潘 如 楊海坤 劉浩昌 曾維紅 黃利珊
廣東省梅州市人民醫(yī)院,廣東梅州 514023
肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(pulmonary benign metas tasizing leiomyoma,PBML)是一種臨床工作中十分罕見(jiàn)的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性良性腫瘤,迄今為止只有少數(shù)報(bào)道,其在影像學(xué)上往往表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)性病灶,因此臨床工作中較易被診斷為惡性腫瘤導(dǎo)致的肺內(nèi)播散或轉(zhuǎn)移?,F(xiàn)報(bào)道本院收治的1例PBML患者,分析其臨床、影像及病理表現(xiàn),并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí),旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),在鑒別診斷中加以重視。
患者,女,49歲,孕7產(chǎn)3,自然流產(chǎn)2次,人工流產(chǎn)2次,否認(rèn)有激素藥物服用史,2016年11月因“腹脹1個(gè)月,發(fā)現(xiàn)子宮腫物1 d”入院,查體:全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。婦科檢查:宮頸正常大小,光滑,子宮增大如孕24周,質(zhì)硬。超聲提示盆腔內(nèi)巨大實(shí)性腫物,大小約201 mm×189 mm。腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)明顯異常。胸片(圖1)提示:雙肺多發(fā)大小不一腫塊影、結(jié)節(jié)影。胸部CT平掃+增強(qiáng)(圖2~3)示雙肺多發(fā)病灶,考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,縱隔10R腫大淋巴結(jié),邊界欠清,短徑約1.5 cm,考慮轉(zhuǎn)移。盆腔MRI(圖4)示子宮前壁巨大實(shí)性腫物突向?qū)m腔,邊界尚清,大小約13.7 cm×9.6 cm×15.1 cm。PET-CT提示子宮內(nèi)見(jiàn)斑片狀混雜密度影,部分代謝增高,最濃處SUVmax為3.9,SUVavg為2.1,雙肺多發(fā)團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀密實(shí)影,較大者為3.2cm×2.3 cm。電子胃鏡、腸鏡未見(jiàn)明顯異常。CT引導(dǎo)下盆腔腫物、肺部占位穿刺活檢術(shù),病理結(jié)果見(jiàn)圖5~6:盆腔腫物考慮為富于細(xì)胞性平滑肌瘤;肺為PBML,免疫組織化學(xué):SMA(+),Ki67(1%+),CD117(-),Dog.1(-),S-100(-)。行剖腹探查術(shù),術(shù)中見(jiàn)子宮前壁巨大腫物,囊實(shí)性,約15 cm×10 cm,表面光滑,質(zhì)軟,雙附件外觀正常,行全子宮+雙附件切除術(shù),離體標(biāo)本剖視子宮,子宮前壁巨大腫物呈囊實(shí)性,囊液呈褐色,快速冰凍病理提示:子宮病變考慮為惡性潛能未定的子宮平滑肌腫瘤。術(shù)后病理示:(子宮腫物)梭形細(xì)胞腫瘤,結(jié)合術(shù)前病理,考慮為富于細(xì)胞性平滑肌瘤。免疫組織化學(xué):P16(局灶+),P53(弱+),Ki67(2%+)。 患者于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月返院復(fù)診,腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)明顯異常,超聲復(fù)查盆腔均未見(jiàn)復(fù)發(fā)征象。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查肺部CT,與術(shù)前對(duì)比,雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀較前縮小、減少,較大者大小約2.1 m×1.6 cm(原較大者約3.2 cm×2.8 cm),部分病灶內(nèi)見(jiàn)空洞形成;右肺門腫大淋巴結(jié)較前縮小,短徑約0.7 cm(原短徑約1.5 cm)。
圖1 胸片
圖2 胸部CT
圖3 胸部增強(qiáng)CT
圖4 術(shù)前盆腔MRI
圖5 子宮腫物穿刺活檢病理
圖6 肺部結(jié)節(jié)穿刺活檢病理
子宮平滑肌腫瘤是最常見(jiàn)的良性腫瘤,常發(fā)病于30~50歲的婦女。通常情況下診斷和處理并無(wú)困難。但有的情況下,子宮平滑肌腫瘤卻是最難診斷的腫瘤,并會(huì)帶來(lái)相關(guān)的處理問(wèn)題。2014年WHO對(duì)于子宮腫瘤組織學(xué)分類[1],建議將能夠分類出的特殊類型盡可能按組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)分出。目前將子宮體間葉腫瘤分為:平滑肌瘤;未肯定惡性潛能的平滑肌腫瘤;平滑肌肉瘤。其中,在平滑肌瘤的分類中,根據(jù)特殊的生長(zhǎng)方式和生長(zhǎng)形態(tài),可分為13種[2]:①普通型平滑肌瘤;②富于細(xì)胞性平滑肌瘤;③伴奇異細(xì)胞核的平滑肌瘤;④核分裂活躍的平滑肌瘤;⑤水腫性平滑肌瘤;⑥卒中性平滑肌瘤;⑦脂肪平滑肌瘤;⑧上皮樣平滑肌瘤;⑨黏液性平滑肌瘤;⑩分隔性(小葉樣)平滑肌瘤;11○彌漫性平滑肌瘤??;12○靜脈內(nèi)平滑肌瘤病;13○良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤。
