楊雅琪，楊永仕，汪 茵，祝戎飛

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院過敏反應(yīng)科，武漢 430030)

特異性免疫治療(SIT)俗稱脫敏治療，是目前唯一一個針對過敏性疾病病因，能改變過敏反應(yīng)自然進程，預(yù)防新變應(yīng)原產(chǎn)生的治療方法[1]。其中，皮下特異性免疫治療(SCIT)采用標準化的變應(yīng)原疫苗局部皮下注射方式，逐步增加劑量，誘導(dǎo)機體免疫耐受形成，最終達到再次接觸相應(yīng)變應(yīng)原時癥狀明顯減輕或不發(fā)生，藥物用量減少，預(yù)防新的過敏原和過敏性疾病發(fā)生的目的[2]。變應(yīng)性鼻炎伴/不伴哮喘是兒童呼吸道常見疾病，塵螨過敏是其最主要的病因[3]。近年來兒童發(fā)病率逐年上升，患兒的治療需求也逐步上升，SCIT的有效性及安全性是患兒家長和醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的要點。為進一步了解本院過敏反應(yīng)科患兒SCIT的有效性及安全性，本研究對2013年1月1日至2017年12月31日在本院過敏反應(yīng)科進行安脫達?SCIT的71例5～15歲兒童的相關(guān)資料進行回顧性分析，分析其療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月1日至2017年12月31日本院過敏反應(yīng)科診治的呼吸道過敏性疾病患兒71例，男55例，女16例，平均(9.11±2.60)歲，平均病程(3.00±2.58)年。納入標準：(1)符合變應(yīng)性鼻炎伴/不伴哮喘的診斷標準；(2)塵螨皮膚點刺陽性，且皮內(nèi)試驗顯示陽性；(3)病史顯示其過敏癥狀與塵螨有關(guān)；(4)在本院過敏反應(yīng)科進行安脫達?SCIT至少3年；(5)年齡為5～15歲；(6)相關(guān)資料完整。排除標準：(1)年齡不在規(guī)定范圍；(2)合并除塵螨外對其他變應(yīng)原過敏；(3)治療不滿3年；(4)自然脫落、臨床資料不全者。

1.2方法 所有患兒均行安脫達?SCIT，包括起始期與維持期兩階段。起始期每周皮下注射1次，劑量按1～3號藥0.2、0.4、0.8 mL，4號藥0.1、0.2、0.4、0.6、0.8、1.0 mL逐漸遞增。維持期2周注射1次，4周注射1次，后期每4～6周注射1次。注射4號藥前30 min，要求患兒口服抗過敏藥。對所有患兒就診檔案進行查詢、統(tǒng)計分析，包括患兒年齡、性別、病程、治療前視覺模擬(VAS)評分。

1.3觀察指標 對患兒治療前，治療0.5、1.0、2.0、3.0年后進行VAS評分，評分范圍為0～10分，0分表示無，10分表示最嚴重，分數(shù)越高表明越嚴重。觀察治療期間患兒能否耐受4號藥1.0 mL,發(fā)生不良反應(yīng)情況，包括發(fā)生不良反應(yīng)的次數(shù)、級別，首次發(fā)生不良反應(yīng)時的劑量等。SCIT局部不良反應(yīng)是指注射部位出現(xiàn)包括局部瘙癢、紅暈、腫脹、硬結(jié)、壞死等現(xiàn)象。全身不良反應(yīng)分級見表1[4]。

表1 全身不良反應(yīng)分級

1.4療效判定標準 VAS評分改善率=(治療前VAS評分-治療后VAS評分)/治療前VAS評分×100%。顯效：VAS評分改善率>50%；好轉(zhuǎn)：VAS評分改善率為20%～50%；無效：VAS評分改善率<20%?？傆行?(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/每組總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 治療前，以及安脫達?SCIT后0.5、1.0、2.0、3.0年患兒VAS評分分別為(7.69±1.65)、(5.99±1.45)、(5.69±1.00)、(3.45±1.70)、(2.41±1.67)分，SCIT后較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療0.5、1.0、2.0、3.0年后有效率分別為42.25%、61.97%、98.59%、91.55%，見表2。

