劉小鳳,全嬌,劉菊英,郭遠(yuǎn)薇,朱小寒,張琴,侯茜
(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 臨床營(yíng)養(yǎng)科,湖南 長(zhǎng)沙410008;2.南華大學(xué)郴州附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科,湖南 郴州 423000;3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 消化內(nèi)科,湖南 長(zhǎng)沙 410011)
小腸是游離在腹腔內(nèi)的多發(fā)復(fù)合腸襻,平均長(zhǎng)度約7 m,由于其本身長(zhǎng)且彎曲的解剖學(xué)特點(diǎn),以往傳統(tǒng)檢查手段各有其缺點(diǎn),導(dǎo)致小腸疾病的診斷困難重重。例如鋇餐敏感性低[1];氣囊小腸鏡對(duì)檢查者技術(shù)要求高,檢查時(shí)患者需全麻,且并發(fā)癥的發(fā)生率也較高[2-3];超聲檢查主觀(guān)因素影響大[4-6];CT小腸造影(computed tomography enteroclysis,CTE)和MR小腸造影檢查(magnetic resonance enterography,MRE)不能獲取小腸黏膜直觀(guān)圖等[1,7-8]。2001年Iddan等[9]研發(fā)的膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy,CE)顛覆了傳統(tǒng)小腸檢查方式,能夠直視全小腸黏膜,開(kāi)創(chuàng)了全新的小腸無(wú)創(chuàng)、可視檢查[3,9],而我國(guó)重慶金山科技公司于2005年自主研發(fā)了國(guó)內(nèi)第一個(gè)CE并投入臨床使用。有關(guān)CE在小腸疾病診斷方面的研究報(bào)道不斷涌現(xiàn),但進(jìn)口CE與國(guó)產(chǎn)CE檢查在行此項(xiàng)檢查中的診斷價(jià)值及安全性評(píng)估等差異比較資料仍顯不足。因此,本研究搜集湘雅二醫(yī)院自2010年3月—2015年12月以來(lái)的共417例行CE(包括進(jìn)口的PillCam? CE及國(guó)產(chǎn)的OMOM CE)檢查患者資料進(jìn)行回顧性分析,比較不同系統(tǒng)的CE檢查臨床應(yīng)用情況,包括膠囊在胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)情況、檢查完成率、診斷陽(yáng)性率、病變檢出率、膠囊滯留率,并分析各年齡層及不同檢查原因小腸疾病分布等,旨在為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。
2010年3月—2015年12月就診于湘雅二醫(yī)院消化科并行CE檢查的患者共417例,其中男272例(65.2%),女145例(34.8%);年齡4~84歲。進(jìn)口CE診斷系統(tǒng)的膠囊為11 mm×26 mm,拍攝時(shí)間8 h以上,質(zhì)量<4 g;國(guó)產(chǎn)CE診斷系統(tǒng)的膠囊為13.0 mm×27.9 mm,拍攝時(shí)間為7 h以上,質(zhì)量<6 g。
⑴ 根據(jù)檢查系統(tǒng)分為進(jìn)口CE組及國(guó)產(chǎn)CE組:其中進(jìn)口CE組共205例,其中男135例(65.9%),女70例(34.1%);年齡13~84歲,平均年齡(46.81±18.29)歲。國(guó)產(chǎn)CE組共212例,其中男137例(64.6%),女75例(35.4%);年齡4~81歲,平均年齡(48.27±16.83)歲。⑵ 根據(jù)患者年齡分為3組:未成年組(<18歲以?xún)?nèi))、中青年組(18~59歲)以及老年組(≥60歲)。其中未成年患者共18例(4.3%),中青年患者278例(66.7%),老年患者121例(29.0%)。⑶ 根據(jù)患者行CE檢查的原因分為3組:不明原因消化道出血組(包括黑便、血便、嘔血、大便隱血陽(yáng)性等)、不明原因腹痛組以及其他表現(xiàn)組(包括腹瀉、便秘、消瘦、低蛋白血癥等)。不明原因消化道出血組占55.4%,不明原因腹痛組占32.1%,其他者組占12.5%。
