仲芳玉 陳怡文 王安紅 鄧秀嬪 陳冬梅 戚曉敏

江西省贛州市醫(yī)療急救中心急救科，江西贛州 341000

院前急救工作具有社會性強、環(huán)境復(fù)雜多變、時間緊迫、急救人員有限的特點。經(jīng)常遇到休克、昏迷、中毒、呼吸循環(huán)衰竭和猝死等危重急癥患者[1]。護理人員到達現(xiàn)場均需要對患者進行快速評估并實施及時救治，其中快速開通靜脈通路是有效救治的保障，但夜晚急救現(xiàn)場常光線極弱甚至沒有光源，急救護士在面對部分特殊情況患者時，靜脈穿刺難度大，心理壓力劇增，外加外界環(huán)境的干擾，導(dǎo)致護理人員出現(xiàn)找不到靜脈的尷尬情況，不僅讓急救護士承受巨大的心理壓力甚至可能產(chǎn)生醫(yī)患糾紛[2-3]。在院前急救中能一次靜脈穿刺成功在院前急救中尤為重要，基本上是開展一切治療的前提條件。本研究基于上述背景，希望找到一個能提高院前急救一次靜脈穿刺成功率的辦法，在夜間院前急救工作中采用皮下靜脈查找儀，評估其應(yīng)用效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我中心2017年2月～2018年6月夜間院前急救接診的醫(yī)囑要求淺靜脈穿刺置管200例患者作為研究對象，采用密閉信封法分為對照組和實驗組，每組各100例。對照組男63例，女37例；年齡6～79歲，平均（49.17±5.24）歲；其中意外事故 46例，心腦血管疾病26例，其他疾病28例。實驗組男61例，女39例；年齡 7～80 歲，平均（48.21±5.51）歲；其中意外事故 43例，心腦血管疾病29例，其他疾病28例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由外傷如嚴(yán)重?zé)齻麥\靜脈嚴(yán)重破壞穿刺不易操作；②患者狂躁癥不配合操作者；③患者拒不配合者。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。全部患者及家屬知情并自愿參與。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組具體操作如下。采用手電筒或救護車燈光照明，根據(jù)患者年齡及血管條件選擇合適的Y型留置針20～24號連接治療液體輸液器排氣待用；在穿刺上方10～15 cm系好止血帶 （扎止血帶的時間不應(yīng)超過 2 min），皮膚消毒（消毒范圍 8 cm×8 cm），繃緊穿刺部位皮膚使靜脈血管固定，操作者手持留置針與皮膚呈15°～30°的角度，針尖斜面朝上穿刺進針，見回血后降低持針角度沿血管方向再進針2 mm，退針芯l～2 mm至外套管內(nèi)，帶針芯一起將軟管送入血管內(nèi)。固定軟管尾端，將針芯拔出，穿刺成功后將透明的無菌貼膜固定于穿刺部位，從左向右將貼膜與皮膚貼緊，并注明穿刺時間。血管的正確選擇：院前搶救危重患者時首選近心端粗大靜脈，盡量不選擇下肢靜脈，不利于藥物迅速到達靶器官發(fā)揮療效。選擇粗直走向清晰、彈性好、易固定的靜脈，避開關(guān)節(jié)活動處，防止留置針折曲；選擇操作者近側(cè)肢體，便于操作[4]。

實驗組在對照組操作的基礎(chǔ)上，不用照明設(shè)備照射注射部位，并使用皮下靜脈查找儀，查找儀的使用方法如下：穿刺前將查找儀本體光源發(fā)光處置于患者掌心，囑患者握住靜脈查找儀，光源朝向穿刺部位，調(diào)節(jié)查找儀的亮度，至需要查找的靜脈血管及分叉清晰、直觀顯影后立即進行消毒并行留置針穿刺技術(shù)；特殊情況如意識喪失、需選擇手臂靜脈無法握住儀器時，可由他人將儀器緊貼患者穿刺血管下方皮膚或采用正面照射的方式讓血管顯現(xiàn)，穿刺結(jié)束后關(guān)閉靜脈查找儀電源[5]。

