劉小鳳，全嬌，劉菊英，郭遠(yuǎn)薇，朱小寒，張琴，侯茜

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 臨床營(yíng)養(yǎng)科，湖南 長(zhǎng)沙410008；2.南華大學(xué)郴州附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，湖南 郴州 423000；3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

小腸是游離在腹腔內(nèi)的多發(fā)復(fù)合腸襻，平均長(zhǎng)度約7 m，由于其本身長(zhǎng)且彎曲的解剖學(xué)特點(diǎn)，以往傳統(tǒng)檢查手段各有其缺點(diǎn)，導(dǎo)致小腸疾病的診斷困難重重。例如鋇餐敏感性低[1]；氣囊小腸鏡對(duì)檢查者技術(shù)要求高，檢查時(shí)患者需全麻，且并發(fā)癥的發(fā)生率也較高[2-3]；超聲檢查主觀因素影響大[4-6]；CT小腸造影（computed tomography enteroclysis，CTE）和MR小腸造影檢查（magnetic resonance enterography，MRE）不能獲取小腸黏膜直觀圖等[1,7-8]。2001年Iddan等[9]研發(fā)的膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscopy，CE）顛覆了傳統(tǒng)小腸檢查方式，能夠直視全小腸黏膜，開(kāi)創(chuàng)了全新的小腸無(wú)創(chuàng)、可視檢查[3,9]，而我國(guó)重慶金山科技公司于2005年自主研發(fā)了國(guó)內(nèi)第一個(gè)CE并投入臨床使用。有關(guān)CE在小腸疾病診斷方面的研究報(bào)道不斷涌現(xiàn)，但進(jìn)口CE與國(guó)產(chǎn)CE檢查在行此項(xiàng)檢查中的診斷價(jià)值及安全性評(píng)估等差異比較資料仍顯不足。因此，本研究搜集湘雅二醫(yī)院自2010年3月—2015年12月以來(lái)的共417例行CE（包括進(jìn)口的PillCam? CE及國(guó)產(chǎn)的OMOM CE）檢查患者資料進(jìn)行回顧性分析，比較不同系統(tǒng)的CE檢查臨床應(yīng)用情況，包括膠囊在胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)情況、檢查完成率、診斷陽(yáng)性率、病變檢出率、膠囊滯留率，并分析各年齡層及不同檢查原因小腸疾病分布等，旨在為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及設(shè)備儀器

2010年3月—2015年12月就診于湘雅二醫(yī)院消化科并行CE檢查的患者共417例，其中男272例（65.2%），女145例（34.8%）；年齡4～84歲。進(jìn)口CE診斷系統(tǒng)的膠囊為11 mm×26 mm，拍攝時(shí)間8 h以上，質(zhì)量＜4 g；國(guó)產(chǎn)CE診斷系統(tǒng)的膠囊為13.0 mm×27.9 mm，拍攝時(shí)間為7 h以上，質(zhì)量＜6 g。

1.2 分組

⑴ 根據(jù)檢查系統(tǒng)分為進(jìn)口CE組及國(guó)產(chǎn)CE組：其中進(jìn)口CE組共205例，其中男135例（65.9%），女70例（34.1%）；年齡13～84歲，平均年齡（46.81±18.29）歲。國(guó)產(chǎn)CE組共212例，其中男137例（64.6%），女75例（35.4%）；年齡4～81歲，平均年齡（48.27±16.83）歲。⑵ 根據(jù)患者年齡分為3組：未成年組（＜18歲以內(nèi)）、中青年組（18～59歲）以及老年組（≥60歲）。其中未成年患者共18例（4.3%），中青年患者278例（66.7%），老年患者121例（29.0%）。⑶ 根據(jù)患者行CE檢查的原因分為3組：不明原因消化道出血組（包括黑便、血便、嘔血、大便隱血陽(yáng)性等）、不明原因腹痛組以及其他表現(xiàn)組（包括腹瀉、便秘、消瘦、低蛋白血癥等）。不明原因消化道出血組占55.4%，不明原因腹痛組占32.1%，其他者組占12.5%。

