及內(nèi)側(cè)、后關(guān)節(jié)囊各填塞一塊氨甲環(huán)酸紗布，脛骨及股骨截骨面各使用1塊紗布止血，軟組織松解平衡，安裝施樂輝(GⅡ)膝關(guān)節(jié)假體，不置換髕骨，常規(guī)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管1根，關(guān)閉切口，術(shù)后24 h后拔除引流管，傷口加壓包扎，術(shù)畢即拔除硬膜外麻醉置管。普通紗布組術(shù)中使用普通紗布壓迫止血，氨甲環(huán)酸紗布組術(shù)中使用氨甲環(huán)酸紗布止血。

術(shù)后常規(guī)傷口彈力繃帶加壓包扎，患肢抬高，局部冰敷，麻醉恢復(fù)后即早期行股四頭肌收縮鍛煉和踝泵練習(xí)，術(shù)后12 h開始使用低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射，每日1次，至術(shù)后10 d，然后口服利伐沙班10 mg，每日1次，至術(shù)后35 d，術(shù)后24 h拔除引流管，開始關(guān)節(jié)活動度練習(xí)及直腿抬高練習(xí)，術(shù)后第3天輔助下地活動。當Hb低于80 g/L 時，或者患者Hb為80～100 g/L，存在頭暈、氣喘等明顯失血癥狀時輸血。

1.3觀察指標 觀察患肢腫脹程度、傷口愈合情況，記錄術(shù)中失血量、引流管引流量，檢測術(shù)后每日Hb、紅細胞比容(Hct)及術(shù)后輸血量，根據(jù)Gross方程得出預(yù)計總失血總量，隱性失血量=理論總失血量+輸血量-顯性失血量。術(shù)后1周、1個月、3個月復(fù)查患肢血管彩色多普勒超聲，觀察有無深靜脈血栓形成，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

氨甲環(huán)酸紗布組的術(shù)中失血量、總失血量、隱性失血量、Hb下降水平均明顯少于普通紗布組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而普通紗布組的術(shù)后引流量與氨甲環(huán)酸紗布組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2組患者術(shù)后未見頭暈、惡心等氨甲環(huán)酸不良反應(yīng)表現(xiàn)，氨甲環(huán)酸紗布組在術(shù)后輸血人數(shù)明顯少于普通紗布組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后行下肢靜脈B超檢查， 普通紗布組有2例出現(xiàn)血栓，氨甲環(huán)酸紗布組有1例出現(xiàn)血栓，均為肌間靜脈血栓，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者出血量、輸血人數(shù)及靜脈血栓情況比較

3 討 論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被廣泛用于治療重度骨性關(guān)節(jié)炎，已經(jīng)取得舉世矚目的成功，然而手術(shù)出血仍是需要重點關(guān)注的問題。眾所周知，膝關(guān)節(jié)周圍有豐富的血管網(wǎng)，有膝上內(nèi)、外側(cè)動脈，膝下內(nèi)、外側(cè)動脈，膝降動脈等主干動脈，以及脛前返動脈等交通支，這種豐富的血供成為術(shù)中出血的解剖基礎(chǔ)[4]。其次，手術(shù)創(chuàng)傷及止血帶的使用改變了內(nèi)環(huán)境，激活了內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)，加重了出血及紅細胞破壞。全膝關(guān)節(jié)置換的出血除了術(shù)中可見的明顯的損傷血管出血外，還存在隱性失血，隱性失血量占到人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總失血量的50%以上。隱性出血包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍軟組織的血液外滲，以及溶血引起的Hb下降，隱性出血主要是手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中應(yīng)用止血帶引起的缺血再灌注損傷，引發(fā)纖溶亢進[5]。

