桑明敏，朱芳一，馬生龍，徐珊珊，霍建霞

(青海省心腦血管病專(zhuān)科醫(yī)院心律失常科，西寧 810000)

心力衰竭是由于心臟的收縮功能和舒張功能發(fā)生障礙[1]，導(dǎo)致靜脈回血到心臟以后，不能夠及時(shí)排出，從而引起人體靜脈內(nèi)的血液淤積，此時(shí)動(dòng)脈的灌注達(dá)不到人體的生理要求進(jìn)而導(dǎo)致一系列的心臟循環(huán)癥候群。慢性心力衰竭患者的發(fā)病率近年來(lái)呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，發(fā)病率目前已達(dá)到6‰，可以導(dǎo)致患者的多臟器衰竭，甚至死亡[2]?；趯?duì)慢性心力衰竭患者的生理機(jī)制研究，血清生長(zhǎng)分化因子15(GDF-15)及人親環(huán)蛋白(CypA)水平可以作為患者的疾病診斷、危險(xiǎn)性評(píng)估及預(yù)后判斷的重要生物指標(biāo)。琥珀酸美托洛爾為常見(jiàn)的非甾體類(lèi)降壓藥物，可阻斷交感神經(jīng)活性增加，使心率減慢，纈沙坦作為血管緊張素Ⅱ拮抗劑，可抑制血管收縮和醛固酮的釋放，對(duì)于慢性心力衰竭患者的心臟功能具有積極的保護(hù)作用[3]。本研究將通過(guò)分析琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合纈沙坦治療老年慢性心力衰竭的療效，以及2種藥物聯(lián)合使用對(duì)患者血清GDF-15及CypA水平的影響，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年2月至2017年4月本院收治的慢性心力衰竭老年患者80例，其中男41例，女39例，年齡65～82歲，平均(76.72±2.37)歲，患病病程在5～10年，平均為(6.24±2.11)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者符合心力衰竭的臨床癥狀[4]；(2)符合左室收縮功能正常的心力衰竭(HFNEF)相關(guān)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常(≥40%)；(4)左心室舒張功能異常，左心室舒張末期容積(LVEDV)<97 mL/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)瓣膜及心包疾??；(2)肥厚型心肌??；(3)浸潤(rùn)型心肌?。?4)舒張末期左室內(nèi)徑超過(guò)55 mm；(5)對(duì)本研究藥物過(guò)敏。按照隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為對(duì)照組和研究組，每組40例，對(duì)照組中男21例，女19例，年齡65～80歲，平均(74.22±2.65)歲，病程5～8年，平均(5.24±2.34)年；研究組患者男20例，女20例，年齡66～82歲，平均(77.20±2.14)歲，病程6～10年，平均(7.04±2.03)年。2組患者的性別、年齡、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)論證通過(guò)后進(jìn)行。

1.2方法 對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行琥珀酸美托洛爾緩釋片治療，研究組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合纈沙坦治療。常規(guī)治療：給予患者利尿劑呋塞米、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑貝那普利、地高辛等對(duì)癥治療，緩解患者臨床癥狀。同時(shí)對(duì)患者采取常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，以及清醒或者昏迷狀態(tài)，做好護(hù)理記錄[4]。琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20100098)最初用量為23.75 mg，1日1次。2周后，劑量增加至47.50 mg，1日1次。每2周劑量可加倍，最大劑量不超過(guò)190.00 mg，1日1次。纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217)每次80 mg，每日1次。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1患者療效 治療3個(gè)月后，觀察2組患者療效之間的差異。按照紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，患者NYHA分級(jí)提高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)及以上，同時(shí)心力衰竭等臨床癥狀消失為顯效；患者NYHA分級(jí)提高1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)心力衰竭等臨床癥狀有所緩解，但未消失為有效；患者NYHA分級(jí)無(wú)提高，同時(shí)心力衰竭等臨床癥狀無(wú)變化患者為無(wú)效[5]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/每組總例數(shù)。2002年NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：患者為心力衰竭高危人群，但是并未發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)的改變，同時(shí)臨床上無(wú)癥狀為A級(jí)；A級(jí)患者進(jìn)一步發(fā)展，心臟結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生改變，但是還未引起相關(guān)臨床癥狀為B級(jí)；當(dāng)患者既往或者目前正處于心力衰竭疾病之中，同時(shí)伴有心臟結(jié)構(gòu)的改變則為C級(jí)；當(dāng)患者處于終末期心力衰竭，需要特殊的治療才可以維持生命則為D級(jí)。

1.3.2患者心臟功能的評(píng)定 主要觀察2組患者LVEF、左心室收縮末期的內(nèi)徑大小(LVESD)、左心室舒張末期的內(nèi)徑大小(LVEDD)和6 min內(nèi)患者步行距離之間的差異。

