仲芳玉 陳怡文 王安紅 鄧秀嬪 陳冬梅 戚曉敏

江西省贛州市醫(yī)療急救中心急救科，江西贛州 341000

院前急救工作具有社會(huì)性強(qiáng)、環(huán)境復(fù)雜多變、時(shí)間緊迫、急救人員有限的特點(diǎn)。經(jīng)常遇到休克、昏迷、中毒、呼吸循環(huán)衰竭和猝死等危重急癥患者[1]。護(hù)理人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)均需要對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估并實(shí)施及時(shí)救治，其中快速開(kāi)通靜脈通路是有效救治的保障，但夜晚急救現(xiàn)場(chǎng)常光線(xiàn)極弱甚至沒(méi)有光源，急救護(hù)士在面對(duì)部分特殊情況患者時(shí)，靜脈穿刺難度大，心理壓力劇增，外加外界環(huán)境的干擾，導(dǎo)致護(hù)理人員出現(xiàn)找不到靜脈的尷尬情況，不僅讓急救護(hù)士承受巨大的心理壓力甚至可能產(chǎn)生醫(yī)患糾紛[2-3]。在院前急救中能一次靜脈穿刺成功在院前急救中尤為重要，基本上是開(kāi)展一切治療的前提條件。本研究基于上述背景，希望找到一個(gè)能提高院前急救一次靜脈穿刺成功率的辦法，在夜間院前急救工作中采用皮下靜脈查找儀，評(píng)估其應(yīng)用效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我中心2017年2月～2018年6月夜間院前急救接診的醫(yī)囑要求淺靜脈穿刺置管200例患者作為研究對(duì)象，采用密閉信封法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各100例。對(duì)照組男63例，女37例；年齡6～79歲，平均（49.17±5.24）歲；其中意外事故 46例，心腦血管疾病26例，其他疾病28例。實(shí)驗(yàn)組男61例，女39例；年齡 7～80 歲，平均（48.21±5.51）歲；其中意外事故 43例，心腦血管疾病29例，其他疾病28例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由外傷如嚴(yán)重?zé)齻麥\靜脈嚴(yán)重破壞穿刺不易操作；②患者狂躁癥不配合操作者；③患者拒不配合者。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。全部患者及家屬知情并自愿參與。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組具體操作如下。采用手電筒或救護(hù)車(chē)燈光照明，根據(jù)患者年齡及血管條件選擇合適的Y型留置針20～24號(hào)連接治療液體輸液器排氣待用；在穿刺上方10～15 cm系好止血帶 （扎止血帶的時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 2 min），皮膚消毒（消毒范圍 8 cm×8 cm），繃緊穿刺部位皮膚使靜脈血管固定，操作者手持留置針與皮膚呈15°～30°的角度，針尖斜面朝上穿刺進(jìn)針，見(jiàn)回血后降低持針角度沿血管方向再進(jìn)針2 mm，退針芯l～2 mm至外套管內(nèi)，帶針芯一起將軟管送入血管內(nèi)。固定軟管尾端，將針芯拔出，穿刺成功后將透明的無(wú)菌貼膜固定于穿刺部位，從左向右將貼膜與皮膚貼緊，并注明穿刺時(shí)間。血管的正確選擇：院前搶救危重患者時(shí)首選近心端粗大靜脈，盡量不選擇下肢靜脈，不利于藥物迅速到達(dá)靶器官發(fā)揮療效。選擇粗直走向清晰、彈性好、易固定的靜脈，避開(kāi)關(guān)節(jié)活動(dòng)處，防止留置針折曲；選擇操作者近側(cè)肢體，便于操作[4]。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組操作的基礎(chǔ)上，不用照明設(shè)備照射注射部位，并使用皮下靜脈查找儀，查找儀的使用方法如下：穿刺前將查找儀本體光源發(fā)光處置于患者掌心，囑患者握住靜脈查找儀，光源朝向穿刺部位，調(diào)節(jié)查找儀的亮度，至需要查找的靜脈血管及分叉清晰、直觀顯影后立即進(jìn)行消毒并行留置針穿刺技術(shù)；特殊情況如意識(shí)喪失、需選擇手臂靜脈無(wú)法握住儀器時(shí)，可由他人將儀器緊貼患者穿刺血管下方皮膚或采用正面照射的方式讓血管顯現(xiàn)，穿刺結(jié)束后關(guān)閉靜脈查找儀電源[5]。