表2 治療不同時間段有效率[n(%)]

2.2兒童耐受劑量分析 71例患兒中僅6例患兒維持劑量未到4號藥1.0 mL,且均為過敏性鼻炎伴哮喘患兒。

2.3發(fā)生不良反應(yīng)情況

2.3.1出現(xiàn)不良反應(yīng)的人數(shù)情況 71例患兒中，5.63%(4/71)患兒未出現(xiàn)局部或全身不良反應(yīng)，94.37%(67/71)患兒出現(xiàn)過局部不良反應(yīng)。39.44%(28/71)患兒出現(xiàn)過1級不良反應(yīng)，8.45%(6/71)患兒出現(xiàn)過1級和2級，或1級和3級不良反應(yīng)；18.31%(13/71)患兒出現(xiàn)過2級不良反應(yīng)，且均為過敏性鼻炎伴哮喘患兒，11.27%(8/71)患兒出現(xiàn)過不止一次2級不良反應(yīng)；5.63%(4/71)患兒出現(xiàn)過3級不良反應(yīng)，且均為過敏性鼻炎伴哮喘患兒，2.82%(2/71)患兒出現(xiàn)過不止一次3級不良反應(yīng)，且出現(xiàn)過2級不良反應(yīng)。無4級不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3.2出現(xiàn)不良反應(yīng)次數(shù)情況 2013年1月1日至2017年12月31日，71例患兒共注射3 059次，局部不良反應(yīng)出現(xiàn)646次，次均局部不良反應(yīng)(發(fā)生不良反應(yīng)次數(shù)/總注射次數(shù))發(fā)生率為21.12%；1級不良反應(yīng)出現(xiàn)49次，次均1級反應(yīng)發(fā)生率為1.6%；2級不良反應(yīng)出現(xiàn)38次，次均2級不良反應(yīng)發(fā)生率為1.24%；3級不良反應(yīng)出現(xiàn)25次，次均不良反應(yīng)發(fā)生率為0.82%。

2.3.3發(fā)生不良反應(yīng)時的注射劑量分析 64例患兒首次出現(xiàn)不良反應(yīng)時為局部不良反應(yīng)，注射劑量見圖1，有3例患兒首次出現(xiàn)不良反應(yīng)為2級不良反應(yīng)，均在注射4號藥期間發(fā)生，2例在劑量遞增期，1例在維持期。2級和3級不良反應(yīng)均發(fā)生于注射4號藥期間。

圖1 首次出現(xiàn)不良反應(yīng)時注射劑量分布

3 討 論

自1911年SIT用于治療變應(yīng)性鼻炎開始，大量基礎(chǔ)和臨床研究均證實了SCIT對過敏性疾病的治療有效且安全[5-6]。SCIT可預(yù)防新生變應(yīng)原，其干預(yù)過敏性疾病自然進程由其長期療效來支撐[7]。歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會(EAACI)建議SCIT需3～5年，停藥后其療效可維持至少2年[8]。

分析本院過敏反應(yīng)科治療的71例患兒的有效率，可見在前2年，有效率有明顯上升，在第2、3年，由于患兒病情會有反復(fù)，故有效率會出現(xiàn)波動，但仍維持在90%以上。有研究顯示，在SCIT的前1年，脫失率是最高的，主要原因是患兒對短期療效期望過高，以及擔心不良反應(yīng)[9]。而本研究觀察到患兒在前半年及1年的有效率均在70%以下，這或許能從側(cè)面解釋SCIT在第1年脫失率較高的原因。由于本研究納入的研究對象均為治療滿3年的患兒，未計算脫失患兒，且VAS評分僅代表患兒主觀癥狀評分，故后期需要更大樣本，更多評價臨床療效的臨床數(shù)據(jù)研究，以便觀察分析SCIT在我國患兒中的療效水平。

