楊慧琪，劉亦婷，陳杰，申英末

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 疝和腹壁外科，北京100043）

食道裂孔疝是一種常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，通常合并有胃食管反流性疾病。當(dāng)腹腔臟器沿增大的食道裂孔疝入胸腔時(shí)就被定義為食道裂孔疝。腹腔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于食道裂孔疝的修補(bǔ)，與開(kāi)放手術(shù)相比較，有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。早期研究[1]報(bào)道單純腹腔鏡縫合修補(bǔ)裂孔，術(shù)后復(fù)發(fā)率為12%～42%。研究[1-2]表明腹腔鏡食道裂孔疝修補(bǔ)同時(shí)應(yīng)用補(bǔ)片加強(qiáng)可以有效減少?gòu)?fù)發(fā)率。本研究回顧腹腔鏡食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的安全性和有效性，同時(shí)評(píng)估術(shù)后癥狀的改善和裂孔疝的復(fù)發(fā)率，旨在探討食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7月—2016年7月，采用腹腔鏡食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)治療食道裂孔疝51例，患者中男32例，女19例；年齡42～81歲，平均（61±17.6）歲。臨床表現(xiàn)主要為胸痛，反酸、燒心等癥狀。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 病史及既往診斷治療情況，是否進(jìn)行正規(guī)內(nèi)科治療以及服用抑酸藥劑量情況。檢查評(píng)估：⑴ 胃鏡及活檢，確認(rèn)是否存在食管裂孔疝以及食管黏膜病變，病理分析以排除消化道腫瘤。⑵ 上消化道造影，評(píng)價(jià)解剖結(jié)構(gòu)，判斷食道裂孔疝的大小和分型。⑶ 胸部CT，對(duì)于巨大食道裂孔疝，術(shù)前常規(guī)行胸部CT以進(jìn)一步明確解剖結(jié)構(gòu)。⑷ 食管遠(yuǎn)端測(cè)壓及24小時(shí) pH值監(jiān)測(cè)：測(cè)量食管下段括約肌壓力和食管蠕動(dòng)功能，確認(rèn)是否存在反流和反流的程度次數(shù)，反流與癥狀的相關(guān)性，同時(shí)也作為診斷和評(píng)價(jià)預(yù)后的工具。根據(jù)DeMeester 軟件系統(tǒng)分析反流的程度并進(jìn)行評(píng)分：DeMeester評(píng)分50～100分為中度反流，＞100分為重度反流。

1.2.2 手術(shù)適應(yīng)證 本組51例食道裂孔疝患者無(wú)手術(shù)禁忌證，如食道腫瘤、食管狹窄、賁門失遲緩等。本研究的手術(shù)適應(yīng)證是依照美國(guó)胃腸和內(nèi)鏡外科醫(yī)生協(xié)會(huì)（SAGES）制定的食道裂孔疝指南[2]，滑動(dòng)型食道裂孔疝伴有反酸燒心的癥狀符合手術(shù)指征，巨大或混合型食道裂孔疝伴有裂孔疝相關(guān)癥狀的符合手術(shù)指征。

1.2.3 手術(shù)方法及步驟 手術(shù)方式是食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和Dor（180°）胃底折疊術(shù)（圖1）。氣管插管全身麻醉。患者取截石位，術(shù)者站在患者兩腿之間，一般采取5孔法，觀察孔1 cm位于臍上約2 cm處，主操作孔分別位于左、右鎖骨中線肋緣下2 cm，劍突下孔進(jìn)入腔鏡肝臟拉鉤、左腋前線肋緣下為助手孔，共置入5個(gè)Trocar（3個(gè)5 mm、2個(gè)10 mm）。解剖左右膈肌腳，游離食管下段。助手使用無(wú)損傷抓鉗夾住賁門上覆蓋的脂肪墊，向下向反方向牽拉胃食管連接部。術(shù)者先游離開(kāi)小網(wǎng)膜，顯露右側(cè)膈肌腳，游離右側(cè)膈食管韌帶，然后順時(shí)針游離食道裂孔的頂部，再游離左側(cè)膈肌腳與食管。鈍性與銳性剝離結(jié)合將疝囊從縱膈完全游離，充分游離食管下端。游離食管兩側(cè)及后壁，以紗布條貫穿食管后壁間隙并向前方提起食管，分離時(shí)食管后壁時(shí)應(yīng)注意辨認(rèn)和保護(hù)迷走神經(jīng)。關(guān)閉食道裂孔。使用不可吸收縫線于食管后方間斷縫合關(guān)閉食道裂孔，針距在大約5 mm。從下至上縫合，最后1針縫線與食管后壁留5 mm的距離?？p合時(shí)，注意不要損傷食道后方的腹主動(dòng)脈。補(bǔ)片加強(qiáng)食道裂孔。使用可吸收釘槍或膠將補(bǔ)片（食道裂孔疝專用補(bǔ)片，Medtronic）固定在關(guān)閉后的食道裂孔。注意補(bǔ)片與食道壁之間保持一定的距離，避免補(bǔ)片侵蝕食管壁。建立胃底折疊抗反流活瓣。選擇胃底合適的位置，將胃底翻轉(zhuǎn)到食管前方180°，使用不可吸收縫線間斷縫合將胃底、固定于食管壁和膈肌。第1針縫線最重要，決定了活瓣的準(zhǔn)確位置。順時(shí)針間斷縫合3針，最后2針在食管裂孔的頂部將胃與膈肌固定。