兩種CE的腸道準(zhǔn)備方法一致。在檢查前3 d食物以少渣半流為主。檢查前1 d的晚餐囑患者進(jìn)食無(wú)渣食物,晚上10點(diǎn)以后禁食并開(kāi)始腸道準(zhǔn)備,用1 000 mL水溶解聚乙二醇電解質(zhì)散1袋,20 min內(nèi)喝完,第2天早上6點(diǎn)再次用1 000 mL水溶解聚乙二醇電解質(zhì)散1袋,20 min內(nèi)喝完,隨后喝去泡劑二甲硅油1瓶。觀(guān)察排出的大便為無(wú)渣的清水樣即可。次日上午8點(diǎn)開(kāi)始檢查。
⑴ 檢查完成率:膠囊在電池有效工作時(shí)間內(nèi)通過(guò)回盲瓣的比例;⑵ 診斷陽(yáng)性率:檢查結(jié)果由其他的檢查或者在隨后的治療得到證實(shí),由2名從事消化道疾病診治和內(nèi)鏡檢查的高年資醫(yī)生根據(jù)患者的表現(xiàn)及隨訪(fǎng)綜合分析,認(rèn)為其檢出情況可解釋患者臨床表現(xiàn)也可,這些患者所占總?cè)藬?shù)的比例;⑶ 病變檢出率:檢查完成后陽(yáng)性結(jié)果所占的比例;⑷ CE滯留率:CE滯留于胃腸道2周以上所占的比例。
采用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s),組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。
進(jìn)口CE組及國(guó)產(chǎn)CE組膠囊在體內(nèi)工作時(shí)間分別為(45 496±10 868)s和(37 266±11 634)s,胃轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間分別為(3 800±4 888)s和(3 209±2 742)s,胃與小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間分別為(23 539±9 926)s 和(20 605±8 042)s。以上3個(gè)指標(biāo)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),即進(jìn)口CE組較國(guó)產(chǎn)CE組CE在體內(nèi)工作時(shí)間、胃轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、胃與小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間均要長(zhǎng)。
205例行進(jìn)口CE檢查的患者中,有23例未在膠囊記錄時(shí)間內(nèi)順利觀(guān)察至回盲部,檢查完成率為88.8%;診斷陽(yáng)性率為76.6%;病變檢出率為89.8%。212例行國(guó)產(chǎn)CE檢查的患者中,有34例未在膠囊記錄時(shí)間內(nèi)順利觀(guān)察至回盲部,檢查完成率為84.0%;診斷陽(yáng)性率為70.5%;病變檢出率為90.1%。進(jìn)口CE組的檢查完成率高于國(guó)產(chǎn)CE組(P<0.05),進(jìn)口CE組與國(guó)產(chǎn)CE組診斷陽(yáng)性率和病變檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
在進(jìn)口CE組205例中,1例發(fā)生了膠囊滯留,膠囊滯留率為0.5%(1/205),滯留的為不明原因消化道出血的中年男性患者,診斷為小腸憩室,膠囊滯留于憩室內(nèi)。在國(guó)產(chǎn)CE組212例中,2例發(fā)生了膠囊滯留,膠囊滯留率約為1.0%(2/212),滯留的2例均為不明原因消化道出血的青少年患者,表現(xiàn)均為小腸多發(fā)潰瘍,診斷均為小腸多發(fā)潰瘍性質(zhì)不明,其中1例有小腸部分切除手術(shù)史。膠囊滯留率在兩組中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
老年組因不明原因消化道出血行CE檢查率約為73.6%,不明原因腹痛占22.5%,其他原因占3.9%;在中青年組中,不明原因消化道出血行CE檢查率約為48.2%,不明原因腹痛占38.8%,其他原因占13.0%;在未成年組中,不明原因消化道出血行CE檢查率約為44.4%,不明原因腹痛占33.3%,其他原因占22.3%(圖1)。
