潘 如 楊海坤 劉浩昌 曾維紅 黃利珊

廣東省梅州市人民醫(yī)院，廣東梅州 514023

肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（pulmonary benign metas tasizing leiomyoma，PBML）是一種臨床工作中十分罕見的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性良性腫瘤，迄今為止只有少數(shù)報道，其在影像學(xué)上往往表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)性病灶，因此臨床工作中較易被診斷為惡性腫瘤導(dǎo)致的肺內(nèi)播散或轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)報道本院收治的1例PBML患者，分析其臨床、影像及病理表現(xiàn)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高對本病的認(rèn)識，在鑒別診斷中加以重視。

1 臨床資料

患者，女，49歲，孕7產(chǎn)3，自然流產(chǎn)2次，人工流產(chǎn)2次，否認(rèn)有激素藥物服用史，2016年11月因“腹脹1個月，發(fā)現(xiàn)子宮腫物1 d”入院，查體：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。婦科檢查：宮頸正常大小，光滑，子宮增大如孕24周，質(zhì)硬。超聲提示盆腔內(nèi)巨大實性腫物，大小約201 mm×189 mm。腫瘤標(biāo)志物均未見明顯異常。胸片（圖1）提示：雙肺多發(fā)大小不一腫塊影、結(jié)節(jié)影。胸部CT平掃+增強(qiáng)（圖2～3）示雙肺多發(fā)病灶，考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，縱隔10R腫大淋巴結(jié)，邊界欠清，短徑約1.5 cm，考慮轉(zhuǎn)移。盆腔MRI（圖4）示子宮前壁巨大實性腫物突向?qū)m腔，邊界尚清，大小約13.7 cm×9.6 cm×15.1 cm。PET-CT提示子宮內(nèi)見斑片狀混雜密度影，部分代謝增高，最濃處SUVmax為3.9，SUVavg為2.1，雙肺多發(fā)團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀密實影，較大者為3.2cm×2.3 cm。電子胃鏡、腸鏡未見明顯異常。CT引導(dǎo)下盆腔腫物、肺部占位穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果見圖5～6：盆腔腫物考慮為富于細(xì)胞性平滑肌瘤；肺為PBML，免疫組織化學(xué)：SMA（+），Ki67（1%+），CD117（-），Dog.1（-），S-100（-）。行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮前壁巨大腫物，囊實性，約15 cm×10 cm，表面光滑，質(zhì)軟，雙附件外觀正常，行全子宮+雙附件切除術(shù)，離體標(biāo)本剖視子宮，子宮前壁巨大腫物呈囊實性，囊液呈褐色，快速冰凍病理提示：子宮病變考慮為惡性潛能未定的子宮平滑肌腫瘤。術(shù)后病理示：（子宮腫物）梭形細(xì)胞腫瘤，結(jié)合術(shù)前病理，考慮為富于細(xì)胞性平滑肌瘤。免疫組織化學(xué)：P16（局灶+），P53（弱+），Ki67（2%+）。 患者于術(shù)后1、3、6、12個月返院復(fù)診，腫瘤標(biāo)志物均未見明顯異常，超聲復(fù)查盆腔均未見復(fù)發(fā)征象。術(shù)后6個月復(fù)查肺部CT，與術(shù)前對比，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀較前縮小、減少，較大者大小約2.1 m×1.6 cm（原較大者約3.2 cm×2.8 cm），部分病灶內(nèi)見空洞形成；右肺門腫大淋巴結(jié)較前縮小，短徑約0.7 cm（原短徑約1.5 cm）。

圖1 胸片

圖2 胸部CT

圖3 胸部增強(qiáng)CT

圖4 術(shù)前盆腔MRI

圖5 子宮腫物穿刺活檢病理

圖6 肺部結(jié)節(jié)穿刺活檢病理

2 討論

子宮平滑肌腫瘤是最常見的良性腫瘤，常發(fā)病于30～50歲的婦女。通常情況下診斷和處理并無困難。但有的情況下，子宮平滑肌腫瘤卻是最難診斷的腫瘤，并會帶來相關(guān)的處理問題。2014年WHO對于子宮腫瘤組織學(xué)分類[1]，建議將能夠分類出的特殊類型盡可能按組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)分出。目前將子宮體間葉腫瘤分為：平滑肌瘤；未肯定惡性潛能的平滑肌腫瘤；平滑肌肉瘤。其中，在平滑肌瘤的分類中，根據(jù)特殊的生長方式和生長形態(tài)，可分為13種[2]：①普通型平滑肌瘤；②富于細(xì)胞性平滑肌瘤；③伴奇異細(xì)胞核的平滑肌瘤；④核分裂活躍的平滑肌瘤；⑤水腫性平滑肌瘤；⑥卒中性平滑肌瘤；⑦脂肪平滑肌瘤；⑧上皮樣平滑肌瘤；⑨黏液性平滑肌瘤；⑩分隔性（小葉樣）平滑肌瘤；11○彌漫性平滑肌瘤病；12○靜脈內(nèi)平滑肌瘤??；13○良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤。

