劉慧娟 盛傳玲 張秀英

九江學院臨床醫(yī)學院/附屬醫(yī)院神經內科，江西九江 332000

腦卒中（CVA）是指由于機體腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或急性腦血管病事件，包括腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等[1]。由于醫(yī)療資源有限及患者經濟能力的限制，大多數CVA患者急性期接受住院治療，康復期轉回家庭或社區(qū)。跌倒是CVA患者的一種主要且頻發(fā)的并發(fā)癥，患者一旦發(fā)生跌倒，極大可能會導致CVA的復發(fā)，甚至危及生命[2]。CVA存活患者遺留肢體功能障礙，出院后的跌倒發(fā)生率為37.5%～73.0%[3]，可致軀體及心理受損，給家庭和社會帶來沉重的負擔。目前，國內CVA的護理重點在患者住院期間，而對于出院后患者提供延續(xù)性護理計劃，提供康復護理指導，對患者有重要的意義。

延續(xù)性護理是設計一系列有全面性、合作性、協(xié)調性和延續(xù)性的護理活動，以確保患者由醫(yī)院返回到家庭和社區(qū)時仍能獲得持續(xù)性的健康照顧，包括由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導，并在健康知識、健康行為、癥狀控制和生命質量方面獲得護理成效，使患者有良好的健康結局[4]。延續(xù)性護理工作需針對患者不同階段的健康問題，通過日常的、直接的、持續(xù)的、動態(tài)變化的護理工作形成與患者及家庭成員的互動關系，從而促進患者功能恢復，逐漸達到生活自理，不斷提高生活質量。本研究通過對出院后CVA患者的緊密追蹤隨訪，探討延續(xù)性護理在預防患者跌倒中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～10月我院神經內科收治的CVA患者100例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各50例。納入標準：①符合全國第四屆腦血管學術會議[5]制訂的診斷標準；②經頭顱CT或MRI證實；③所有患者及家屬均對研究內容知情并同意參加本項目。排除標準：①有嚴重的認知障礙、精神障礙及意識障礙患者；②伴有嚴重心、肺、肝、腎疾病或惡性腫瘤患者；③臨終患者。對照組男27例，女23例；年齡 33～67 歲，平均（61.32±7.53）歲；腦梗死 36 例，腦出血14例。觀察組男31例，女19例；年齡29～65歲，平均（64.47±6.99）歲；腦梗死31例，腦出血19例。兩組的年齡、性別、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

成立延續(xù)護理小組，由2名康復師和5名具備護師以上職稱的護士組成，延續(xù)護理小組成員均有5年以上神經內科工作經歷。對照組出院前予以常規(guī)出院指導、“預防跌倒指導”等防跌倒告知，出院后1周電話隨訪。觀察組除了予以以上常規(guī)出院指導外，建立個人信息檔案及觀察記錄表，按護理程序給予緊密追蹤隨訪。①出院后第1個月每周電話回訪，第4周由1名康復師和1名護士上門訪視，以評估患者家庭跌倒防范措施的落實情況，包括患者及家屬對防跌倒知識的掌握、對患者的遵醫(yī)囑用藥、康復功能訓練、安全居家環(huán)境、疾病相關知識、跌倒危險因素相關知識、跌倒應急預案、康復計劃執(zhí)行情況等，并根據評估情況給予干預指導；②出院后第2～6個月每月電話回訪，每2個月由1名康復師和1名護士上門訪視，對患者家庭防跌倒措施、患者及家屬的防跌倒知識進行糾錯改正，對患者的遵醫(yī)囑用藥、康復功能訓練及執(zhí)行情況進行強化或更新。

1.3 觀察指標及評級標準

出院前及出院6個月后對兩組進行功能恢復狀況評定，采用功能獨立能力評價量表（FIM），該量表從運動功能和認知功能的6個方面，18個條目給予評分，每個條目得分 1～7分[6]：①完全獨立（7分）；②有條件的獨立（6分）；③監(jiān)護和準備（5分）；④少量身體接觸的幫助（4分）；⑤中度身體接觸的幫助（3分）；⑥大量身體接觸的幫助（2分）；⑦完全依賴（1分）?？偡?8～126 分：①126分為完全獨立；②108～125 分為基本獨立；③90～107分為有條件的獨立或極輕度依賴；④72～89分為輕度依賴；⑤54～71分為中度依賴；⑥36～53分為重度依賴；⑦19～35分為極重度依賴；⑧≥18分為完全依賴。對兩組出院后1～6個月內的跌倒例次進行累計并記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料符合正態(tài)分布以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組功能獨立能力評分的比較