1.3 腸道準(zhǔn)備方法

兩種CE的腸道準(zhǔn)備方法一致。在檢查前3 d食物以少渣半流為主。檢查前1 d的晚餐囑患者進(jìn)食無(wú)渣食物，晚上10點(diǎn)以后禁食并開(kāi)始腸道準(zhǔn)備，用1 000 mL水溶解聚乙二醇電解質(zhì)散1袋，20 min內(nèi)喝完，第2天早上6點(diǎn)再次用1 000 mL水溶解聚乙二醇電解質(zhì)散1袋，20 min內(nèi)喝完，隨后喝去泡劑二甲硅油1瓶。觀察排出的大便為無(wú)渣的清水樣即可。次日上午8點(diǎn)開(kāi)始檢查。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 檢查完成率：膠囊在電池有效工作時(shí)間內(nèi)通過(guò)回盲瓣的比例；⑵ 診斷陽(yáng)性率：檢查結(jié)果由其他的檢查或者在隨后的治療得到證實(shí)，由2名從事消化道疾病診治和內(nèi)鏡檢查的高年資醫(yī)生根據(jù)患者的表現(xiàn)及隨訪綜合分析，認(rèn)為其檢出情況可解釋患者臨床表現(xiàn)也可，這些患者所占總?cè)藬?shù)的比例；⑶ 病變檢出率：檢查完成后陽(yáng)性結(jié)果所占的比例；⑷ CE滯留率：CE滯留于胃腸道2周以上所占的比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2 結(jié) 果

2.1 進(jìn)口CE組及國(guó)產(chǎn)CE組的對(duì)比分析

進(jìn)口CE組及國(guó)產(chǎn)CE組膠囊在體內(nèi)工作時(shí)間分別為（45 496±10 868）s和（37 266±11 634）s，胃轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間分別為（3 800±4 888）s和（3 209±2 742）s，胃與小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間分別為（23 539±9 926）s 和（20 605±8 042）s。以上3個(gè)指標(biāo)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），即進(jìn)口CE組較國(guó)產(chǎn)CE組CE在體內(nèi)工作時(shí)間、胃轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、胃與小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間均要長(zhǎng)。

205例行進(jìn)口CE檢查的患者中，有23例未在膠囊記錄時(shí)間內(nèi)順利觀察至回盲部，檢查完成率為88.8%；診斷陽(yáng)性率為76.6%；病變檢出率為89.8%。212例行國(guó)產(chǎn)CE檢查的患者中，有34例未在膠囊記錄時(shí)間內(nèi)順利觀察至回盲部，檢查完成率為84.0%；診斷陽(yáng)性率為70.5%；病變檢出率為90.1%。進(jìn)口CE組的檢查完成率高于國(guó)產(chǎn)CE組（P＜0.05），進(jìn)口CE組與國(guó)產(chǎn)CE組診斷陽(yáng)性率和病變檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

在進(jìn)口CE組205例中，1例發(fā)生了膠囊滯留，膠囊滯留率為0.5%（1/205），滯留的為不明原因消化道出血的中年男性患者，診斷為小腸憩室，膠囊滯留于憩室內(nèi)。在國(guó)產(chǎn)CE組212例中，2例發(fā)生了膠囊滯留，膠囊滯留率約為1.0%（2/212），滯留的2例均為不明原因消化道出血的青少年患者，表現(xiàn)均為小腸多發(fā)潰瘍，診斷均為小腸多發(fā)潰瘍性質(zhì)不明，其中1例有小腸部分切除手術(shù)史。膠囊滯留率在兩組中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 各年齡層檢查原因及疾病分布情況分析

