管細(xì)紅 周文蕓 梁 斌 劉 琳 喻茂林 周業(yè)琳 熊昌輝 董永海

1.江西省人民醫(yī)院，江西南昌，330006；2.江西省惠民醫(yī)院，江西南昌 330005；3.江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，江西南昌，330000；4.江西省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江西南昌 330029；5.江西省疾病預(yù)防控制中心，江西南昌 330027

護(hù)理工作是是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，是醫(yī)院工作不可缺少的環(huán)節(jié)，也是確?；颊甙踩闹匾h(huán)節(jié)之一。2011年和2012年原衛(wèi)生部頒布的二、三級(jí)綜合醫(yī)院及各?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，對(duì)護(hù)理管理工作提出了具體評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求。無論是三級(jí)醫(yī)院還是二級(jí)醫(yī)院，也不論是綜合醫(yī)院還是專科醫(yī)院，對(duì)護(hù)理管理工作的要求都是一致的，都以確?；颊叩陌踩?、質(zhì)量和服務(wù)為重點(diǎn)[1]。在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，遵循“只升不降、只增不減”的修訂原則，結(jié)合我省醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r，制定出《江西省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年修訂版）》《江西省醫(yī)院評(píng)審辦法（試行）》《江西省第三周期醫(yī)院評(píng)審工作方案》《江西省醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》等配套文件，其中對(duì)護(hù)理管理工作提出了具體評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及要求。2017年，省衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合省里標(biāo)準(zhǔn)，完成了省內(nèi)26所三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審工作。本研究以新一輪醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中護(hù)理專家組的評(píng)審結(jié)果為數(shù)據(jù)來源，分析以新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審的26所三級(jí)綜合醫(yī)院在護(hù)理管理方面的評(píng)審結(jié)果，旨在推動(dòng)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，建立護(hù)理工作長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取全省參加新一輪醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的26家三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審結(jié)果作為研究資料，將其中涉及護(hù)理管理的評(píng)審條款和判定結(jié)果進(jìn)行匯總分析。評(píng)審前，按照醫(yī)院級(jí)別分，其中三級(jí)甲等23家、三級(jí)乙等3家；按照醫(yī)院性質(zhì)分，其中公立醫(yī)院25家，民營(yíng)醫(yī)院1家。

1.2 評(píng)審方法

1.2.1 評(píng)價(jià)維度 包括4個(gè)評(píng)價(jià)維度。①自我評(píng)價(jià)：即6個(gè)月的醫(yī)院自評(píng)，要體現(xiàn)出醫(yī)院自身發(fā)現(xiàn)了哪些問題，對(duì)這些問題做了哪些管理，質(zhì)量是否有改進(jìn)、有提升。②現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：即專家的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，對(duì)醫(yī)院的自評(píng)結(jié)果及實(shí)際情況進(jìn)行復(fù)核，幫助和指導(dǎo)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。③醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)：即常規(guī)監(jiān)管，體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)院上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)、質(zhì)量指標(biāo)的檢視和分析，從而對(duì)醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療能力及醫(yī)療安全進(jìn)行評(píng)價(jià)。④社會(huì)評(píng)價(jià)：即患者及員工的滿意度，主要看醫(yī)院有沒有針對(duì)患者及員工不滿意的項(xiàng)目進(jìn)行分析、改進(jìn)。

1.2.2 評(píng)審結(jié)果的判定方法 依據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)的要求，由評(píng)審人員通過查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)考核、實(shí)地查看、咨詢座談等方法對(duì)省內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審，判定結(jié)果采用“A為優(yōu)秀，B為良好，C為合格，D為不合格”4檔表述方式（E為不適用是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目或同意不設(shè)置的項(xiàng)目，護(hù)理管理項(xiàng)目未設(shè)立此檔）。判定原則是要達(dá)到“B”檔者，必須先符合“C”檔的要求；要到“A”檔，必須先符合“B”檔的要求。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》規(guī)定：三級(jí)甲等判定必須符合A≥20%、B≥60%（指B檔以上，包括A檔）、C檔≥90%（指C檔以上，包括A、B檔）。

1.2.3 柏拉圖分析法 柏拉圖分析法是19世紀(jì)經(jīng)濟(jì)學(xué)家“威爾法度·柏拉圖”所創(chuàng)，是將數(shù)據(jù)重組并依序排列，以百分比顯示每一個(gè)要因在整體中所占的比例，具有能直觀明了的抓住關(guān)鍵問題，指出問題所在和優(yōu)次關(guān)系的特性。本研究以醫(yī)院評(píng)審中第5章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的判定結(jié)果為資料來源，提取“A”檔與“D”檔判定結(jié)果進(jìn)行要因分析。

1.3 評(píng)審內(nèi)容

具體評(píng)審內(nèi)容為新標(biāo)準(zhǔn)中第5章“護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”：①確立護(hù)理管理組織體系（占17%）；②護(hù)理人力資源管理（占20%）；③臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（占20%）；④護(hù)理安全管理（占31%）；⑤特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)（占12%）。一共52項(xiàng)條款（專科醫(yī)院48項(xiàng)條款），護(hù)理管理評(píng)審的核心條款是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和“以病人為中心”的整體護(hù)理服務(wù)落實(shí)情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

由于部分評(píng)審結(jié)果不便公布，此次研究結(jié)果主要由醫(yī)院評(píng)審后級(jí)別、社會(huì)評(píng)價(jià)滿意度、護(hù)理管理?xiàng)l款評(píng)審結(jié)果等3項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)組成[2-5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 江西省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審結(jié)果