未成年組、中青年組及老年組中均以血管性病變最多見(jiàn)。老年組中,疾病排名前5名為血管性病變(34.3%)、腫瘤(22.9%)、非甾體消炎藥相關(guān)性急性胃腸黏膜?。?.6%)、非特異性炎癥(5.8%)、寄生蟲(chóng)(5.7%)(圖2);中青年組中,疾病主要為血管性病變(22.7%)、克羅恩?。?7.6%)、功能性胃腸?。?3.4%)、腫瘤(10.1%)、腸結(jié)核(4.2%)、憩室(6.7%)、腸易激綜合征(2.5%)等(圖3);未成年組疾病例數(shù)見(jiàn)表1。
圖2 老年組疾病分布情況Figure 2 Diseased distributions in elderly group
表1 未成年組疾病分布情況Table 1 Diseased distributions in underage group
圖1 各年齡段各檢查原因分析Figure 1 Analysis of examination reasons in different age groups
不明原因消化道出血組中疾病主要為血管性病變(43.0%)、腫瘤(14.8%)、非甾體消炎藥相關(guān)性胃腸黏膜?。?.3%)、克羅恩?。?.3%)、憩室(7.0%)、急性胃黏膜病變(3.1%)、非特異性炎癥(7.0%);不明原因腹痛組中疾病主要為功能性胃腸?。?7.5%)、克羅恩?。?9.6%)、非特異性炎癥(15.7%)、腸結(jié)核(9.8%)、腫瘤(9.8%)、腸易激綜合征(7.8%)、血管性病變(2.0%);其他組中主要的疾病分布情況依次為克羅恩?。?8.5%)、腫瘤(18.5%)、淋巴管擴(kuò)張癥(14.8%)、功能性胃腸病(11.1%)、血管性病變(7.4%)(圖4)。所有行CE檢查患者的疾病分布情況見(jiàn)表2。
圖4 不同CE檢查原因的疾病分布情況Figure 4 Diseased distributions in patients undergoing CE examination for different reasons
表2 所有行CE檢查患者的疾病分布情況(n)Table 2 Diseased distributions in all patients undergoing CE examination (n)
CE的優(yōu)勢(shì)在于其無(wú)創(chuàng)無(wú)痛、安全便捷,且能提供直觀(guān)可靠的小腸腔圖像,最初用于不明原因消化道出血的診斷,經(jīng)過(guò)10余年的探索,其適應(yīng)證不斷擴(kuò)展,現(xiàn)主要用于不明原因消化道出血、缺鐵性貧血、克羅恩氏病、非甾體類(lèi)消炎藥相關(guān)性胃腸黏膜病、乳糜瀉、小腸腫瘤及息肉、不明原因的慢性腹痛等[10-12]。本研究中,患者行CE檢查的原因主要有不明原因消化道出血(55.4%)、不明原因腹痛(32.1%)以及其他(腹瀉、便秘、消瘦、低蛋白血癥、腫瘤標(biāo)志物升高等)。診斷的疾病主要為:血管性病變、小腸腫瘤、克羅恩病、功能性胃腸病、非特異性炎癥、憩室、非甾體消炎藥相關(guān)性胃腸黏膜病等,與Lim等[13]研究一致。
CE除了適應(yīng)證廣,還具有較高的病變檢出率[14]。國(guó)產(chǎn)CE及進(jìn)口CE的病變檢出率分別為90.1%和89.7%,主要的檢出病變?yōu)檠苄圆∽儭⒎翘禺愋匝装Y、潰瘍性病變、隆起、糜爛、淋巴濾泡增生等。CE較高的診斷陽(yáng)性率進(jìn)一步明確了其臨床診斷價(jià)值。本研究中國(guó)產(chǎn)膠囊和進(jìn)口膠囊診斷陽(yáng)性率分別為70.5%和76.6%。有研究[15]表明CE病變檢出率較全小腸鋇劑造影(smallbowel follow-through,SBFT)提高59.0%(CE:67.0%,SBFT:8.0%),其中有意義的病變檢出率提高36.0%(CE:42.0%,SBFT:6.0%)。另有研究表明,對(duì)于檢測(cè)散在的小潰瘍、小的血管畸形方面CE較雙氣囊小腸鏡(double-balloon endoscopy,DBE)有更好的發(fā)展趨勢(shì)。而對(duì)于較大的腫瘤以及正在出血的潰瘍憩室性病變,DBE較CE更具優(yōu)勢(shì)。但是CE和DBE總體的病變檢出率沒(méi)有明顯差異(CE:60.0%,DBE:59.1%)。此外,一個(gè)檢查能否廣泛應(yīng)用還需考慮其檢查完成率,在本研究中,國(guó)產(chǎn)CE組檢查完成率為84.0%,進(jìn)口CE組為88.8%,兩者均較高,進(jìn)口CE組的檢查完成率經(jīng)檢驗(yàn)高于國(guó)產(chǎn)CE組,另因研究報(bào)道兩者電池工作時(shí)間均為8 h左右,因此這種差異可能與進(jìn)口膠囊較國(guó)產(chǎn)膠囊體積小易于通過(guò)腸道狹窄部分所致。