陳松耀，戴偉鋼，陳創(chuàng)奇，譚進富，左繼東，趙瓊云，譚敏

（中山大學附屬第一醫(yī)院 疝與腹壁外科，廣東 廣州 510080）

肝硬化或肝移植狀態(tài)后容易發(fā)生腹外疝，其主要原因包括腹水導致腹腔內壓力持續(xù)增高、營養(yǎng)狀況差、移植術后口服免疫抑制劑影響切口愈合等因素[1-13]。目前國內外對肝硬化或肝移植術后進行疝修補術的治療策略并未形成共識，尚需更多循證醫(yī)學證據支持。因此，本研究回顧性分析2006年1月—2016年12月期間在中山大學附屬第一醫(yī)院進行疝修補術的肝硬化或肝移植術后合并腹外疝的35例患者病例資料，探討這種特殊疾病狀態(tài)下行腹外疝修補手術的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者35例，男27例，女8例；年齡為37～82歲，平均年齡（59.0±9.42）歲。腹股溝疝18例（51.4%），腹壁切口疝10例（28.6%），臍疝5例（14.3%），臍疝合并切口疝1例（2.9%），腹白線疝1例（2.9%）。 腹壁切口疝中，術前行同種異體肝移植術6例，肝右后葉切除1例，膽囊切除術1例，回腸部分切除+回腸雙腔造瘺術1例，脾切除1例，升結腸癌根治術1例；切口疝病程為5～240個月。切口疝發(fā)生的位置：右上腹6例，腹部臍旁2例，左上腹1例，下腹部中線1例，腹部正中1例。切口疝缺損直徑為5～20 cm，平均（8.6±4.2）cm。腹股溝疝中左側6例，右側8例，雙側4例；斜疝17例，直疝2例，騎跨疝2例，股疝1例；腹股溝疝改良Gilbert分型：I型1例，II型10例，III型6例，Ⅴ型2例，VI型2例，VII型1例； 此外3例為復發(fā)疝患者。 本組患者術前合并疾病包括：高血壓病4例（11.4%），心臟病1例（2.9%），2型糖尿病3例（8.6%），慢性阻塞性肺疾病1例（2.9%），肝硬化狀態(tài)26例（74.2%），合并有肝移植患者的9例（25.7%），肝移植并肝硬化患者1例（2.9%）。10例肝移植術后患者，既往行肝移植病因包括：4例乙肝肝硬化失代償，3例乙肝肝硬化失代償合并原發(fā)性肝癌，2例為丙肝肝硬化，1例膽源性肝硬化失代償。本組患者中無合并肝性腦病患者。本組患者基線資料見表1。

表1 35例患者的基線資料Table 1 The baseline data of the 35 patients

1.2 手術方式

本組腹外疝患者中23例（65.7%）使用補片進行修補，其中聚丙烯補片19例，聚四氟乙烯補片1例，生物補片3例；12例（34.3%）行自體組織縫合修補術。具體術式如下：腹股溝疝17例患者均為Lichtenstein無張力疝修補術，1例雙側腹股溝疝患者在肝功能和凝血功能改善后行腹腔鏡下疝修補術 ，其中聚丙烯補片16例，生物補片（豬小腸黏膜下層組織脫細胞基質補片）2例。切口疝患者中自體組織縫合修補術7例；2例采用開放Sublay技術 ，術中應用聚丙烯補片；1例采用開放Underlay技術，術中使用聚四氟乙烯補片將補片植入腹腔內。臍疝患者中4例為自體組織縫合修補術，1例使用開放sublay技術將聚丙烯補片放置于腹膜前。1例切口疝合并臍疝者，采用腹腔鏡聯(lián)合開腹的雜交技術切口疝修補術，術中使用生物補片（豬小腸黏膜下組織脫細胞基質補片）。1例腹白線疝患者采用自體組織縫合修補術。