根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審結(jié)果，將我省三級(jí)綜合醫(yī)院的名稱以1～26阿拉伯?dāng)?shù)字代序，按醫(yī)院性質(zhì)、評(píng)審前后級(jí)別、社會(huì)評(píng)價(jià)滿意度等內(nèi)容列出（表1）。結(jié)果提示，通過第三周期醫(yī)院評(píng)審，有2家醫(yī)院由三級(jí)乙等升為三級(jí)甲等，全省目前只有1家三級(jí)綜合醫(yī)院是三級(jí)乙等，社會(huì)評(píng)價(jià)滿意度為（95.83±2.55）%。

2.2 江西省三級(jí)綜合醫(yī)院的護(hù)理管理?xiàng)l款評(píng)審結(jié)果

根據(jù)上述護(hù)理?xiàng)l款的判定結(jié)果，將我省三級(jí)綜合醫(yī)院的名稱以阿拉伯?dāng)?shù)字代序，按照標(biāo)準(zhǔn)要求將4檔判定數(shù)量列出，“A為優(yōu)秀，B為良好，C為合格，D為不合格”4檔表述。結(jié)果提示，26家醫(yī)院“A”條款比例為27.96%，“B”條款比例為50.8%，“C”條款比例為19.17%，“D”條款比例為 2.08%（表 2）。

表1 江西省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審結(jié)果表

3 討論

醫(yī)院評(píng)審是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)督管理，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率的抓手[6-7]。歐、美等發(fā)達(dá)國(guó)家，以及中國(guó)臺(tái)灣等數(shù)十年來的醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐表明，醫(yī)院評(píng)審不僅是監(jiān)管和提升醫(yī)療質(zhì)量的有效手段，也是促進(jìn)醫(yī)院管理科學(xué)化、現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展的重要推手[8-9]。

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥體制改革，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，原衛(wèi)生部于2011年在全國(guó)啟動(dòng)了新一輪醫(yī)院評(píng)審工作。并陸續(xù)頒布三、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，以及第一批八類三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，其中對(duì)護(hù)理管理工作提出了具體評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及要求。老《標(biāo)準(zhǔn)》中，護(hù)理管理作為醫(yī)院管理章節(jié)中的一節(jié)內(nèi)容，而新《標(biāo)準(zhǔn)》新增護(hù)理評(píng)審章節(jié)，把護(hù)理質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量一樣單獨(dú)作為評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的一章列出[10-11]。

表2 三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理管理?xiàng)l款評(píng)審結(jié)果

新一輪醫(yī)院評(píng)審工作堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”的原則和“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，旨在積極促進(jìn)醫(yī)院全面質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)，本輪評(píng)審無論是理念還是方法都有所創(chuàng)新和突破。在評(píng)審理念上，體現(xiàn)“以病人為中心”和持續(xù)改進(jìn)；在評(píng)審方法上，注重現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查、書面評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)分析與社會(huì)評(píng)價(jià)的綜合應(yīng)用[12]。

評(píng)審結(jié)果提示，26家三級(jí)綜合醫(yī)院“A”條款比例為 27.96%，“B”條款比例為 50.8%（未加入 A 檔），“C”條款比例為19.17%（未加入A、B檔），“D”條款比例為2.08%，社會(huì)評(píng)價(jià)滿意度達(dá)（95.83±2.55）%。新一輪醫(yī)院評(píng)審后，有2家三級(jí)乙等升為三級(jí)甲等，目前全省只有1家三級(jí)乙等綜合醫(yī)院，其他均為三級(jí)甲等。其中有6家三級(jí)綜合醫(yī)院的“A”條款≤20%，提示少部分醫(yī)院的護(hù)理管理工作需要改進(jìn)、完善，最終達(dá)到≥20%的目標(biāo)。在醫(yī)院管理實(shí)踐中，質(zhì)量管理遵循PDCA循環(huán)，只有不斷找出不足并加以改進(jìn)，管理才能更上一個(gè)新臺(tái)階，而新一輪醫(yī)院評(píng)審正是基于這一理念[13]。

實(shí)踐證明，醫(yī)院評(píng)審運(yùn)用國(guó)際公認(rèn)的質(zhì)量管理PDCA原理，無論從質(zhì)控指標(biāo)構(gòu)建還是到管理方法，都需融人持續(xù)質(zhì)量改善的管理理念，傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)控迎來新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。同時(shí)也是加強(qiáng)護(hù)理管理的新起點(diǎn)，有利于持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)及管理質(zhì)量，達(dá)到了“以評(píng)促改，以評(píng)促建，評(píng)建結(jié)合，重在內(nèi)涵”，促進(jìn)我省醫(yī)院管理水平不斷提升，使患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員、政府都滿意[14]。

醫(yī)院評(píng)審對(duì)于醫(yī)院管理走向規(guī)范化和現(xiàn)代化，有著不可或缺的重要作用。這既是國(guó)際趨勢(shì)，也是我國(guó)衛(wèi)生管理的制度要求。1994年2月，國(guó)務(wù)院頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，明確規(guī)定我國(guó)“實(shí)行醫(yī)院評(píng)審制度”。因此，醫(yī)院的評(píng)審工作不能停止，而是一個(gè)長(zhǎng)期循環(huán)的過程。但應(yīng)緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理這一核心點(diǎn)，建立常態(tài)化和規(guī)范化的評(píng)審機(jī)制，真正為醫(yī)院管理提供服務(wù)，進(jìn)而促成整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的效能增大和分級(jí)診療體系的形成[15]。