老年組因不明原因消化道出血行CE檢查率約為73.6%，不明原因腹痛占22.5%，其他原因占3.9%；在中青年組中，不明原因消化道出血行CE檢查率約為48.2%，不明原因腹痛占38.8%，其他原因占13.0%；在未成年組中，不明原因消化道出血行CE檢查率約為44.4%，不明原因腹痛占33.3%，其他原因占22.3%（圖1）。

未成年組、中青年組及老年組中均以血管性病變最多見(jiàn)。老年組中，疾病排名前5名為血管性病變（34.3%）、腫瘤（22.9%）、非甾體消炎藥相關(guān)性急性胃腸黏膜?。?.6%）、非特異性炎癥（5.8%）、寄生蟲(chóng)（5.7%）（圖2）；中青年組中，疾病主要為血管性病變（22.7%）、克羅恩病（17.6%）、功能性胃腸?。?3.4%）、腫瘤（10.1%）、腸結(jié)核（4.2%）、憩室（6.7%）、腸易激綜合征（2.5%）等（圖3）；未成年組疾病例數(shù)見(jiàn)表1。

圖2 老年組疾病分布情況Figure 2 Diseased distributions in elderly group

表1 未成年組疾病分布情況Table 1 Diseased distributions in underage group

圖1 各年齡段各檢查原因分析Figure 1 Analysis of examination reasons in different age groups

2.3 不同檢查原因疾病分布情況分析

不明原因消化道出血組中疾病主要為血管性病變（43.0%）、腫瘤（14.8%）、非甾體消炎藥相關(guān)性胃腸黏膜?。?.3%）、克羅恩?。?.3%）、憩室（7.0%）、急性胃黏膜病變（3.1%）、非特異性炎癥（7.0%）；不明原因腹痛組中疾病主要為功能性胃腸?。?7.5%）、克羅恩?。?9.6%）、非特異性炎癥（15.7%）、腸結(jié)核（9.8%）、腫瘤（9.8%）、腸易激綜合征（7.8%）、血管性病變（2.0%）；其他組中主要的疾病分布情況依次為克羅恩?。?8.5%）、腫瘤（18.5%）、淋巴管擴(kuò)張癥（14.8%）、功能性胃腸?。?1.1%）、血管性病變（7.4%）（圖4）。所有行CE檢查患者的疾病分布情況見(jiàn)表2。

圖4 不同CE檢查原因的疾病分布情況Figure 4 Diseased distributions in patients undergoing CE examination for different reasons

表2 所有行CE檢查患者的疾病分布情況（n）Table 2 Diseased distributions in all patients undergoing CE examination (n)

3 討 論

3.1 CE在小腸疾病診斷中的作用

CE的優(yōu)勢(shì)在于其無(wú)創(chuàng)無(wú)痛、安全便捷，且能提供直觀可靠的小腸腔圖像，最初用于不明原因消化道出血的診斷，經(jīng)過(guò)10余年的探索，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)展，現(xiàn)主要用于不明原因消化道出血、缺鐵性貧血、克羅恩氏病、非甾體類(lèi)消炎藥相關(guān)性胃腸黏膜病、乳糜瀉、小腸腫瘤及息肉、不明原因的慢性腹痛等[10-12]。本研究中，患者行CE檢查的原因主要有不明原因消化道出血（55.4%）、不明原因腹痛（32.1%）以及其他（腹瀉、便秘、消瘦、低蛋白血癥、腫瘤標(biāo)志物升高等）。診斷的疾病主要為：血管性病變、小腸腫瘤、克羅恩病、功能性胃腸病、非特異性炎癥、憩室、非甾體消炎藥相關(guān)性胃腸黏膜病等，與Lim等[13]研究一致。

