羅 丹 楊美君

江西省吉安市婦幼保健院新生兒科，江西吉安 343000

新生兒行機械通氣治療時，呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是比較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，研究顯示其發(fā)生率高達(dá)57.1%[1]。新生兒一旦發(fā)生VAP不僅會致使機械通氣時間延長，且還會引發(fā)一系列并發(fā)癥，甚至危險到新生兒的生命安全[2]。因此，在新生兒行機械通氣治療時采取相應(yīng)的護理干預(yù)有重要意義，也是醫(yī)學(xué)研究者高度關(guān)注的問題。隨著人們生活質(zhì)量的提升，其對醫(yī)療服務(wù)的需求也不斷上升，近年來，集束化護理作為一種新型的護理模式已用于臨床護理中，其通過分析所存在的問題而制定具有循證依據(jù)的護理方案，在護理中所應(yīng)用的每一項護理措施均經(jīng)臨床證實可改善病患臨床癥狀，確保其治療效果[3-4]。本研究對集束化護理預(yù)防新生兒VAP發(fā)生及對新生兒肺功能的影響進行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月我院需行機械通氣的74例新生兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為重癥監(jiān)護室新生兒；②經(jīng)口機械通氣＞48 h；③機械通氣前未發(fā)生肺部感染；④監(jiān)護人同意參與研究并簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①監(jiān)護人無法有效溝通者；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各37例。對照組男19例，女18例；年齡1～27 d，平均（10.8±4.7）d；體重 2.3～5.1 kg，平均（3.9±1.2）kg。觀察組男 20例，女 17例；年齡 0.5～26 d，平均（10.4±4.8）d；體重 2.2～4.9 kg，平均（4.1±1.0）kg。 兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理，主要包括妥善固定好導(dǎo)管，確保導(dǎo)管通暢，嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密關(guān)注新生兒病情變化，把握好吸痰的最佳時機，及時正確的吸痰處理。觀察組在上述基礎(chǔ)上采用集束化護理。首先組建集束化護理小組，通過調(diào)閱相關(guān)文獻(xiàn)和過往病歷，分析VAP發(fā)生的原因，確定其危險因素，隨后組織VAP專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)，并制訂針對性的護理措施，具體如下。①體位護理：確認(rèn)新生兒無臨床禁忌證后將其床頭抬高35°，并做好標(biāo)記，便于交接和責(zé)任組長及護士長督促。用自制的條型沙袋固定新生兒，防止下滑。隨時查看新生兒體位情況，確保新生兒舒適度，防止出現(xiàn)壓瘡，改善其通氣功能，加強肺部引流，而減少VAP發(fā)生率。②口腔護理：對新生兒口鼻腔和導(dǎo)管氣囊中的分泌物及時清理，每日2次口腔清洗，防止細(xì)菌下行而致VAP，觀察口腔是否有出血、潰瘍和霉菌感染等情況，對異常情況給予及時匯報和處理。③呼吸機管路護理：將集水杯妥善放置于呼吸機管理最低處，及時傾倒杯中的冷凝水在有消毒液的容器中，不可隨意撒潑，以免其隨新生兒呼吸、咳嗽和調(diào)節(jié)呼吸設(shè)備時反流，增加新生兒感染率。濕化器用無菌注射用水，至少24 h更換1次，每周更換濕化器和呼吸機管道，存在污染時需立即更換。④人工氣道護理：安全的固定導(dǎo)管，為防止意外拔管，適當(dāng)?shù)膶π律鷥哼M行約束；為避免氣囊中的分泌物下行至肺部，引發(fā)感染，將氣囊壓力維持在25～30 cmH2O；關(guān)注新生兒痰液黏稠度，以便調(diào)節(jié)濕化液量，通常為近端氣道溫度為37℃，氣體濕度在65%左右；定時給予新生兒翻身和叩背，便于痰液排出，必要時用震動排痰儀。⑤腸內(nèi)營養(yǎng)護理：用微量泵給予新生兒營養(yǎng)液攝入，每2小時回抽胃管1次，觀察胃內(nèi)容物性質(zhì)和量，是否存在潴留。必要時在新生兒鼻飼1 h后給予腹部按摩，1次/d，以減輕胃腸壓力，幫助胃腸蠕動。關(guān)注新生兒有無呃逆、嘔吐現(xiàn)象，防止反流誤吸。

1.3 觀察指標(biāo)