1.3 圍術期處理

術前完善臟器功能評估。轉氨酶高者使用護肝降酶處理，提高手術耐受性，低蛋白血癥者術前加強營養(yǎng)支持，并且輸注白蛋白，控制腹水。調節(jié)凝血功能，常規(guī)補充維生素K1。維持水電解質及酸堿平衡，適當使用利尿藥。對于切口疝的患者術前口服瀉藥行腸道準備。術中常規(guī)預防性使用抗生素治療。術后處理：⑴ 術后常規(guī)監(jiān)測肝功能并采取護肝治療，每天監(jiān)測腹圍；⑵ 加強抗感染治療，術后抗生素治療3～5 d；⑶ 維持水電解質及酸堿平衡，使用利尿藥，補充白蛋白，加強營養(yǎng)支持治療。

1.4 觀察指標

主要觀察指標為術后疝復發(fā)率，次要觀察指標為手術治療的安全性和術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 數據記錄與隨訪方法

由2名研究人員獨立調閱病例并收集相應的臨床數據，包括患者一般資料如性別、年齡、合并基礎疾病以及腹前壁疝的基礎資料，同時收集患者術后30 d內的并發(fā)癥發(fā)生情況，由2名研究人員核對數據。術后慢性疼痛程度、術區(qū)不適感、異物感采用簡單言語量表（simple verbal scale，SVS）評估[5]。術后對所有患者進行隨訪，采用電話或門診方式進行隨訪。隨訪開始時間為出院時間。隨訪時間截止時間為2018年3月31日，患者死亡或疝復發(fā)為隨訪終止事件。

1.6 統(tǒng)計學處理

計數資料采用例數（百分百）[n（%）]來描述。計量資料采用均數±標準差（±s）或中位數（M）描述。

2 結 果

2.1 患者圍術期特點

本組患者術前16例（45.7%）凝血酶原時間延長[（2.30±1.29）s]，16例（45.7%）低蛋白血癥[（28.17±4.49）g/L]，其中24例（68.5%）腹水（少量11例，中量8例，大量5例）。術前肝功能Child-Pugh A級16例（45.7%），B級18例（51.4%），C級1例（2.8%）。術前ASA分級：II級11例（31.4%），III級20例（57.1%），IV級4例（11.4%）。所有患者均順利完成手術治療，圍術期無死亡者。腹股溝疝組平均手術時間（97.0±18.7）（70～130）min，術中出血量平均（30.0±5.0）mL。切口疝組平均時間（125±33.5）（75～180）min，術中出血量平均（100.5±23.5）mL。臍疝組平均手術時間為（106±45.1）（60～150）min，術中出血量平均（40.5±20.5）mL。本組患者術后中位住院時間8（1～63）d。

2.2 術后30 d內并發(fā)癥發(fā)生情況

術后總體并發(fā)癥發(fā)生率為22.8%，其中血清腫2例（5.7%）；血腫4例（11.4%）；切口感染1例（2.9%），手術部位感染2例（5.7%）。術后并發(fā)癥具體情況如下：腹股溝疝組中總并發(fā)發(fā)生率為22.2%（4/18）；血清腫1例（5.5%），血腫2例（11.1%），均經保守治療治愈；1例（5.5%）出現(xiàn)膀胱瘺和腹股溝血腫，此例患者經局部穿刺置管引流和留置導尿管，使用抗生素治療后治愈，未取出補片；未發(fā)生睪丸并發(fā)癥。切口疝組1例（10%，1/10）補片修補患者術后出現(xiàn)血腫，經過保守治療后治愈，1例（10%，1/10）直接縫合修補術后患者出現(xiàn)切口裂開并感染，經傷口清創(chuàng)二期縫合后痊愈。臍疝組術后出現(xiàn)血清腫1例（20%，1/5），另外1例（20%，1/5）出現(xiàn)腹腔感染、肺部感染。所有患者術后均無尿儲留。