CE除了適應(yīng)證廣，還具有較高的病變檢出率[14]。國(guó)產(chǎn)CE及進(jìn)口CE的病變檢出率分別為90.1%和89.7%，主要的檢出病變?yōu)檠苄圆∽儭⒎翘禺愋匝装Y、潰瘍性病變、隆起、糜爛、淋巴濾泡增生等。CE較高的診斷陽(yáng)性率進(jìn)一步明確了其臨床診斷價(jià)值。本研究中國(guó)產(chǎn)膠囊和進(jìn)口膠囊診斷陽(yáng)性率分別為70.5%和76.6%。有研究[15]表明CE病變檢出率較全小腸鋇劑造影（smallbowel follow-through，SBFT）提高59.0%（CE：67.0%，SBFT：8.0%），其中有意義的病變檢出率提高36.0%（CE：42.0%，SBFT：6.0%）。另有研究表明，對(duì)于檢測(cè)散在的小潰瘍、小的血管畸形方面CE較雙氣囊小腸鏡（double-balloon endoscopy，DBE）有更好的發(fā)展趨勢(shì)。而對(duì)于較大的腫瘤以及正在出血的潰瘍憩室性病變，DBE較CE更具優(yōu)勢(shì)。但是CE和DBE總體的病變檢出率沒(méi)有明顯差異（CE：60.0%，DBE：59.1%）。此外，一個(gè)檢查能否廣泛應(yīng)用還需考慮其檢查完成率，在本研究中，國(guó)產(chǎn)CE組檢查完成率為84.0%，進(jìn)口CE組為88.8%，兩者均較高，進(jìn)口CE組的檢查完成率經(jīng)檢驗(yàn)高于國(guó)產(chǎn)CE組，另因研究報(bào)道兩者電池工作時(shí)間均為8 h左右，因此這種差異可能與進(jìn)口膠囊較國(guó)產(chǎn)膠囊體積小易于通過(guò)腸道狹窄部分所致。另在本研究中，進(jìn)口CE組較國(guó)產(chǎn)CE組膠囊在體內(nèi)工作時(shí)間、胃轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及胃與小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間均要長(zhǎng)，具體原因還有待進(jìn)一步研究。有研究[13]報(bào)道，老年患者檢查完成率要低，所以筆者建議行CE檢查的老年患者選擇進(jìn)口CE。

3.2 CE在不同年齡群中的應(yīng)用

在本研究中，年齡最小者4歲，最大者84歲，提示CE年齡適用廣，Molina等[16]也報(bào)道了1例CE在兒童不明原因消化道出血的應(yīng)用。3個(gè)年齡分組中，均以不明原因消化道出血而行CE檢查者多見(jiàn)，證實(shí)目前CE在不明原因消化道出血中的應(yīng)用仍廣泛。且老年組的比例（73.6%）較中青年組（48.2%）及未成年組（44.4%）明顯增多。在疾病分布中，3組均以血管性病變最多見(jiàn)，在未成年組、中青年組及老年組分別為44.5%、22.7%及34.3%，未成年組非特異性炎癥較其他兩組高，而中青年組克羅恩病檢出率排第二（17.6%），較其他兩組高，老年組腫瘤發(fā)生率僅次于血管性病變（22.9%），發(fā)生率較其他兩組明顯要高。功能性胃腸病在中青年組中也比較常見(jiàn)。而老年人群中非甾體消炎藥相關(guān)性胃腸黏膜病發(fā)生率較其他兩組高，考慮為老年人冠心病、腦血管病等發(fā)病率高，服用非甾體消炎藥較其他兩組高所致。