良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（benign metastasizing leiomyoma，BML）是多發(fā)生于育齡婦女的一種生長緩慢的良性疾病，肺部為主要轉(zhuǎn)移部位，多為雙肺[3]，臨床發(fā)病率不高，至今為止全世界僅報道200例左右，多為個案報道。據(jù)報道，良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤患者的平均年齡為48歲，子宮切除術(shù)后3個月～26年可出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移[4]。肺轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤的臨床發(fā)病率并不高，最早是由Horsmann等[3]在1977年提出，同時將原來的名稱纖維平滑肌性錯構(gòu)瘤更改為良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤。目前有關(guān)肺轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有些學(xué)者認(rèn)為，其轉(zhuǎn)移機(jī)制可能是在子宮手術(shù)（包括診刮術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)和子宮切除術(shù)等）時腫瘤通過靜脈播散到肺部，但不能解釋少數(shù)在子宮切除前就已存在有肺部結(jié)節(jié)的病例。有學(xué)者對肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行形態(tài)學(xué)、免疫組織及克隆起源分析，發(fā)現(xiàn)其與患者的子宮平滑肌瘤一致，支持良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤是子宮肌瘤通過血行轉(zhuǎn)移到肺部后進(jìn)行單克隆生長形成的觀點[5]。但也有學(xué)者認(rèn)為是由于異常的激素狀態(tài)導(dǎo)致的多中心性平滑肌增生的結(jié)果[6]，也有學(xué)者認(rèn)為是轉(zhuǎn)移自低度惡性的平滑肌瘤[7]。但這些均有待進(jìn)一步確認(rèn)。

PBML的大部分患者無臨床癥狀，常在體檢時發(fā)現(xiàn)，發(fā)展并不迅速。部分患者可有輕微咳嗽、胸痛、呼吸困難的表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)沒有特異性，典型的胸部X線片和CT上的表現(xiàn)為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，少數(shù)為孤立性結(jié)節(jié)，散在分布于正常肺實質(zhì)之間，無好發(fā)部位，一般不累及氣管和胸膜。結(jié)節(jié)大多進(jìn)展緩慢，其大小可數(shù)十年不變，少數(shù)可自行消退。肺部結(jié)節(jié)的多少及范圍和呼吸道癥狀無關(guān)，在少見的表現(xiàn)中有囊腫[8]、粟粒樣[9-10]、空洞或間質(zhì)性改變[3，11]等。 另外，縱隔淋巴結(jié)可有腫大表現(xiàn)。

有文獻(xiàn)報道，BML的子宮原發(fā)平滑肌瘤多為富于細(xì)胞型[4，12]，免疫組織化學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)BML組織中雌、孕激素受體陽性表達(dá)提示可能與雌激素相關(guān)[13]，且有學(xué)者在肺部結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)了雌激素受體（ER）及孕激素受體（PR）[14]，提示為激素依賴型，對無生育要求的患者可采用手術(shù)切除卵巢或藥物性閉經(jīng)的辦法來阻斷激素的釋放，尤其是控制雌激素水平，從而穩(wěn)定肺內(nèi)病變。雙側(cè)附件切除術(shù)對控制腫瘤生長有顯著效果[15-16]。當(dāng)無法進(jìn)行手術(shù)時采用內(nèi)分泌治療[17-18]是緩解腫瘤的可采用手段。

本例患者因子宮腫物巨大導(dǎo)致壓迫癥狀入院，既往有人工流產(chǎn)手術(shù)史，期間發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，CT引導(dǎo)下子宮腫物、肺部占位穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果均為子宮平滑肌瘤，均符合PBML診斷條件，而且免疫組化ER（+），PR（+），支持肺腫瘤來源于子宮，按照組織形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為PMBL（來自子宮）。進(jìn)行全子宮+雙附件切除術(shù)，術(shù)后未進(jìn)行藥物治療，定期隨訪（目前已隨訪15個月，并將繼續(xù)隨訪），術(shù)后患者肺部結(jié)節(jié)縮小、減少，提示該腫瘤與雌激素水平有關(guān)，控制雌激素水平可控制肺部腫瘤的生長，增加治療的效果。

PBML在臨床上比較罕見，臨床醫(yī)師在工作應(yīng)對PBML有所重視，對于育齡期女性、有子宮肌瘤病史、肺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)或彌漫性病變，應(yīng)考慮PBML可能。手術(shù)病理活檢和術(shù)后的病理及免疫組化是診斷本病的依據(jù)。本病預(yù)后較好，但隨訪至關(guān)重要，隨訪應(yīng)監(jiān)測雌、孕激素水平和肺內(nèi)病灶變化。對于PBML的治療仍需積累病例，以探討合理的治療方法。