張 敏，陳淼航，劉 萍，唐玲玲，劉 云

(云南省第三人民醫(yī)院麻醉科，昆明 650011)

術后短期認知功能障礙不同于特定含義的術后認知功能障礙，通常發(fā)生于術后數(shù)天[1]。研究表明，術前輕度抑郁患者術后短期認知功能障礙的發(fā)生率明顯高于普通患者[2]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，作用于大腦藍斑核，產(chǎn)生近似睡眠的中樞性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，以及抗交感作用[3]，常用于區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜。研究表明，右美托咪定可以改善老年患者術后短期認知功能[4]，但其是否能改善輕度抑郁老年患者術后的短期認知功能目前報道較少。本研究擬評價右美托咪定鎮(zhèn)靜對接受區(qū)域麻醉的輕度抑郁老年患者術后認知功能的影響，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年2月至2017年9月?lián)衿谛袉蝹润y關節(jié)置換術的輕度抑郁老年患者70例，年齡65～80歲，其中男40例，女30例，體質量45～90 kg。納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；術前抑郁自評量表(SDS)評分53～62分；術前簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分≥23分；受教育年限6～9年。排除標準：有濫用精神藥物史和酗酒史；存在言語障礙；有嚴重腦瘤或腦科手術史；合并嚴重心、肺、腦、肝、腎疾病史；存在心動過緩、房室傳導阻滯者。采用隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組和常規(guī)組，每組35例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準后進行，所有研究對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法 入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、呼吸(HR )、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)，開通靜脈通路?；颊呷扰P位，于L2～3或L3～4間隙行腰硬聯(lián)合阻滯，0.4%布比卡因1.5～2.5 mL(6～10 mg)控制平面于T10以下，根據(jù)麻醉平面考慮是否追加硬膜外腔局部麻醉藥。右美托咪定組靜脈輸注右美托咪定(批號：170130BC，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5 μg/kg，輸注時間10 min后以0.5 μg·kg-1·h-1的速率持續(xù)輸注，直至術畢。常規(guī)組靜脈注射咪達唑侖(批號：20150302，徐州恩華藥業(yè)集團有限責任公司)0.02～0.04 mg/kg，術中間斷靜脈注射，每次1 mg，維持Ramsay評分2～4分。術中如果視覺模擬(VAS)評分>4分時靜脈注射芬太尼 0.05 mg，HR每分鐘小于50次時靜脈注射阿托品0.05 mg。

1.3觀察指標 于術前30 min(T0)、術畢即刻(T1)、術后6 h(T2)、術后24 h(T3)時分別取外周靜脈血標本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA法)測定血清中S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平。并于術前1 d、術后1 d、術后3 d由一名不知道試驗分組的麻醉醫(yī)師采用MMSE測定患者認知功能。

2 結 果

2.12組患者一般情況比較 常規(guī)組、右美托咪定組分別有3、1例患者因硬膜外穿刺置管失敗而退出本研究，最終常規(guī)組和右美托咪定組分別納入32、34例患者。2組患者年齡、體質量、受教育程度、ASA分級、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.22組患者不同時點S100β蛋白和NSE水平的比較 與常規(guī)組比較，右美托咪定組血清S100β蛋白和NSE水平在T1、T2、T3降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與T0比較，2組患者血清S100β蛋白和NSE水平在T1、T2、T3升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者一般情況比較

表2 2組患者不同時點S100β蛋白和NSE水平的比較

注：與T0時比較，*P<0.05；與常規(guī)組比較，#P<0.05

2.32組患者不同時點MMSE評分的比較 與常規(guī)組比較，右美托咪定組MMSE評分在術后1、3 d明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與術前1 d比較，2組患者MMSE評分在術后1、3 d明顯降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組患者不同時點MMSE評分的比較分)

注：與術前1 d比較，*P<0.05；與常規(guī)組比較，#P<0.05

3 討 論

術后患者MMSE評分與患者術后認知功能障礙程度密切相關[5]。且相關研究顯示，與年輕患者比較，老年患者術后短期認知功能障礙程度與MMSE評分聯(lián)系更為密切[6]，認知功能評價指標MMSE準確程度與患者受教育程度密切相關[7]，因此本研究全部納入65～80歲的老年患者，且患者的受教育程度均為6～9年。早期研究顯示，咪達唑侖對患者術后認知功能無影響[8]。本研究結果顯示，與術前1 d比較，常規(guī)組患者術后MMSE評分降低，提示咪達唑侖影響老年患者術后認知，與文獻[7]結果相反，可能與本研究納入的研究對象均為輕度抑郁老年患者有關；與常規(guī)組比較，右美托咪定組患者術后1、3 d MMSE評分升高，提示右美托咪定可以改善術前輕度抑郁老年患者術后短期認知功能。

S100β蛋白主要存在于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質細胞，S100β蛋白和NSE是反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷特異性的生化指標，與老年患者術后認知功能的損傷密切相關[9-10]。本研究結果表明，與T0比較，2組患者T1、T2、T3血清S100β蛋白和NSE水平升高，提示輕度抑郁老年患者術后存在認知功能損傷；與常規(guī)組比較，右美托咪定組血清S100β蛋白和NSE水平在T1、T2、T3降低，提示右美托咪定在一定程度上可以改善輕度抑郁老年患者術后認知功能。

右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及穩(wěn)定患者圍術期血液循環(huán)等作用，且能減少麻醉藥的用量。研究表明，對胸椎手術老年患者誘導期和維持期分別輸注1 μg/kg和1 μg·kg-1·h-1的右美托咪定,可以減輕患者免疫抑制，改善患者免疫功能，從而改善患者術后認知功能障礙的發(fā)生[11]。右美托咪定改善患者術后免疫狀態(tài)及認知功能的機制可能與降低患者圍術期血清中核轉錄因子(NF)-κB和細胞間黏附分子-1(ICAM-1)的水平有關[12]。本研究結果與上述兩篇研究的結果類似，提示右美托咪定可改善輕度抑郁老年患者髖關節(jié)置換術早期認知功能。

本研究局限性在于最終納入研究對象只有66例，樣本量較少；本研究為臨床試驗，存在臨床試驗普遍的弊端——干擾因素較多；本研究只是單純的單中心臨床研究，缺乏多中心研究的證據(jù)。此外，本研究只是研究了右美托咪定對輕度抑郁老年患者術后認知功能的影響，尚未對其具體機制進行探討。