3.3 CE對(duì)不明原因消化道出血的診斷價(jià)值

不明原因消化道出血指經(jīng)過(guò)食管、胃、十二指腸鏡和結(jié)腸鏡等檢查未能檢出病灶的出血，占消化道出血的5%，在缺鐵性貧血患者中可高達(dá)30%[17]。一部分的不明原因消化道出血屬于胃鏡、腸鏡的漏檢，或在行檢查前已愈合，然而仍有80%以上的出血源于小腸病變。Liao等[18]的研究中，不明原因消化道出血中CE檢查最常見(jiàn)的病變?yōu)檠苄圆∽儯?0.7%），其次為小腸腫瘤（26.1%），隨后依次為小腸潰瘍（5.3%）、息肉（3.1%），另有7.4%的患者在CE檢查過(guò)程中處于活動(dòng)性出血狀態(tài)，鉤蟲(chóng)和憩室也是導(dǎo)致不明原因消化道出血的原因之一。另有4.9%的患者經(jīng)OMOM檢查發(fā)現(xiàn)了十二指腸潰瘍導(dǎo)致的出血。在不同年齡層及性別中，血管性病變和小腸腫瘤所占的比例是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的。本研究中，不明原因消化道出血中病變檢出依次（以下請(qǐng)標(biāo)出具體數(shù)據(jù)）為血管性病變、非特異性炎癥、潰瘍、隆起、糜爛、淋巴濾泡增生、淋巴管擴(kuò)張、息肉、腫瘤，且在本研究中，老年患者腫瘤發(fā)生率（22.9%）明顯較青少年組（0）和中青年組（10.1%）高，與Liao等[18]的研究稍有出入。另有報(bào)道[19]示，小腸出血的病因中，排第一的是血管擴(kuò)張（20%～55%），其次是小腸腫瘤（10%～20%）、克羅恩病（2%～10%）、乳糜瀉（2%～5%）、麥克爾憩室（2%～5%）、非甾體類(lèi)抗炎藥相關(guān)性腸?。?%）。而在本研究中不明原因消化道出血的患者中，疾病分布依次為血管性病變、小腸腫瘤、非甾體消炎藥相關(guān)性胃腸黏膜病、克羅恩病、憩室、急性胃黏膜病變、非特異性炎癥，與報(bào)道一致。

國(guó)外的臨床指南通常建議將CE作為胃鏡和腸鏡檢查陰性的不明原因消化道出血的一線檢查手段。有報(bào)道示CE在不明原因消化道出血中的診斷陽(yáng)性率在所有的非侵入性檢查中最高。而Saurin等[20]研究示CE相對(duì)PE來(lái)說(shuō)敏感性更高，分別為92%與69%，但是特異性低（分別為48%、80%），提示CE的敏感性較其他檢查手段高，但它的特異性就相對(duì)低些。但目前大部分CE不能取活檢及不能行內(nèi)鏡下治療，因此它不能完全取代其他檢查方法，尤其是像具有治療功能的PE這樣的檢查[21]，但已有文獻(xiàn)[22]報(bào)道CE在食管腺瘤活檢的應(yīng)用。

3.4 CE在不明原因腹痛的臨床應(yīng)用中的價(jià)值

腹痛若經(jīng)反復(fù)的胃鏡、腸鏡、B超、腹部CT及全消化道鋇餐等檢查后仍無(wú)法確診，考慮病變位于小腸時(shí)，應(yīng)考慮行CE檢查進(jìn)一步明確病因[23]。在Liao等[18]的研究中，不明原因腹痛行CE檢查中以息肉、黏膜糜爛、潰瘍?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)的病變。所有的腹痛患者中小腸腫瘤的發(fā)生率為1.6%。本研究中（以下請(qǐng)標(biāo)出具體數(shù)據(jù)），腹痛組CE檢出病變主要為非特異性炎癥、潰瘍性病變、血管性病變等為主。楊麗萍等[24]的研究表明CE在慢性腹痛的診斷陽(yáng)性率為23.0%，其中克羅恩病占7.8%，腸炎為6.2%，先天性小腸淋巴管擴(kuò)張為4.5%，2.1%的鉤蟲(chóng)病，其余診斷為小腸腫瘤、蛔蟲(chóng)病、過(guò)敏性紫癜。在本研究中，疾病分布主要為克羅恩病、功能性胃腸病、非特異性炎性、腸結(jié)核、腫瘤等。

