姜治國，孫靜璐

(上海市長寧區(qū)婦幼保健院麻醉科，上海 200051)

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年來婦科疾病發(fā)病率越來越高，嚴(yán)重影響了女性患者的生活質(zhì)量，甚至危及其生命安全[1]。但隨著微創(chuàng)技術(shù)和腔鏡科技的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因臨床療效顯著，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，在臨床婦科疾病的治療中應(yīng)用廣泛。臨床實(shí)踐表明，腹腔鏡手術(shù)會(huì)使機(jī)體因CO2氣腹產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)，引起血流動(dòng)力學(xué)變化，造成應(yīng)激反應(yīng)[2-3]。另一方面，血液中CO2水平的升高，會(huì)對(duì)人體形成刺激，加快炎癥因子的釋放，上述變化均不利于患者預(yù)后。同時(shí)，術(shù)后疼痛給患者造成身體不適的同時(shí)，會(huì)影響術(shù)后康復(fù)。本研究選擇本院接診的婦科腹腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，分析了舒芬太尼對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激反應(yīng)和炎癥因子的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年11月至2017年8月本院收治的128例婦科腹腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：免疫功能監(jiān)測指標(biāo)正常；無阿片類藥物過敏史；美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；體質(zhì)量指數(shù)≤30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能障礙；有精神疾病家族史；認(rèn)知功能異常；有腹腔鏡手術(shù)禁忌證；存在凝血功能障礙。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的不同分為右美托咪定組(D組)和右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼組(DS組)。2組研究對(duì)象的性別比例、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有一定可比性。見表1。所有研究對(duì)象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書，本研究獲得本院倫理委員會(huì)審批后實(shí)施。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法 術(shù)前患者禁食、禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血氧飽和度、心電圖、脈搏等生命體征，并建立靜脈通路。2組患者均給予常規(guī)靜脈注射麻醉， 2 mg/kg丙泊酚注射液(規(guī)格：10 mL∶0.1 g，生產(chǎn)批號(hào)：201709283，生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司)+0.2 mg/kg順苯磺阿曲庫銨(規(guī)格：10 mg，生產(chǎn)批號(hào)：170116AK，生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞制藥股份有限公司)+0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖(規(guī)格：1 mL∶5 mg，生產(chǎn)批號(hào)：20160301，生產(chǎn)廠家：江蘇恩華制藥股份有限公司)+0.4 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(規(guī)格：1.0 mL∶50 μg，生產(chǎn)批號(hào)：11709718，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)。D組患者術(shù)后給予靜脈注射1.0 μg·kg-1·d-1鹽酸右美托咪定注射液(規(guī)格：2 mL∶200 μg，生產(chǎn)批號(hào)：20170102，生產(chǎn)廠家：江蘇恩華醫(yī)藥股份有限公司)鎮(zhèn)痛，DS組在D組患者麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合注射1.5 μg·kg-1·d-1枸櫞酸舒芬太尼注射液鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo) (1)拉姆齊鎮(zhèn)靜規(guī)模(RSS)評(píng)分[4]：總分值6分，不安靜、煩躁為1分；平靜為2分；配合治療為3分；嗜睡、可應(yīng)對(duì)強(qiáng)刺激為4分；嗜睡、不能靈活應(yīng)對(duì)強(qiáng)刺激為5分；深睡、無反應(yīng)為6分。分值越高表明鎮(zhèn)靜效果越差。(2)數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)評(píng)分[5]：采用NRS評(píng)估2組患者術(shù)畢(T1)、術(shù)后6 h(T2)和術(shù)后24 h(T3)的疼痛程度，總分值10分，無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分；重度疼痛為7～10分。分值越高表明越疼痛。(3)炎癥因子水平[6]：于患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、T1、T2和T3 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別抽取靜脈血5 mL，經(jīng)離心機(jī)分離后，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法)測定血清中白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平。(4)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[7]：于T0和氣腹建立30 min后(T)2個(gè)時(shí)間點(diǎn)，抽取靜脈血3 mL，經(jīng)離心機(jī)分離后，取上層血清，采用ELISA法測定血清中皮質(zhì)醇(Cor)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平，采用過氧化物酶-葡萄糖氧化酶法測定血糖(Glu)水平。(5)不良反應(yīng)：呼吸抑制、嗜睡、惡心嘔吐和頭暈等。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析 2組患者T1、T2和T3時(shí)的RSS和NRS評(píng)分逐漸下降。DS組T1時(shí)的RSS和NRS評(píng)分，以及T2時(shí)的NRS評(píng)分明顯低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.22組患者不同時(shí)間點(diǎn)的炎癥因子水平比較 2組患者T1、T2和T3時(shí)的IL-6、IL-10和TNF-α水平均高于T0時(shí)，且DS組患者T1、T2和T3時(shí)的IL-6和TNF-α水平低于D組，IL-10水平高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.32組患者應(yīng)激反應(yīng)情況分析 與T0時(shí)相比，2組患者T時(shí)的Cor、AngⅡ和Glu水平均升高，且T時(shí)D組明顯高于DS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析分)