在儀器的使用過程中需要注意以事項：①不可將本儀器光源直接照射眼睛，尤其是新生兒和嬰幼兒此舉將導(dǎo)致眼睛不適甚至傷害。②注意儀器使用后的消毒清潔處理[6]。③執(zhí)行輸液操作的護士必須均接受儀器廠家技術(shù)人員對其進行的操作技能培訓(xùn)，并考核通過。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的穿刺置管成功率、靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率。穿刺置管成功：一針見血或皮下探測血管≤3次，穿刺靜脈留置針后見回血，將留置針固定，完成靜脈輸液操作中的精準(zhǔn)調(diào)節(jié)輸液速度，輸注液體100 ml無外滲則判定成功。靜脈置管并發(fā)癥包括導(dǎo)管堵塞、液體滲漏、靜脈炎、輸注高滲液體疼痛。其中靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國靜脈輸液護理學(xué)會靜脈炎程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對本次數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺成功率的比較

實驗組一次穿刺成功率為91.0%，高于對照組的72.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組靜脈置管穿刺成功率的比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

實驗組出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、液體滲漏、靜脈炎、輸注高滲液體疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，明顯低于對照組的 13.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

表2 靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

3 討論

院前急救工作具有社會性強、環(huán)境復(fù)雜多變、時間緊迫、急救人員有限的特點[8]。但無論條件怎樣，到達現(xiàn)場均需對患者進行快速評估并實施及時救治，提倡急救新理念，強調(diào)傷后即刻救治，其中快速開通靜脈通路是實施有效救治的保障，特別是分秒必爭的休克重癥患者，在現(xiàn)場進行靜脈套管針穿刺，以便及時給藥，這樣既可以避免搬運患者轉(zhuǎn)運途中由于各類影響因素導(dǎo)致靜脈穿刺困難，也不用擔(dān)心患者躁動時針頭戳破患者血管，導(dǎo)致發(fā)生滑脫或滲漏?？梢哉f，院前救治成功與否于靜脈通道的能否及時建立密切相關(guān)。但院前急救由于時間性突出、客觀條件差、急救車穩(wěn)定性、車內(nèi)光線、患者自述的靜脈條件、醫(yī)護人員的操作熟練度以及急救醫(yī)生的心理素質(zhì)等因素的影響，患者家屬的急躁情緒也會干擾急救工作，特別是在夜間院前急救的實際救治過程中，光線條件較差，導(dǎo)致靜脈穿刺同院內(nèi)相比難度更大，易影響急救的效果[9-10]。

夜間院前急救中受視線影響的靜脈通道的建立尤其困難，經(jīng)前期研究提示靜脈查找儀可以解決這項難題。根據(jù)前期研究表明靜脈查找儀能顯著提高靜脈一次穿刺的成功率，大大降低了患者的痛苦，提高了搶救成功率[11]。本研究結(jié)果顯示，實驗組一次穿刺成功率為91.0%，高于對照組的72.0%（P<0.05）；實驗組發(fā)生導(dǎo)管堵塞、液體滲漏、靜脈炎、輸注高滲液體疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率為4.0%，低于對照組的13.0%（P<0.05）。具體原因分析如下：①在夜間院前急救中，采用靜脈查找儀輔助進行淺靜脈留置針穿刺，通過透照方式或正面照射的情況下，進行夜間院前急救的靜脈穿刺，并常規(guī)的靜脈留置針穿刺，能有效提升護理人員穿刺成功率[12-13]。②靜脈查找儀利用血管中血紅蛋白對紅外光吸收率與其他組織不同的原理，將皮下血管原位投影于皮膚表面，而達到清晰顯示皮下血管的目的。特別是夜間或光線昏暗的搶救場地，顯示更清楚。③在夜間靜脈穿刺將不需要另外的工作人員手電筒照射查找血管，單人即可操作，利于夜間院前急救工作人員少、機動性大工作條件[14-15]。

綜上所述，在夜間院前急救中，采用靜脈查找儀輔助進行淺層靜脈留置針穿刺，能有效提升穿刺成功率，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。