另在本研究中,進(jìn)口CE組較國(guó)產(chǎn)CE組膠囊在體內(nèi)工作時(shí)間、胃轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及胃與小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間均要長(zhǎng),具體原因還有待進(jìn)一步研究。有研究[13]報(bào)道,老年患者檢查完成率要低,所以筆者建議行CE檢查的老年患者選擇進(jìn)口CE。
在本研究中,年齡最小者4歲,最大者84歲,提示CE年齡適用廣,Molina等[16]也報(bào)道了1例CE在兒童不明原因消化道出血的應(yīng)用。3個(gè)年齡分組中,均以不明原因消化道出血而行CE檢查者多見(jiàn),證實(shí)目前CE在不明原因消化道出血中的應(yīng)用仍廣泛。且老年組的比例(73.6%)較中青年組(48.2%)及未成年組(44.4%)明顯增多。在疾病分布中,3組均以血管性病變最多見(jiàn),在未成年組、中青年組及老年組分別為44.5%、22.7%及34.3%,未成年組非特異性炎癥較其他兩組高,而中青年組克羅恩病檢出率排第二(17.6%),較其他兩組高,老年組腫瘤發(fā)生率僅次于血管性病變(22.9%),發(fā)生率較其他兩組明顯要高。功能性胃腸病在中青年組中也比較常見(jiàn)。而老年人群中非甾體消炎藥相關(guān)性胃腸黏膜病發(fā)生率較其他兩組高,考慮為老年人冠心病、腦血管病等發(fā)病率高,服用非甾體消炎藥較其他兩組高所致。
不明原因消化道出血指經(jīng)過(guò)食管、胃、十二指腸鏡和結(jié)腸鏡等檢查未能檢出病灶的出血,占消化道出血的5%,在缺鐵性貧血患者中可高達(dá)30%[17]。一部分的不明原因消化道出血屬于胃鏡、腸鏡的漏檢,或在行檢查前已愈合,然而仍有80%以上的出血源于小腸病變。Liao等[18]的研究中,不明原因消化道出血中CE檢查最常見(jiàn)的病變?yōu)檠苄圆∽儯?0.7%),其次為小腸腫瘤(26.1%),隨后依次為小腸潰瘍(5.3%)、息肉(3.1%),另有7.4%的患者在CE檢查過(guò)程中處于活動(dòng)性出血狀態(tài),鉤蟲(chóng)和憩室也是導(dǎo)致不明原因消化道出血的原因之一。另有4.9%的患者經(jīng)OMOM檢查發(fā)現(xiàn)了十二指腸潰瘍導(dǎo)致的出血。在不同年齡層及性別中,血管性病變和小腸腫瘤所占的比例是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的。本研究中,不明原因消化道出血中病變檢出依次(以下請(qǐng)標(biāo)出具體數(shù)據(jù))為血管性病變、非特異性炎癥、潰瘍、隆起、糜爛、淋巴濾泡增生、淋巴管擴(kuò)張、息肉、腫瘤,且在本研究中,老年患者腫瘤發(fā)生率(22.9%)明顯較青少年組(0)和中青年組(10.1%)高,與Liao等[18]的研究稍有出入。另有報(bào)道[19]示,小腸出血的病因中,排第一的是血管擴(kuò)張(20%~55%),其次是小腸腫瘤(10%~20%)、克羅恩?。?%~10%)、乳糜瀉(2%~5%)、麥克爾憩室(2%~5%)、非甾體類(lèi)抗炎藥相關(guān)性腸?。?%)。而在本研究中不明原因消化道出血的患者中,疾病分布依次為血管性病變、小腸腫瘤、非甾體消炎藥相關(guān)性胃腸黏膜病、克羅恩病、憩室、急性胃黏膜病變、非特異性炎癥,與報(bào)道一致。
國(guó)外的臨床指南通常建議將CE作為胃鏡和腸鏡檢查陰性的不明原因消化道出血的一線(xiàn)檢查手段。有報(bào)道示CE在不明原因消化道出血中的診斷陽(yáng)性率在所有的非侵入性檢查中最高。而Saurin等[20]研究示CE相對(duì)PE來(lái)說(shuō)敏感性更高,分別為92%與69%,但是特異性低(分別為48%、80%),提示CE的敏感性較其他檢查手段高,但它的特異性就相對(duì)低些。但目前大部分CE不能取活檢及不能行內(nèi)鏡下治療,因此它不能完全取代其他檢查方法,尤其是像具有治療功能的PE這樣的檢查[21],但已有文獻(xiàn)[22]報(bào)道CE在食管腺瘤活檢的應(yīng)用。