盡管SCIT嚴重的不良反應(yīng)發(fā)生率很低，但嚴重的全身反應(yīng)可能危及生命，這是SCIT有效，但未能在更多過敏性疾病患兒中推廣的主要障礙之一[10]。SCIT局部反應(yīng)表現(xiàn)為注射部位出現(xiàn)皮膚瘙癢、腫脹、紅暈、硬結(jié)等，紅腫反應(yīng)一般24 h內(nèi)可自行消退，不影響治療。局部反應(yīng)發(fā)生率較高，且多為速發(fā)型反應(yīng)(70%以上)，80%以上的患兒幾乎不受其影響[11]。本研究顯示，71例患兒中有67例(94.37%)患兒出現(xiàn)過局部不良反應(yīng)，可發(fā)生在SCIT的遞增期和維持期，24 h內(nèi)采用局部冷敷處理能較好緩解癥狀，部分患兒局部瘙癢感明顯，采用口服抗過敏藥可得到控制。

全身不良反應(yīng)指在注射部位以外的器官出現(xiàn)的體征或全身癥狀，包括蕁麻疹、鼻炎、咳喘、血管性水腫、低血壓等。接受常規(guī)免疫治療的患兒全身不良反應(yīng)發(fā)生率為0.84%～46.70%，接受集群免疫治療的患兒全身不良反應(yīng)發(fā)生率為0%～79%，而70%以上患兒的癥狀較輕(1～2級)，均發(fā)生于注射后30 min以內(nèi)[12]。SCIT發(fā)展早期有致死病例的報道，在一項美國的調(diào)查中，估計每2 500 000次注射中有1次致死性反應(yīng)發(fā)生，主要原因是由于醫(yī)師開具不專業(yè)過敏原治療處方及SCIT后缺乏醫(yī)學(xué)監(jiān)督[13]。另一項為期30年的研究系統(tǒng)性分析了SCIT引起的局部及全身不良反應(yīng)的風(fēng)險，結(jié)果顯示SCIT的次均全身不良反應(yīng)發(fā)生率為0.078%，每例患兒9.000%[14]。以上數(shù)據(jù)說明，嚴格按照標準流程進行SCIT，并由有經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)護人員進行管理可保證SCIT的安全性。

本研究顯示，71例患兒中39.44%患兒出現(xiàn)過1級不良反應(yīng)，18.31%患兒出現(xiàn)過2級不良反應(yīng)，5.63%(4/71)患兒出現(xiàn)過3級不良反應(yīng)，無4級不良反應(yīng)發(fā)生。出現(xiàn)2、3級不良反應(yīng)的患兒均為過敏性鼻炎伴哮喘的患兒，且均在SCIT注射4號藥的30 min以內(nèi)發(fā)生，經(jīng)過醫(yī)護人員急救處理，均及時得到控制。這也再次說明，在醫(yī)護人員專業(yè)監(jiān)督下進行SCIT是安全的。

有研究顯示，疾病的嚴重程度、治療的有效性是患兒是否繼續(xù)接受SCIT的關(guān)鍵[7]。癥狀改善不佳的原因可能是：(1)臨床相關(guān)過敏原的診斷與治療不恰當；(2)治療劑量選擇不當；(3)治療時間過短；(4)依從性差。患兒需要持續(xù)至少3年的SCIT，才有可能保證治療的有效性，而治療時間的長短取決于患兒的臨床癥狀[15]。很多患兒能夠在結(jié)束治療后獲得長期療效，而部分患兒會出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)。目前沒有特異性的實驗室檢查指標用于區(qū)分哪些患兒容易復(fù)發(fā)[16]。因此，醫(yī)師需要從治療效果、可能的風(fēng)險、患兒家庭經(jīng)濟條件、患兒及其家屬配合度等多方面來決定SCIT的持續(xù)時間。同時，注重對患兒及其家屬的宣教有利于提高患兒依從性。本研究納入治療滿3年的患兒71例為研究對象，樣本量不大與早期患兒較高的脫失率息息相關(guān)，而相反地，本研究治療3年后的有效率高于90%，高有效率與納入患兒的高依從性相關(guān)。故如何對患兒進行科學(xué)宣教，提高患兒依從性是日后工作的重要任務(wù)。

綜上所述，在醫(yī)護人員嚴格指導(dǎo)下，安脫達?SCIT治療兒童變應(yīng)性鼻炎伴/不伴哮喘是安全有效的。