出院前兩組FIM評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院后6個月觀察組FIM評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組出院前后FIM評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組出院6個月后FIM評分高于出院前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組FIM評分的比較（分，±s）

表1 兩組FIM評分的比較（分，±s）

組別 例數 出院前 出院后6個月 t值 P值對照組觀察組t值P值50 50 86.25±23.12 84.84±25.14 0.421 0.665 92.11±30.43 119.28±21.49 4.145 0.000 0.895 4.679 0.334 0.000

2.2 兩組跌倒發(fā)生率的比較

對照組出院6個月內發(fā)生跌倒累計11例，發(fā)生率為22%；觀察組發(fā)生跌倒累計3例，發(fā)生率為6%，觀察組跌倒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.34，P＜0.05）。

3 討論

CVA患者由于下肢肌肉力量、關節(jié)活動范圍及平衡功能下降，容易發(fā)生跌倒[7]，嚴重危害患者的健康，甚至危及生命，但這類并發(fā)癥并非完全是意外發(fā)生的，而是可以預防和控制的[8]。積極地開展CVA患者出院后的跌倒預防干預，將有助于降低跌倒的發(fā)生，減輕患者由跌倒所致的傷害。研究表明，通過延續(xù)性護理對CVA患者出院后跌倒危險因素的預防，可有效減少患者在日?；顒又械牡拱l(fā)生率，減少對身體的損傷[9]。

《2012年推廣優(yōu)質護理服務工作方案》[10]中提出，要將護理服務領域延伸至社區(qū)、家庭，有條件的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構建立合作關系，滿足患者需求，提高醫(yī)療資源利用效率。因此，延續(xù)性護理的開展，是我國醫(yī)療改革發(fā)展的趨勢。延續(xù)護理是在1981年由美國賓夕法尼亞護理學院的研究者提出，20多年來，該護理學院的研究者進行了大量的延續(xù)護理研究[11-13]，延續(xù)護理對多種疾病患者具有減少衛(wèi)生服務利用、改善健康預后、提升患者滿意度的積極效果，并將研究結果在許多國家和地區(qū)推廣應用。但目前我國醫(yī)院的延續(xù)性護理開展效果一般，大部分醫(yī)院的延續(xù)性護理不完善，這反映出醫(yī)務工作人員對延續(xù)性護理還缺乏足夠的認識，重視程度不夠。大部分患者及照顧者希望在出院后能得到專業(yè)的護理方案，而這些需求往往得不到滿足[14]。

本研究收集國內外延續(xù)性護理的資料[15-16]，制訂了對CVA患者出院后跌倒預防的延續(xù)性護理方案，對兩組研究結果顯示，出院6個月內觀察組發(fā)生跌倒3例（6%），顯著低于對照組 11例（22%）；FIM 評分結果也顯示觀察組出院6個月后顯著高于對照組，提高了患者的生活質量。本研究設計在出院前應用FIM對患者進行獨立性功能評估，確定患者的實際殘疾程度和自理能力，針對不同患者的不同依賴程度，制定詳細的個性化防跌倒健康教育處方，建立有利于提高CVA患者康復的家庭支持系統(tǒng)，協(xié)助患者家屬對出院護理環(huán)境進行改造指導并提供信息支持。利用電話隨訪使患者及其家屬了解出院后的醫(yī)療、護理及康復措施，通過與家屬交流，可以修正患者的生活習慣和行為方式，并提供心理支持，可以快捷地滿足患者的護理需求，有利于減少并發(fā)癥，以上一系列延續(xù)性護理措施有效地預防了CVA患者出院后跌倒的發(fā)生。

綜上所述，有針對性的延續(xù)護理可以有效預防CVA出院患者跌倒的發(fā)生，從而降低了患者的再住院率，并有利于提高患者的日常生活活動能力，提高患者生活質量，改善患者的健康結局，值得交流和推廣。但如何將延續(xù)性護理整合為護理工作的一部分，進一步將其系統(tǒng)化、規(guī)范化、個體化及常規(guī)化，仍是尚待解決的問題，值得我們在今后的工作中不斷探索和完善。