結(jié)扎、電凝及紗布壓迫止血是手術(shù)中常用的止血措施，由于膝關(guān)節(jié)豐富的血供，以及術(shù)中滑膜切除、廣泛的軟組織剝離、截骨等，造成術(shù)中廣泛出血，對于軟組織出血，術(shù)中常用普通紗布或可吸收止血材料等壓迫止血。本研究使用黏附有氨甲環(huán)酸的紗布用于術(shù)中壓迫止血，目前臨床上鮮有報道，術(shù)中可以觀察到創(chuàng)面出血明顯減少，壓迫10 min后，創(chuàng)面幾乎無出血，將其壓迫于截骨面5 min后，可以確切制止截骨面的活動性出血及滲血，達到水泥及假體的安放條件。在具體操作上，手術(shù)者通過自己多年的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)髁間窩、髕上囊、外側(cè)間溝等部位為術(shù)中出血較多的部位，應(yīng)重點給予止血，止血需仔細、徹底，同時也是氨甲環(huán)酸紗布重點壓迫的部位。此外，微創(chuàng)操作和更嫻熟的手術(shù)技術(shù)也是減少術(shù)中出血的重要方面。

氨甲環(huán)酸紗布止血除了紗布的壓迫止血作用外，氨甲環(huán)酸在局部起到了明顯的止血作用，由于氨甲環(huán)酸的抗纖溶作用，以及術(shù)中出血后即刻使用，還有該藥物與創(chuàng)面的完全、均勻的接觸，使其止血作用更明顯。從研究結(jié)果看，氨甲環(huán)酸紗布組的術(shù)中出血量明顯少于普通紗布組，說明術(shù)中及早使用氨甲環(huán)酸起到了止血作用。然而使用這種方法并不會減少術(shù)后引流量。此外由于沒有使用止血帶，減輕了術(shù)者的心理壓力。

控制出血的措施包括使用止血帶、微創(chuàng)入路、輸自體或異體血、術(shù)后加壓包扎、夾閉引流管、用氨甲環(huán)酸等。止血帶作為術(shù)中最有效的止血措施被矯形醫(yī)生廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換，然而止血帶的效果目前仍存在爭議。雖然止血帶可以減少術(shù)中出血，但是放松止血帶后會明顯增加隱性出血量，結(jié)果總出血量與無止血帶情況下比較并未減少，也不能有效減少輸血率[6-7]。那么，在無止血帶的手術(shù)操作下，術(shù)中出血會大量增加，如何控制術(shù)中出血變得非常重要，局部使用氨甲環(huán)酸紗布無疑為臨床提供了新的術(shù)中控制出血的手段。

氨甲環(huán)酸會減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血，已經(jīng)成為國內(nèi)外同行的共識。國內(nèi)外有大量關(guān)于使用氨甲環(huán)酸有效性和安全性方面的研究報道，使用較多的方式是靜脈輸注及關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部使用，或者兩者合并使用，均有明顯的止血作用[8-9]。但是術(shù)中使用氨甲環(huán)酸紗布這種方法目前鮮有報道。本研究觀察到氨甲環(huán)酸紗布組患者手術(shù)的總失血量、隱性失血量及Hb下降水平明顯減少，也再次佐證了氨甲環(huán)酸的止血作用。術(shù)中使用氨甲環(huán)酸紗布可以減少術(shù)后輸血率，表明氨甲環(huán)酸紗布有利于減少隱性出血及滲出，同時減少了輸血相關(guān)并發(fā)癥及費用，2組患者均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，氨甲環(huán)酸紗布組也沒有增加靜脈血栓的發(fā)生率，證明這種方法安全、有效。

綜上所述，術(shù)中使用氨甲環(huán)酸紗布止血能明顯降低手術(shù)出血，安全有效。在無止血帶情況下使用氨甲環(huán)酸紗布的止血膝關(guān)節(jié)置換方法，對于具有肢體血管血栓或者具有血栓高危因素的患者，不失為一種可選的方法。然而，對于此次報道尚需更大樣本的研究來支持其有效性，另外對于配制不同濃度的氨甲環(huán)酸，其氨甲環(huán)酸紗布止血作用是否不同，可以進一步進行臨床實驗證明。