林麗田 黃 芳 彭惠華

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 511400

麻醉是確保手術(shù)順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)，然而麻醉過(guò)程中若麻醉藥物使用不當(dāng)可給患者帶來(lái)不良影響，而個(gè)體化、精準(zhǔn)化麻醉是目前臨床研究熱點(diǎn)，而精準(zhǔn)化麻醉需以全面麻醉深度監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)。另外，近年來(lái)靜脈閉環(huán)靶控輸注亦成為臨床研究觀察的熱點(diǎn)[1-2]?，F(xiàn)代麻醉領(lǐng)域探討的焦點(diǎn)在于如何判斷麻醉深度，narcotrend麻醉深度監(jiān)儀是一種以腦電圖為基礎(chǔ)的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，其通過(guò)普通心電電極在腦部任意位置采集分析即時(shí)的腦電信號(hào)，自動(dòng)分級(jí)后在彩色觸摸屏上顯示患者的麻醉/意識(shí)深度狀態(tài)。指導(dǎo)個(gè)體麻醉/鎮(zhèn)靜藥的用量調(diào)節(jié)，讓臨床麻醉/意識(shí)深度監(jiān)測(cè)更加精確、安全、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)?？煞从郴颊呗樽頎顟B(tài)的變化，進(jìn)而使臨床麻醉監(jiān)測(cè)成為可能[3-4]。本研究分析narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)反饋調(diào)整丙泊酚經(jīng)閉環(huán)靶控輸注在婦科腹腔鏡手術(shù)中的效果，探討其對(duì)丙泊酚等麻醉藥品使用劑量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年12月于我院行婦科腹腔鏡手術(shù)的120例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡22～50歲，平均體重指數(shù)為（22.31±2.04）kg/m2；患者無(wú)麻醉藥品禁忌證和手術(shù)禁忌，意識(shí)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全者；凝血功能障礙者；有精神病史者；心血管疾病者；言語(yǔ)和聽(tīng)力障礙者。根據(jù)麻醉監(jiān)測(cè)方式將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。觀察組患者年齡23～48歲，平均（30.45±3.85）歲；平均體重指數(shù)（22.14±2.47）kg/m2。 對(duì)照組患者年齡22～50 歲，平均（31.07±3.92）歲；平均體重指數(shù)（22.30±2.63）kg/m2。 兩組患者的年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

患者均常規(guī)禁飲禁食，完善相關(guān)檢查，行全身麻醉后行婦科腹腔鏡手術(shù)治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)其平均動(dòng)脈壓、心率及氧飽和度。開(kāi)放上肢靜脈通路，給予乳酸鈉林格液，并以 8～12 ml/（kg·h）速度進(jìn)行靜脈滴注，同時(shí)建立麻醉監(jiān)測(cè)深度，以narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀測(cè)定narcotrend指數(shù)評(píng)估患者麻醉情況。麻醉誘導(dǎo)：采用CONCERT-CT型號(hào)的靶控輸注泵（廣西威利方舟科技有限公司），效應(yīng)室模式選用Schnider和Minto模式參數(shù)，將丙泊酚和瑞芬太尼經(jīng)靶控輸注泵分別以1.5～4.0 μg/ml和 3～6 ng/ml濃度進(jìn)行輸注， 直至患者意識(shí)消失，隨后給予0.8 mg/kg維庫(kù)溴銨靜脈滴注；當(dāng)narcotrend指數(shù)不足46且維持30 s以上時(shí)，對(duì)患者行氣管插管。麻醉維持：觀察組患者在narcotrend麻醉深度檢測(cè)儀下給予麻醉藥物。將narcotrend指數(shù)設(shè)定為36時(shí)，靶控輸注系統(tǒng)自動(dòng)閉環(huán)輸注，丙泊酚和瑞芬太尼的靶質(zhì)量濃度根據(jù) Ce（m）=Ge（m-1）（1+NI誤/K）進(jìn)行調(diào)控，Ce（m）為新靶質(zhì)量濃度，Ge（m-1）為當(dāng)前靶質(zhì)量濃度，NI誤為narcotrend指數(shù)實(shí)際檢測(cè)值與36的差值，K是NI誤發(fā)生變化時(shí)丙泊酚和瑞芬太尼的增益常數(shù)。控制器通過(guò)對(duì)麻醉藥物靶質(zhì)量濃度誤差進(jìn)行積分，計(jì)算偏移量，進(jìn)而糾正麻醉藥物靶質(zhì)量濃度，不斷調(diào)整靶質(zhì)量濃度誤差降為0，并將丙泊酚靶質(zhì)量濃度控制在 1.3～7.5 μg/ml，瑞芬太尼靶質(zhì)量濃度在 2.0～8.0 ng/ml。對(duì)照組患者由麻醉師根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)和narcotrend監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及患者體征觀察，調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的靶質(zhì)量濃度，使麻醉深度維持在26～46，同時(shí)術(shù)中按時(shí)追加肌松藥物維庫(kù)溴銨，術(shù)畢前30 min停用維庫(kù)溴銨，同時(shí)根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及氧濃度，使血氧濃度維持在96%以上。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的藥物（丙泊酚、維庫(kù)溴銨及瑞芬太尼）使用劑量、蘇醒時(shí)間（自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間）及不良反應(yīng)情況（軀體扭動(dòng)、頭暈、惡心嘔吐等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者藥物使用劑量的比較