2.3 術后長期隨訪結果

23例患者獲得長期隨訪（分別為12例腹股溝疝，8例切口疝，1例臍疝，1例臍疝合并切口疝和1例腹白線疝），隨訪率為65.7%。術后隨訪時間3～93個月，中位隨訪時間25個月。術后2例手術區(qū)域不適感（8.7%），無慢性疼痛病例，4例疝復發(fā)（17.4%）。腹股溝疝修補術后1例患者出現(xiàn)腹股溝區(qū)不適感或異物感（8.3%，1/12），無慢性疼痛病例，1例睪丸萎縮（8.3%，1/12），術后復發(fā)2例，占全部腹股溝疝患者的（16.7%，2/12）。切口疝組術后1例（12.5%，1/8）聚丙烯補片修補的切口疝患者術后出現(xiàn)術區(qū)異物感，無慢性疼痛病例，2例復發(fā)，占全部切口疝患者的25.0%（2/8）。本組患者術后死亡6例（26.1%），其中腹股溝疝組3例（13.0%），1例為術后6個月因肝硬化肝功能衰竭死亡，1例為出院后10 d因感染性休克死亡，1例為術后24個月因肝癌晚期死亡。切口疝1例（4.3%）在術后41個月因肝癌晚期死亡。臍疝1例（4.3%）在術后28個月因肝硬化肝功能衰竭死亡。腹白線疝1例（4.3%）在術后82個月因肝硬化門靜脈高壓上消化道大出血死亡。

3 討 論

肝硬化和肝移植術后合并腹外疝臨床上并不少見。肝硬化合并腹外疝患者術前常常并存血小板減少、凝血功能障礙、腹水、門靜脈高壓及腎功能衰竭等臨床特點，而肝移植患者長期處于免疫抑制狀態(tài)及移植肝功能不穩(wěn)定等特點，這兩類特殊狀態(tài)患者對手術和麻醉的耐受性降低，可誘發(fā)肝功能衰竭，故手術并發(fā)癥和病死率增高[3]。既往肝硬化合并腹外疝患者多采取觀察等待治療，手術僅限于嵌頓疝或疝囊破裂情況而進行急診手術治療，但此類患者急診手術術后并發(fā)癥和病死率較高[4-6,13]。肝移植術后發(fā)生腹外疝的手術治療時機及手術方式亦無定論。因此，肝硬化及肝移植術后合并腹外疝的最佳治療策略仍有爭議。

本研究中所有患者均為擇期手術治療，術前重視改善肝臟功能，輸注白蛋白等控制腹水，同時使用維生素K1來糾正術前凝血功能障礙，所有患者麻醉和手術過程順利。筆者認為加強圍術期處理對于減少此類患者的術后并發(fā)癥，減輕腹腔內壓力，降低術后疝復發(fā)具有至關重要的作用。 圍術期處理應積極改善患者肝腎功能和控制腹水，加強圍手術期抗感染治療和術后對癥支持治療，及時消除導致腹壓增高的因素。本組患者術后30 d內總體并發(fā)癥發(fā)生率為22.8%，其中血清腫2例（5.7%）；血腫4例（11.4%）；切口感染1例（2.9%），手術部位感染2例（5.7%）。1例（2.9%）腹股溝疝患者因腹腔感染，感染性休克在出院后10 d死亡。此類患者行疝修補術后并發(fā)癥發(fā)生率較其他無肝硬化患者要高，其原因主要是術中低蛋白血癥，腹水等因素導致組織液滲出較多，術后容易出現(xiàn)血清腫；同時因凝血功能障礙，止血不確切容易形成血腫。肝硬化和肝移植患者處于免疫抑制狀態(tài)，容易發(fā)生手術部位感染，且病情進展快。圍術期使用抗菌素可以減少此類患者手術部位感染，有效的腹水控制可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，如切口感染、腹水滲漏、腹膜炎等[14-19]。近期有研究[14-17]表明此類患者手術療效取決于腹水控制情況和肝功能分級，大多數腹水控制的理想的肝硬化合并腹外疝患者行擇期腹壁疝修補術是安全有效的。