在儀器的使用過(guò)程中需要注意以事項(xiàng)：①不可將本儀器光源直接照射眼睛，尤其是新生兒和嬰幼兒此舉將導(dǎo)致眼睛不適甚至傷害。②注意儀器使用后的消毒清潔處理[6]。③執(zhí)行輸液操作的護(hù)士必須均接受儀器廠家技術(shù)人員對(duì)其進(jìn)行的操作技能培訓(xùn)，并考核通過(guò)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的穿刺置管成功率、靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率。穿刺置管成功：一針見(jiàn)血或皮下探測(cè)血管≤3次，穿刺靜脈留置針后見(jiàn)回血，將留置針固定，完成靜脈輸液操作中的精準(zhǔn)調(diào)節(jié)輸液速度，輸注液體100 ml無(wú)外滲則判定成功。靜脈置管并發(fā)癥包括導(dǎo)管堵塞、液體滲漏、靜脈炎、輸注高滲液體疼痛。其中靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺成功率的比較

實(shí)驗(yàn)組一次穿刺成功率為91.0%，高于對(duì)照組的72.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組靜脈置管穿刺成功率的比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、液體滲漏、靜脈炎、輸注高滲液體疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，明顯低于對(duì)照組的 13.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

表2 靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

3 討論

院前急救工作具有社會(huì)性強(qiáng)、環(huán)境復(fù)雜多變、時(shí)間緊迫、急救人員有限的特點(diǎn)[8]。但無(wú)論條件怎樣，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)均需對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估并實(shí)施及時(shí)救治，提倡急救新理念，強(qiáng)調(diào)傷后即刻救治，其中快速開(kāi)通靜脈通路是實(shí)施有效救治的保障，特別是分秒必爭(zhēng)的休克重癥患者，在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行靜脈套管針穿刺，以便及時(shí)給藥，這樣既可以避免搬運(yùn)患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中由于各類(lèi)影響因素導(dǎo)致靜脈穿刺困難，也不用擔(dān)心患者躁動(dòng)時(shí)針頭戳破患者血管，導(dǎo)致發(fā)生滑脫或滲漏。可以說(shuō)，院前救治成功與否于靜脈通道的能否及時(shí)建立密切相關(guān)。但院前急救由于時(shí)間性突出、客觀條件差、急救車(chē)穩(wěn)定性、車(chē)內(nèi)光線(xiàn)、患者自述的靜脈條件、醫(yī)護(hù)人員的操作熟練度以及急救醫(yī)生的心理素質(zhì)等因素的影響，患者家屬的急躁情緒也會(huì)干擾急救工作，特別是在夜間院前急救的實(shí)際救治過(guò)程中，光線(xiàn)條件較差，導(dǎo)致靜脈穿刺同院內(nèi)相比難度更大，易影響急救的效果[9-10]。

夜間院前急救中受視線(xiàn)影響的靜脈通道的建立尤其困難，經(jīng)前期研究提示靜脈查找儀可以解決這項(xiàng)難題。根據(jù)前期研究表明靜脈查找儀能顯著提高靜脈一次穿刺的成功率，大大降低了患者的痛苦，提高了搶救成功率[11]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組一次穿刺成功率為91.0%，高于對(duì)照組的72.0%（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組發(fā)生導(dǎo)管堵塞、液體滲漏、靜脈炎、輸注高滲液體疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率為4.0%，低于對(duì)照組的13.0%（P<0.05）。具體原因分析如下：①在夜間院前急救中，采用靜脈查找儀輔助進(jìn)行淺靜脈留置針穿刺，通過(guò)透照方式或正面照射的情況下，進(jìn)行夜間院前急救的靜脈穿刺，并常規(guī)的靜脈留置針穿刺，能有效提升護(hù)理人員穿刺成功率[12-13]。②靜脈查找儀利用血管中血紅蛋白對(duì)紅外光吸收率與其他組織不同的原理，將皮下血管原位投影于皮膚表面，而達(dá)到清晰顯示皮下血管的目的。特別是夜間或光線(xiàn)昏暗的搶救場(chǎng)地，顯示更清楚。③在夜間靜脈穿刺將不需要另外的工作人員手電筒照射查找血管，單人即可操作，利于夜間院前急救工作人員少、機(jī)動(dòng)性大工作條件[14-15]。

綜上所述，在夜間院前急救中，采用靜脈查找儀輔助進(jìn)行淺層靜脈留置針穿刺，能有效提升穿刺成功率，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。