①VAP發(fā)生率：在行機械通氣治療48 h后和撤機、摘管48 h內(nèi)，滿足下例條件1或另外3項中的2項時即為發(fā)生VAP[5]。①胸部X線顯示新或進展性浸潤陰影；②體溫＞38℃或<36℃；③支氣管內(nèi)和氣道中產(chǎn)生膿性分泌物；④外周血白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L或<4×109/L。②肺功能指標(biāo)：采用嬰兒肺功能儀檢測新生兒護理前后呼氣峰流速（PEF）、功能殘氣量（FRC）和25%肺活量時的用力呼氣流速（TEF25%）水平。③機械通氣時間和住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行組間數(shù)據(jù)分析，計量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示并行t檢驗，計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù) （%）表示并行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP發(fā)生率的比較

觀察組VAP發(fā)生率為16.22%（6/37），對照組VAP發(fā)生率為37.84%（14/37）。觀察組新生兒VAP發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組護理前后肺功能指標(biāo)的比較

護理前兩組PEF、FRC和TEF25%等肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護理后兩組PEF、FRC和TEF25%均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組PEF、FRC和TEF25%水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組護理前后肺功能指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組護理前后肺功能指標(biāo)的比較（±s）

與本組護理前比較，*P<0.05

組別 PEF（ml/s）護理前 護理后FRC（ml）護理前 護理后觀察組（n=37）對照組（n=37）t值P值47.58±4.61 47.62±4.63 0.037＞0.05 66.76±7.18*59.32±6.49*4.676<0.05 68.89±6.51 68.84±6.54 0.033＞0.05 91.25±8.67*82.77±9.04*4.118<0.05 TEF25%（ml）護理前 護理后42.53±4.36 42.55±4.41 0.019＞0.05 54.63±5.78*49.99±5.27*3.608<0.05

2.3 兩組機械通氣時間、住院時間的比較

觀察組機械通氣時間和住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組機械通氣時間、住院時間的比較（d，±s）

表2 兩組機械通氣時間、住院時間的比較（d，±s）

組別 機械通氣時間 住院時間觀察組（n=37）對照組（n=37）t值 P值9.06±5.58 16.75±5.08 6.199<0.05 22.67±3.94 29.05±4.83 6.226<0.05

3 討論

導(dǎo)致新生兒發(fā)生VAP的因素是多方面的，如胎齡、出生體重、環(huán)境原因、交叉感染、插管次數(shù)、機械通氣和通氣時間、胃腸道細(xì)菌移位和反流、口咽部細(xì)菌繁殖和誤吸、體位以及呼吸機管路污染和侵入性操作等[6]。因此需加強新生兒VAP發(fā)生的預(yù)防護理，而采用集束化護理可起到全面預(yù)防作用，特別是對預(yù)防VAP的發(fā)生有重要作用。集束化理措施通過循證護理的方法，將目前已被證實有效的護理措施聯(lián)合在一起，讓患兒在治療期間獲得最為有效的護理服務(wù)。研究結(jié)果顯示，集束化護理可明顯的降低成人VAP發(fā)生率[7-8]，但相關(guān)對新生兒的研究較少。

本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對照組，護理后觀察組PEF、FRC和TEF25%等肺功能指標(biāo)亦均高于對照組，提示集束化護理有助于預(yù)防和降低新生兒VAP的發(fā)生，同時保護機械通氣新生兒肺部功能，進而促進患兒早日拔管，縮短機械通氣時間和住院時間。集束化護理的每一項措施均經(jīng)臨床證實可避免或降低新生兒VAP發(fā)生率，有利于新生兒預(yù)后[9-10]?？職g等[11]通過體位護理，將新生兒床頭進行適當(dāng)抬高，并用自制條型沙袋防止新生兒下滑，而有效的防止了嘔吐和誤吸現(xiàn)象。通過口腔護理、呼吸機管路和人工氣道護理，消滅和抑制了病原菌的生長，而避免和減少了下呼吸道感染率，及時熟練的吸痰處理，讓新生兒避免和減少了肺部感染率[12-13]。同時通過腸內(nèi)營養(yǎng)[14]、腹部按摩護理[15]確保了新生兒的營養(yǎng)需求，加速了胃腸的蠕動，對預(yù)防反流誤吸有著重要作用，降低了肺部感染的率[12]。集束化護理通過主動的、有目的、有針對性的預(yù)防護理措施，最終減少了VAP發(fā)生率，改善了新生兒的肺功能狀況，確保了臨床治療效果。

綜上所述，集束化護理可有效預(yù)防降低新生兒VAP發(fā)生率，縮短新生兒機械通氣時間和住院時間，提高了新生兒肺功能狀況，而有利于新生兒病情康復(fù)，減輕家屬心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。