1.2.4 術(shù)后評(píng)估指標(biāo) 以問(wèn)卷調(diào)查的方式來(lái)評(píng)估主觀癥狀的改善，主要包括燒心、反流、腹痛、腹脹、液體和固體食物的吞咽困難、打嗝噯氣、胸痛，還有食管外癥狀，如咳嗽、聲音嘶啞、哮喘、肺炎、咽喉痛。對(duì)手術(shù)滿意度的評(píng)分采用0～10主觀評(píng)分（0=不滿意，10=非常滿意）。吞咽困難評(píng)分采用Dakkak評(píng)分系統(tǒng)。術(shù)后癥狀完全消失定義為手術(shù)效果滿意，主要癥狀消失但是有輕度消化道不適定義為手術(shù)效果好，術(shù)后還有些癥狀需要藥物來(lái)控制定義為手術(shù)效果可以，當(dāng)術(shù)后癥狀無(wú)明顯改善定義為手術(shù)效果差。此外對(duì)手術(shù)的安全性的評(píng)估包括手術(shù)并發(fā)癥和病死率的統(tǒng)計(jì)。

圖1 腹腔鏡食道裂孔修補(bǔ)術(shù) A：關(guān)閉食道裂孔；B：補(bǔ)片加強(qiáng)食道裂孔；C：Dor胃底折疊Figure 1 Laparoscopic hiatal hernia repair A: Hiatal closure; B: Mesh enforcement after hiatal closure; C: Dor fundoplication

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

圖2 食道裂孔疝合并膈疝 A：術(shù)前CT示Morgagni膈疝，食道裂孔疝；B：術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)Morgagni膈疝；C：食道裂孔疝；D：游離疝囊抬起食道后，增大的食道裂孔Figure2 Hiatal hernia with concomitant diaphragmatic hernia A: Preoperative CT showing Morgagni hernia and hiatal hernia;B: Laparoscopy showing Morgagni hernia; C: Hiatal hernia; D: Enlarged hiatus after dissociation of the hernial sac and uplift of the esophagus

51例手術(shù)患者中49例為食道裂孔疝修補(bǔ)同時(shí)行Dor胃底折疊術(shù)，2例巨大食道裂孔疝患者因術(shù)前測(cè)壓提示無(wú)效食管動(dòng)力，單純行食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)。患者 平 均 BMI是（28.3±7.6）kg/m2。58.8%（30/51）為滑動(dòng)型食道裂孔疝，21.6%（11/51）為混合型食道裂孔疝，19.6%（10/51）為巨大食道裂孔疝，未見(jiàn)食道旁裂孔疝。其中1例混合型食道裂孔疝和1例巨大食道裂孔疝同時(shí)伴有胸骨后膈疝（Morgagni疝），同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)（圖2）。1例滑動(dòng)型食道裂孔疝患者伴有左側(cè)膈膨出，同時(shí)行折疊縫合膈肌。手術(shù)時(shí)間80～125 min，平均為（100±19.6）min；術(shù)中出血量10～50 mL，平均（28±15.4）mL。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或死亡病例，術(shù)后平均住院時(shí)間2 d（表1）。