3.5 腸道準(zhǔn)備方法

CE檢查中，很多因素例如氣泡、腸道內(nèi)食物殘?jiān)?、胃排空延遲、小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等均可以影響診斷率、小腸圖像質(zhì)量、檢查完成率，腸道準(zhǔn)備不佳還能增加膠囊滯留的風(fēng)險(xiǎn)[25]，因此行CE檢查前需予以充分的腸道準(zhǔn)備[26-27]。多項(xiàng)研究表明，以聚乙二醇電解質(zhì)散為基礎(chǔ)的腸道清潔劑是推薦的首選方案[28]。在本研究中，選用的方案為聚乙二醇電解質(zhì)散作為導(dǎo)瀉劑，仍有37.9%的患者腸道準(zhǔn)備不滿意，主要是不明原因消化道出血的患者，考慮為渾濁的血性液體導(dǎo)致視野不清晰且出血等原因影響患者腸道準(zhǔn)備工作。徐輝等[29]的研究表明，不明原因消化道出血的患者在行CE檢查前選擇復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，加二甲硅油去泡，再聯(lián)合莫沙必利等促胃腸動(dòng)力的藥，能使CE通過(guò)幽門(mén)的時(shí)間縮短，改善CE的整體觀察效果，增加不明原因消化道出血的病變檢出率。

3.6 CE的安全性探討

CE的安全性高，其不良反應(yīng)的報(bào)道少見(jiàn)。Oikawa-Kawamoto等[30]的研究中，行CE檢查的患者最小年齡為10個(gè)月，體質(zhì)量最輕者僅7.9 kg，對(duì)于不能自行吞咽CE者經(jīng)十二指腸內(nèi)窺鏡送至十二指腸，且無(wú)明顯的黏膜損傷，而所有的患者均未發(fā)生包括膠囊滯留在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥。眾多研究表明，膠囊滯留是CE檢查最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，但其發(fā)生率非常少見(jiàn)，在0～6%之間。Liao等[18]的研究中，所有患者膠囊滯留率為1.4%，在不明原因消化道出血中膠囊滯留率為1.2%，其中58.7%的膠囊通過(guò)外科手術(shù)取出，15.8%可通過(guò)藥物或者自然的排出，而12.5%的通過(guò)內(nèi)鏡取出。Lim等[13]的研究報(bào)道中，膠囊滯留概率為3%，其中在小腸腫瘤（5.7%）、克羅恩?。?.4%）及年齡＜10歲（8.3%）的患者中較高，而良好的腸道準(zhǔn)備患者中膠囊滯留率明顯要低。在本研究中，行CE檢查的患者中年齡小至4歲，大至84歲，國(guó)產(chǎn)CE膠囊滯留率約為1%（2/212），滯留的2例均為不明原因消化道出血的患者，表現(xiàn)均為小腸多發(fā)潰瘍，診斷均為小腸多發(fā)潰瘍性質(zhì)不明，其中1例有小腸部分切除手術(shù)史。進(jìn)口的膠囊滯留率為0.5%（1/205），滯留的患者為不明原因消化道出血，診斷為小腸憩室，膠囊滯留于憩室內(nèi)。無(wú)論是國(guó)產(chǎn)膠囊還是進(jìn)口膠囊，滯留率均較低，說(shuō)明CE的適用人群廣且安全性高。

綜上所述，CE在小腸疾病的診斷價(jià)值較高，并發(fā)癥少，患者可耐受性好，可作為小腸疾病的首選檢查之一。國(guó)產(chǎn)膠囊及進(jìn)口膠囊在疾病診斷價(jià)值方面相似，國(guó)產(chǎn)膠囊由于其價(jià)格優(yōu)勢(shì)，可作為首選。但對(duì)于青少年，由于進(jìn)口膠囊體積小，建議優(yōu)先選擇進(jìn)口膠囊。