腹痛若經(jīng)反復(fù)的胃鏡、腸鏡、B超、腹部CT及全消化道鋇餐等檢查后仍無(wú)法確診,考慮病變位于小腸時(shí),應(yīng)考慮行CE檢查進(jìn)一步明確病因[23]。在Liao等[18]的研究中,不明原因腹痛行CE檢查中以息肉、黏膜糜爛、潰瘍?yōu)樽畛R?jiàn)的病變。所有的腹痛患者中小腸腫瘤的發(fā)生率為1.6%。本研究中(以下請(qǐng)標(biāo)出具體數(shù)據(jù)),腹痛組CE檢出病變主要為非特異性炎癥、潰瘍性病變、血管性病變等為主。楊麗萍等[24]的研究表明CE在慢性腹痛的診斷陽(yáng)性率為23.0%,其中克羅恩病占7.8%,腸炎為6.2%,先天性小腸淋巴管擴(kuò)張為4.5%,2.1%的鉤蟲(chóng)病,其余診斷為小腸腫瘤、蛔蟲(chóng)病、過(guò)敏性紫癜。在本研究中,疾病分布主要為克羅恩病、功能性胃腸病、非特異性炎性、腸結(jié)核、腫瘤等。
CE檢查中,很多因素例如氣泡、腸道內(nèi)食物殘?jiān)?、胃排空延遲、小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等均可以影響診斷率、小腸圖像質(zhì)量、檢查完成率,腸道準(zhǔn)備不佳還能增加膠囊滯留的風(fēng)險(xiǎn)[25],因此行CE檢查前需予以充分的腸道準(zhǔn)備[26-27]。多項(xiàng)研究表明,以聚乙二醇電解質(zhì)散為基礎(chǔ)的腸道清潔劑是推薦的首選方案[28]。在本研究中,選用的方案為聚乙二醇電解質(zhì)散作為導(dǎo)瀉劑,仍有37.9%的患者腸道準(zhǔn)備不滿(mǎn)意,主要是不明原因消化道出血的患者,考慮為渾濁的血性液體導(dǎo)致視野不清晰且出血等原因影響患者腸道準(zhǔn)備工作。徐輝等[29]的研究表明,不明原因消化道出血的患者在行CE檢查前選擇復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道,加二甲硅油去泡,再聯(lián)合莫沙必利等促胃腸動(dòng)力的藥,能使CE通過(guò)幽門(mén)的時(shí)間縮短,改善CE的整體觀(guān)察效果,增加不明原因消化道出血的病變檢出率。
CE的安全性高,其不良反應(yīng)的報(bào)道少見(jiàn)。Oikawa-Kawamoto等[30]的研究中,行CE檢查的患者最小年齡為10個(gè)月,體質(zhì)量最輕者僅7.9 kg,對(duì)于不能自行吞咽CE者經(jīng)十二指腸內(nèi)窺鏡送至十二指腸,且無(wú)明顯的黏膜損傷,而所有的患者均未發(fā)生包括膠囊滯留在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥。眾多研究表明,膠囊滯留是CE檢查最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,但其發(fā)生率非常少見(jiàn),在0~6%之間。Liao等[18]的研究中,所有患者膠囊滯留率為1.4%,在不明原因消化道出血中膠囊滯留率為1.2%,其中58.7%的膠囊通過(guò)外科手術(shù)取出,15.8%可通過(guò)藥物或者自然的排出,而12.5%的通過(guò)內(nèi)鏡取出。Lim等[13]的研究報(bào)道中,膠囊滯留概率為3%,其中在小腸腫瘤(5.7%)、克羅恩?。?.4%)及年齡<10歲(8.3%)的患者中較高,而良好的腸道準(zhǔn)備患者中膠囊滯留率明顯要低。在本研究中,行CE檢查的患者中年齡小至4歲,大至84歲,國(guó)產(chǎn)CE膠囊滯留率約為1%(2/212),滯留的2例均為不明原因消化道出血的患者,表現(xiàn)均為小腸多發(fā)潰瘍,診斷均為小腸多發(fā)潰瘍性質(zhì)不明,其中1例有小腸部分切除手術(shù)史。進(jìn)口的膠囊滯留率為0.5%(1/205),滯留的患者為不明原因消化道出血,診斷為小腸憩室,膠囊滯留于憩室內(nèi)。無(wú)論是國(guó)產(chǎn)膠囊還是進(jìn)口膠囊,滯留率均較低,說(shuō)明CE的適用人群廣且安全性高。
綜上所述,CE在小腸疾病的診斷價(jià)值較高,并發(fā)癥少,患者可耐受性好,可作為小腸疾病的首選檢查之一。國(guó)產(chǎn)膠囊及進(jìn)口膠囊在疾病診斷價(jià)值方面相似,國(guó)產(chǎn)膠囊由于其價(jià)格優(yōu)勢(shì),可作為首選。但對(duì)于青少年,由于進(jìn)口膠囊體積小,建議優(yōu)先選擇進(jìn)口膠囊。