表1 患者術(shù)前資料與手術(shù)相關(guān)指標(biāo)Table 1 Preoperative data and surgical variables of the patients

2.2 手術(shù)結(jié)果及術(shù)后情況

術(shù)后燒心，反酸100%緩解，無(wú)患者再需要抑酸藥來(lái)控制癥狀。胸骨后疼痛也達(dá)到100%緩解（表2）。術(shù)后2周內(nèi)，12例（25.3%）患者有輕度的吞咽困難，10例（19.6%）患者有輕度腹脹，通過(guò)飲食過(guò)渡指導(dǎo)均在4周內(nèi)恢復(fù)正常飲食，沒(méi)有患者需要再次住院或手術(shù)干預(yù)治療。2例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度氣胸，均不需要特殊處理，給予吸氧對(duì)癥治療。患者對(duì)手術(shù)的主觀滿意度評(píng)分均為9.2分。96%（49/51）患者認(rèn)為術(shù)后恢復(fù)很好或好（表3）。

表2 患者術(shù)后結(jié)果Table 2 Results of the patients after operation

表3 術(shù)后主要并發(fā)癥Table 3 Postoperative complications

2.3 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后定期復(fù)查胃鏡及上消化道造影（圖3），以評(píng)估是否裂孔疝復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪時(shí)間13～50個(gè)月，平均隨訪32個(gè)月。在隨訪期間，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，未見(jiàn)補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥，如補(bǔ)片侵蝕食管或長(zhǎng)期吞咽困難等。

圖3 術(shù)前及術(shù)后消化道造影 A：術(shù)前上消化道造影顯示巨大食道裂孔疝；B：術(shù)后復(fù)查消化道造影顯示正常Figure 3 Preoperative and postoperative digestive tract radiography A: Preoperative radiography showing giant hiatal hernia;B: Postoperative radiography showing normal structure

3 討 論

腹腔鏡食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的目的是修補(bǔ)食道裂孔缺損以避免復(fù)發(fā)，同時(shí)控制或預(yù)防反流癥狀，防止食道裂孔疝相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，如胃扭轉(zhuǎn)或急性胃嵌頓等。本組51例食道裂孔疝患者行食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后均成功治愈，伴隨反酸癥狀緩解，術(shù)后隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例，這與國(guó)內(nèi)外一系列研究結(jié)果一致[3-6]。盡管食道裂孔疝修補(bǔ)是否應(yīng)常規(guī)行胃底折疊術(shù)尚意見(jiàn)不一致，但是對(duì)伴有反流癥狀或滑動(dòng)型食道裂孔疝的患者建議行胃底折疊[7]。

對(duì)食道裂孔疝修補(bǔ)是否使用補(bǔ)片存在一定的爭(zhēng)議。在本研究中60%為滑動(dòng)型裂孔疝，40%為混合型或巨大裂孔疝。手術(shù)中縫合修補(bǔ)裂孔后均采用了補(bǔ)片加強(qiáng)，術(shù)后隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)及補(bǔ)片侵蝕入食管或補(bǔ)片感染的病例。Oelschlager等[8]研究報(bào)道，食道裂孔疝術(shù)中如不采用補(bǔ)片加強(qiáng)，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)59%。有研究[9]建議當(dāng)食道裂孔的面積＞5 cm2放置補(bǔ)片。有學(xué)者[10-12]認(rèn)為在食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用補(bǔ)片是非常有必要的，而且應(yīng)用合成補(bǔ)片也不會(huì)增加補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)殡跫∈窃诓粩噙\(yùn)動(dòng)中，所以膈肌修補(bǔ)后是存在一定張力的[13-15]。此外，膈肌裂孔主要由肌肉組成，表面沒(méi)有強(qiáng)壯的筋膜。在膈肌腳的表面有層薄薄的腹膜，在修補(bǔ)時(shí)盡量保留。目前應(yīng)用的補(bǔ)片是在關(guān)閉裂孔的基礎(chǔ)上進(jìn)行加強(qiáng)，不建議補(bǔ)片橋接修補(bǔ)。術(shù)中使用的是食道裂孔疝專用的防粘連合成補(bǔ)片，強(qiáng)度要超過(guò)生物補(bǔ)片，同時(shí)在放置時(shí)注意補(bǔ)片與食管壁間保持5 mm距離以避免補(bǔ)片侵蝕食管并發(fā)癥的發(fā)生。補(bǔ)片橋接的效果不如裂孔關(guān)閉后覆蓋補(bǔ)片，一系列研究建議術(shù)中應(yīng)盡量關(guān)閉裂孔[16-17]。建議采用可吸收釘槍，縫線或者醫(yī)用膠將補(bǔ)片固定在關(guān)閉后的食道裂孔。