1.3.3血清GDF-15及CypA表達(dá)水平檢測(cè) 抽取2組患者治療前后空腹靜脈血4 mL，500 r/min速度離心20 min后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法)檢測(cè)血清中GDF-15及CypA水平。

1.3.4藥物不良反應(yīng) 藥物不良反應(yīng)主要包括患者用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的竇性心動(dòng)過(guò)緩、頭暈、乏力、血壓偏低、心力衰竭加重等。

2 結(jié) 果

2.12組患者療效比較 經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療，對(duì)照組患者的總有效率為80.00%，研究組患者的總有效率為97.50%，2組患者療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組患者心功能比較 治療前2組患者的LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療，2組患者的心功能指標(biāo)均有明顯改善(P<0.05)，但研究組患者的LVEF、LVESD、LVEDD較對(duì)照組改善更明顯，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組患者血清GDF-15及CypA水平比較 治療前，2組患者血清GDF-15及CypA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療，所有患者的血清GDF-15及CypA水平均有所下降(P<0.05)，但研究組患者的CypA、GDF-15水平較對(duì)照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組患者療效比較[n(%)]

表2 2組患者心功能比較

表3 2組患者血清GDF-15及CypA表達(dá)水平比較

2.42組患者不良反應(yīng)比較 通過(guò)3個(gè)月治療，2組患者發(fā)生的不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡社會(huì)的不斷發(fā)展，老年人的健康問(wèn)題已經(jīng)逐步成為最為關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題[6]，慢性心力衰竭是由于多種病因造成的心肌收縮能力下降，心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生重建及血流動(dòng)力學(xué)異常的臨床疾病[7]。目前，慢性心力衰竭主要采用β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類(lèi)藥物及醛固酮類(lèi)受體藥物治療。本研究中采用的琥珀酸美托洛爾緩釋片屬于β受體阻斷劑，對(duì)于患者心肌收縮能力的恢復(fù)，心率的減慢，交感神經(jīng)興奮的降低，心肌耗氧量的下降均具有積極的作用[8]，而纈沙坦作為ACEI類(lèi)藥物，對(duì)于患者的心臟和腎臟的保護(hù)也具有積極的作用[9]。慢性心力衰竭患者，尤其是老年患者心臟的供血能力嚴(yán)重缺失，心肌缺血嚴(yán)重，造成心肌細(xì)胞的大量炎性反應(yīng)，由于心肌無(wú)法及時(shí)得到養(yǎng)分供給[10]，心臟的收縮功能也會(huì)受到抑制，造成患者全身血液循環(huán)補(bǔ)償，機(jī)體受到的壓力負(fù)荷過(guò)大，心肌細(xì)胞的GDF-15就會(huì)大量表達(dá)，機(jī)體大量表達(dá)GDF-15是機(jī)體自我保護(hù)程序的啟動(dòng)[11]，它可以對(duì)心肌細(xì)胞的重塑及凋亡產(chǎn)生抑制作用，所以在人體血液中GDF-15大量表達(dá)是反映心力衰竭患者幾種病情的重要指標(biāo)。此時(shí)，由于心肌細(xì)胞的養(yǎng)分供給異常，心肌細(xì)胞的生長(zhǎng)受到抑制，人體為調(diào)節(jié)心肌平滑肌的生長(zhǎng)，防止細(xì)胞凋亡，還會(huì)產(chǎn)生CypA與相應(yīng)的抗氧化蛋白結(jié)合[12]，激活人體心肌細(xì)胞的抗氧化能力，防止心肌細(xì)胞的過(guò)勞凋亡[13]，所以此時(shí)血液中還會(huì)有大量CypA表達(dá)，其表達(dá)水平升高后，刺激機(jī)體的平滑肌增生，激活單核吞噬系統(tǒng)[14]，刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的炎癥因子，進(jìn)而加重患者病情。

本研究中，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用琥珀酸美托洛爾，觀察組聯(lián)合使用琥珀酸美托洛爾與纈沙坦，觀察組患者的療效及心臟功能的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組血清GDF-15及CypA水平較對(duì)照組下降更為明顯，提示患者在聯(lián)合用藥后，其心肌細(xì)胞的供血能力明顯恢復(fù)，患者的機(jī)體保護(hù)性因子分泌減少，對(duì)于患者的預(yù)后具有積極的意義[15]。2組患者用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示琥珀酸美托洛爾緩釋片的影響不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合纈沙坦可有效治療老年慢性心力衰竭，降低血清GDF-15及CypA水平，具有較高的安全性，值得在臨床進(jìn)行推廣。