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的炎癥因子水平比較

注：與T0時(shí)比較，*P<0.05

表4 2組患者應(yīng)激反應(yīng)情況分析

注：與T0時(shí)比較，*P<0.05

2.42組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況分析 D組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.51%，明顯高于DS組的3.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.905，P=0.048)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況分析[n(%)]

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)是目前臨床應(yīng)用比較廣泛的婦科疾病治療手段。雖然腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)傷小，但術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是廣大臨床專家關(guān)注的重點(diǎn)[8-9]。鎮(zhèn)痛效果良好的藥物，不僅能緩解患者術(shù)后疼痛，而且能降低應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)的發(fā)生，有助于改善患者預(yù)后[10-11]。舒芬太尼是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥物，是芬太尼的一種衍生物，脂溶性強(qiáng)，較其他阿片類藥物藥效發(fā)揮迅速，且舒芬太尼對(duì)μ受體具有相對(duì)較高選擇性，鎮(zhèn)痛效果顯著，安全性高，藥效作用時(shí)間長[12]。本文選擇本院收治的婦科腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，分析了舒芬太尼對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激反應(yīng)和炎癥因子的影響。

采用RSS和NRS對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，給予不同鎮(zhèn)痛方式的患者T1、T2和T3時(shí)的RSS和NRS評(píng)分均逐漸下降，且采用舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛的患者T1時(shí)的RSS和NRS評(píng)分，以及T2時(shí)的NRS評(píng)分明顯低于單獨(dú)給予右美托咪定鎮(zhèn)痛的患者。說明舒芬太尼對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果更明顯。

IL-6和IL-10是手術(shù)創(chuàng)傷后血漿中一對(duì)重要的炎性及抗炎性細(xì)胞因子，可在一定程度上反映疾病嚴(yán)重程度[13-14]。IL-6作為機(jī)體炎性反應(yīng)重要指標(biāo)，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)。IL-10作為重要的抗炎性細(xì)胞因子，可抑制機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)，抑制免疫應(yīng)答。TNF-α是創(chuàng)傷后出現(xiàn)最早的細(xì)胞因子，引發(fā)細(xì)胞因子產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，激發(fā)IL-6的釋放，造成炎癥連鎖反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛的患者T1、T2和T3時(shí)的IL-6、IL-10和TNF-α水平均高于T0時(shí)，且IL-6和TNF-α水平低于右美托咪定鎮(zhèn)痛患者，IL-10水平高于右美托咪定鎮(zhèn)痛患者。表明舒芬太尼可調(diào)節(jié)婦科腹腔鏡手術(shù)患者的炎癥因子水平，降低炎性反應(yīng)，具有抗炎作用。

機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)被激活后，常表現(xiàn)出下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)，血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能亢進(jìn)，主要變化的應(yīng)激激素有生長激素、Cor、胰島素等，且變化幅度與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)[15]。研究顯示，Cro在內(nèi)分泌激素中與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)關(guān)系密切，在各種刺激下，Cro分泌量增加。本研究選擇Cor、AngⅡ和Glu作為應(yīng)激反應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示，給予不同鎮(zhèn)痛方式的患者的Cor、AngⅡ和Glu水平均升高，且右美托咪定鎮(zhèn)痛患者上述指標(biāo)水平高于舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛患者。分析原因?yàn)槭娣姨崮芨靡种剖中g(shù)刺激引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，可能機(jī)制為舒芬太尼高親脂性，與阿片受體具有更強(qiáng)親和力。

有報(bào)道稱，舒芬太尼作為阿片類藥物會(huì)引起患者產(chǎn)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)，但同其他藥物聯(lián)合使用，不僅鎮(zhèn)痛效果顯著，且能降低不良反應(yīng)的發(fā)生[16]。本研究結(jié)果顯示，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.12%，明顯低于單獨(dú)給予右美托咪定鎮(zhèn)痛的患者總發(fā)生率(12.51%)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致。

綜上所述，舒芬太尼可明顯提高婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，抑制應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，減少不良反應(yīng)發(fā)生，臨床應(yīng)用價(jià)值高。