補(bǔ)片固定的技術(shù)有一定難度，需要術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)，而且熟悉裂孔周圍重要的解剖結(jié)構(gòu)[18-19]。食道裂孔毗鄰的重要器官和解剖結(jié)構(gòu)包括食管后方的腹主動(dòng)脈，裂孔前上方的心包，右側(cè)膈肌腳旁的下腔靜脈。在應(yīng)用可吸收釘槍固定補(bǔ)片時(shí)，一定要注意以上重要解剖結(jié)構(gòu)避免損傷。也可以采用縫合線來(lái)固定補(bǔ)片，但因空間狹小技術(shù)上更具有挑戰(zhàn)性。外科醫(yī)生首先要具備嫻熟的腹腔鏡縫合技術(shù)，使用弧度合適的針和抓持力強(qiáng)的持針器使得縫合時(shí)更好地控制縫合角度[20-21]。

巨大食道裂孔疝在手術(shù)技術(shù)上具有一定的挑戰(zhàn)性，尤其是在游離疝囊將疝入胸腔的臟器還納回腹腔時(shí)。直接牽拉疝入的臟器試圖還納容易造成損傷，因此筆者建議從游離疝囊開(kāi)始，隨著疝囊游離下來(lái)，疝入胸腔的臟器就逐漸被還納回腹腔。術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是氣胸，特別是疝囊與胸膜粘連緊密時(shí)，游離疝囊時(shí)難免造成胸膜破裂導(dǎo)致氣胸[22-23]。一般都不會(huì)造成嚴(yán)重氣胸，筆者建議如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜破損，可以略降腹壓，通知麻醉醫(yī)生膨肺的同時(shí)，用3-0的可吸收縫線關(guān)閉胸膜缺損，然后繼續(xù)完成手術(shù)。術(shù)后建議給予患者吸氧，如有胸悶憋氣等癥狀建議檢查胸片，判斷氣胸的程度及是否需要胸腔穿刺。

食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后早期常見(jiàn)的問(wèn)題是術(shù)后輕到中度的吞咽困難[24-25]。在本研究中有30%的患者有術(shù)后早期的輕到中度的吞咽困難，或打嗝、噯氣，但是一般術(shù)后2～4周都會(huì)得到明顯改善，逐漸恢復(fù)正常飲食。建議術(shù)后給患者提供詳細(xì)的飲食指導(dǎo)，尤其是在術(shù)后5～7 d的水腫期，飲食以流質(zhì)或者半流質(zhì)為主。在本研究中，吞咽困難均能逐漸緩解，無(wú)患者需要任何干預(yù)措施如內(nèi)鏡下擴(kuò)張。也有研究[21]報(bào)道術(shù)中使用探條來(lái)支撐食管以防止術(shù)后吞咽困難，但是放置探條后使縫合難度增加，因此不建議術(shù)中放置探條，在關(guān)閉裂孔時(shí)最上1針與食道下緣保持5 mm距離以避免狹窄導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難。

在本研究中手術(shù)均由同一位外科醫(yī)生作為術(shù)者，保證了手術(shù)操作的一致性。但本研究為回顧性研究，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究更能保證研究結(jié)果的客觀性和可靠性。另外，本研究術(shù)后效果的評(píng)估指標(biāo)主要來(lái)源于患者的主觀感受，有待更多客觀的指標(biāo)如食道測(cè)酸測(cè)壓等更能合理地評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

通過(guò)上述研究，筆者認(rèn)為應(yīng)用補(bǔ)片的食道裂孔修補(bǔ)術(shù)是治療食道裂孔疝緩解胃食管反流癥狀的安全有效的術(shù)式。由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生操作，腹腔鏡食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)效果持久，并發(fā)癥的發(fā)生率低。進(jìn)一步準(zhǔn)確評(píng)估該手術(shù)手術(shù)效果，尚需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究和長(zhǎng)期隨訪。