觀察組患者的丙泊酚、維庫(kù)溴銨及瑞芬太尼使用劑量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者藥物使用劑量的比較（mg，±s）

表1 兩組患者藥物使用劑量的比較（mg，±s）

組別 丙泊酚 維庫(kù)溴銨 瑞芬太尼觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值550.63±30.43 628.46±30.84 13.915＜0.001 10.48±1.83 11.68±2.14 3.301＜0.01 1.38±0.24 1.73±0.35 6.388＜0.001

2.2 兩組患者蘇醒時(shí)間的比較

觀察組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間的比較（min，±s）

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間的比較（min，±s）

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間呼之睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間 定向力恢復(fù)時(shí)間觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值6.38±2.08 11.08±1.96 12.738＜0.001 9.38±3.65 13.42±3.28 6.377＜0.001 8.75±0.84 13.64±1.42 22.958＜0.001 13.18±3.42 19.68±4.83 8.507＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況的比較

觀察組患者的軀體扭動(dòng)、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況的比較[n（%）]

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展及完善，其相應(yīng)的領(lǐng)域技術(shù)也得到快速發(fā)展，而麻醉技術(shù)是其中之一，全身麻醉是臨床手術(shù)中較為普遍的麻醉方式，其可使患者意識(shí)消失，對(duì)外界創(chuàng)傷性刺激無(wú)自主反應(yīng)，從而有利于手術(shù)的順利實(shí)施。然而麻醉深度是臨床上一直關(guān)注的重點(diǎn)，也是待解決的關(guān)鍵性問(wèn)題[5-7]。麻醉過(guò)程中若麻醉深度不適當(dāng)，出現(xiàn)深度麻醉時(shí)，可引起患者麻醉呼吸抑制、蘇醒延遲；而過(guò)淺時(shí)可導(dǎo)致術(shù)中蘇醒、恢復(fù)知覺(jué)，因創(chuàng)痛刺激，導(dǎo)致患者出現(xiàn)軀體扭轉(zhuǎn)，影響手術(shù)的實(shí)施，亦可能對(duì)機(jī)體造成意外創(chuàng)傷[8-9]。因此，在麻醉誘導(dǎo)和維持過(guò)程中控制好麻醉深度，是保障手術(shù)順利實(shí)施的基礎(chǔ)。

既往，對(duì)麻醉深度的判斷多以麻醉師的臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，通過(guò)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓以及觀察其是否出汗、流淚等體征判斷其麻醉深度，然而由于患者個(gè)體的差異，對(duì)麻醉藥物的耐受性不同，導(dǎo)致不同患者在麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)不同的麻醉深度或不良影響[10]。而narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀是一種新生的以腦電圖分析為基礎(chǔ)的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀器，可通過(guò)監(jiān)測(cè)narcotrend指數(shù)判斷患者麻醉過(guò)程中的麻醉深度，從而調(diào)整麻醉藥物泵入劑量，維持適當(dāng)麻醉深度以利于手術(shù)的順利實(shí)施[11-13]。同時(shí)閉環(huán)輸注系統(tǒng)是近年來(lái)新提出的麻醉藥品輸注系統(tǒng)概念，其具有反饋信息控制性能，閉環(huán)輸注系統(tǒng)的調(diào)節(jié)點(diǎn)是期望最佳藥物藥效和預(yù)期麻醉深度，通過(guò)腦電信號(hào)反饋藥效進(jìn)而調(diào)整閉環(huán)控制輸注靶質(zhì)量濃度[14-15]。本研究結(jié)果提示，觀察組患者的丙泊酚、維庫(kù)溴銨及瑞芬太尼使用劑量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)能有效地減少麻醉藥物的使用，又能使麻醉維持在適當(dāng)深度，減少麻醉藥物的資源浪費(fèi)。本研究結(jié)果還提示，觀察組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀能為閉環(huán)輸注系統(tǒng)提供患者腦電圖信號(hào)，通過(guò)調(diào)控閉環(huán)輸注泵對(duì)麻醉藥品的泵注靶質(zhì)量濃度，使患者麻醉深度一直維持在理想的麻醉深度范圍內(nèi)，從而有助于患者術(shù)后蘇醒，同時(shí)避免因麻醉過(guò)深導(dǎo)致患者蘇醒延遲，對(duì)患者腦神經(jīng)造成影響。另外，觀察組患者的軀體扭動(dòng)、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能是narcotrend指數(shù)反饋給閉環(huán)輸注系統(tǒng)進(jìn)而調(diào)控麻醉藥品的給藥劑量，降低了瑞芬太尼引起患者惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)在閉環(huán)輸注系統(tǒng)中，能有效地根據(jù)個(gè)體化對(duì)麻醉藥物的耐受而調(diào)整靶質(zhì)量濃度，使其維持在合理有效的麻醉深度[16-17]。

綜上所述，narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)反饋調(diào)整丙泊酚經(jīng)閉環(huán)靶控輸注應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)，既能維持適當(dāng)麻醉深度，又能減少麻醉藥物的使用劑量，且安全性較高，值得臨床推廣。