良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma,BML)是多發(fā)生于育齡婦女的一種生長(zhǎng)緩慢的良性疾病,肺部為主要轉(zhuǎn)移部位,多為雙肺[3],臨床發(fā)病率不高,至今為止全世界僅報(bào)道200例左右,多為個(gè)案報(bào)道。據(jù)報(bào)道,良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤患者的平均年齡為48歲,子宮切除術(shù)后3個(gè)月~26年可出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移[4]。肺轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤的臨床發(fā)病率并不高,最早是由Horsmann等[3]在1977年提出,同時(shí)將原來(lái)的名稱纖維平滑肌性錯(cuò)構(gòu)瘤更改為良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤。目前有關(guān)肺轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤的發(fā)病機(jī)制尚未明確,有些學(xué)者認(rèn)為,其轉(zhuǎn)移機(jī)制可能是在子宮手術(shù)(包括診刮術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)和子宮切除術(shù)等)時(shí)腫瘤通過(guò)靜脈播散到肺部,但不能解釋少數(shù)在子宮切除前就已存在有肺部結(jié)節(jié)的病例。有學(xué)者對(duì)肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行形態(tài)學(xué)、免疫組織及克隆起源分析,發(fā)現(xiàn)其與患者的子宮平滑肌瘤一致,支持良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤是子宮肌瘤通過(guò)血行轉(zhuǎn)移到肺部后進(jìn)行單克隆生長(zhǎng)形成的觀點(diǎn)[5]。但也有學(xué)者認(rèn)為是由于異常的激素狀態(tài)導(dǎo)致的多中心性平滑肌增生的結(jié)果[6],也有學(xué)者認(rèn)為是轉(zhuǎn)移自低度惡性的平滑肌瘤[7]。但這些均有待進(jìn)一步確認(rèn)。
PBML的大部分患者無(wú)臨床癥狀,常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn),發(fā)展并不迅速。部分患者可有輕微咳嗽、胸痛、呼吸困難的表現(xiàn),影像學(xué)表現(xiàn)沒(méi)有特異性,典型的胸部X線片和CT上的表現(xiàn)為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié),少數(shù)為孤立性結(jié)節(jié),散在分布于正常肺實(shí)質(zhì)之間,無(wú)好發(fā)部位,一般不累及氣管和胸膜。結(jié)節(jié)大多進(jìn)展緩慢,其大小可數(shù)十年不變,少數(shù)可自行消退。肺部結(jié)節(jié)的多少及范圍和呼吸道癥狀無(wú)關(guān),在少見(jiàn)的表現(xiàn)中有囊腫[8]、粟粒樣[9-10]、空洞或間質(zhì)性改變[3,11]等。 另外,縱隔淋巴結(jié)可有腫大表現(xiàn)。
有文獻(xiàn)報(bào)道,BML的子宮原發(fā)平滑肌瘤多為富于細(xì)胞型[4,12],免疫組織化學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)BML組織中雌、孕激素受體陽(yáng)性表達(dá)提示可能與雌激素相關(guān)[13],且有學(xué)者在肺部結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)了雌激素受體(ER)及孕激素受體(PR)[14],提示為激素依賴型,對(duì)無(wú)生育要求的患者可采用手術(shù)切除卵巢或藥物性閉經(jīng)的辦法來(lái)阻斷激素的釋放,尤其是控制雌激素水平,從而穩(wěn)定肺內(nèi)病變。雙側(cè)附件切除術(shù)對(duì)控制腫瘤生長(zhǎng)有顯著效果[15-16]。當(dāng)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)時(shí)采用內(nèi)分泌治療[17-18]是緩解腫瘤的可采用手段。
本例患者因子宮腫物巨大導(dǎo)致壓迫癥狀入院,既往有人工流產(chǎn)手術(shù)史,期間發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),CT引導(dǎo)下子宮腫物、肺部占位穿刺活檢術(shù),病理結(jié)果均為子宮平滑肌瘤,均符合PBML診斷條件,而且免疫組化ER(+),PR(+),支持肺腫瘤來(lái)源于子宮,按照組織形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),可診斷為PMBL(來(lái)自子宮)。進(jìn)行全子宮+雙附件切除術(shù),術(shù)后未進(jìn)行藥物治療,定期隨訪(目前已隨訪15個(gè)月,并將繼續(xù)隨訪),術(shù)后患者肺部結(jié)節(jié)縮小、減少,提示該腫瘤與雌激素水平有關(guān),控制雌激素水平可控制肺部腫瘤的生長(zhǎng),增加治療的效果。
PBML在臨床上比較罕見(jiàn),臨床醫(yī)師在工作應(yīng)對(duì)PBML有所重視,對(duì)于育齡期女性、有子宮肌瘤病史、肺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)或彌漫性病變,應(yīng)考慮PBML可能。手術(shù)病理活檢和術(shù)后的病理及免疫組化是診斷本病的依據(jù)。本病預(yù)后較好,但隨訪至關(guān)重要,隨訪應(yīng)監(jiān)測(cè)雌、孕激素水平和肺內(nèi)病灶變化。對(duì)于PBML的治療仍需積累病例,以探討合理的治療方法。