本組腹股溝疝患者采用是Lichtenstein無張力修補術，術后總并發(fā)發(fā)生率為22.2%，血清腫5.5%，血腫11.1%，均經保守治療治愈；1例（5.5%）出現(xiàn)膀胱瘺和腹股溝血腫，經穿刺引流后治愈，無手術部位感染病例。術后隨訪腹股溝疝組2例患者復發(fā)（8.7%），占全部腹股溝疝患者的（16.7%），其中1例為術前已為復發(fā)性右側腹股溝斜疝，術前有少量腹水，另外1例術前有在外院行右側腹股溝斜疝無張力修補手術史，本次手術術前肝功能Child-Pugh分級B級、大量腹水。復發(fā)的2例均存在復發(fā)的高危因素。多項回顧性病例研究[7-8]表明Lichtenstein無張力修補術在肝硬化合并腹股溝疝治療中是安全可行的，能夠明顯改善患者生活質量。本研究結果進一步論證了上述研究結論，此類患者術后疝復發(fā)率較高的主要原因是術后腹水沒有得到良好的控制，肝硬化疾病進展導致。

本組切口疝患者直接縫合修補7例，2例行開放Sublay技術，術中應用聚丙烯補片；1例采用開放Underlay技術，術中使用聚四氟乙烯補片。術后總并發(fā)癥發(fā)生率為20%（2/10），其中1例（10%，1/10）直接縫合修補術后患者出現(xiàn)血腫，經過保守治療后治愈，1例（10%，1/10）直接縫合修補術后患者出現(xiàn)切口裂開并感染，經傷口清創(chuàng)二期縫合后痊愈。術后隨訪2例（25%）患者復發(fā)。文獻[11-12]報道切口疝直接縫合修補術后疝復發(fā)率較高，故目前均推薦使用人工合成補片進行修補。Licari等[9]回顧性分析26例肝硬化合并切口疝患者資料，所有患者均進行切口疝修補術（onlay術式），術后5例死亡（18.5%），3例復發(fā)（11.0%），13例血清腫（50.0%），急診手術組患者術后病死率、復發(fā)率及血清腫的發(fā)生率更高。本研究中1例切口疝合并臍疝患者使用生物補片進行雜交技術切口疝修補術，術后隨訪38個月未見復發(fā)。此類患者應首選聚丙烯補片進行修補，雖然也有研究報道生物補片可以應用于此類患者中，但尚缺乏足夠的證據支持[5]。

肝硬化并發(fā)臍疝發(fā)生率約20%，若肝硬化同時合并頑固性腹水，并發(fā)臍疝發(fā)生率上升至40%左右[1-2]。本研究中臍疝術后出現(xiàn)血清腫1例（20.0%，1/5），另外1例（20.0%，1/5）出現(xiàn)腹腔感染、肺部感染，經過抗菌治療后治愈。術后未見臍疝復發(fā)病例。Hew等[9]研究發(fā)現(xiàn)臍疝合并肝硬化行疝修補術后的并發(fā)癥發(fā)生率高于無肝硬化組患者，但疝復發(fā)率和病死率并未增加?？梢姄衿谀氿扌扪a術是安全有效的，而急診手術及肝功能Child-Pugh評分越高，術后并發(fā)癥發(fā)生率更高[9-13]。

本研究中10例為肝移植術后患者，術前肝功能穩(wěn)定，無Child-Pugh C級者。其中4例為肝移植術后合并腹股溝疝，肝移植術后時間為（40.0±23.1）個月，6例為肝移植術后合并切口疝，肝移植術后時間為（20.1±15.7）個月，均接受開放手術修補，8例獲得長期隨訪，2例復發(fā) （25.0%）均屬于切口疝組，其中1例（12.5%）切口疝缺損最大直徑為20 cm，術中采用Sublay技術（應用聚丙烯補片），另外1例（12.5%）復發(fā)者基礎病為2型糖尿病，手術方式采取自體組織縫合修補術，術后出現(xiàn)切口裂開并感染。2例復發(fā)主要原因為切口疝缺損直徑過大及術后切口感染。2例（25.0%）死亡病例均為腹股溝疝患者，死因分別為肝硬化肝功能衰竭和肝癌，與疝修補手術不相關。肝移植術后需長期服用免疫抑制藥物，機體免疫功能受到抑制，這種免疫抑制特殊狀態(tài)下的擇期腹壁疝修補手術術后并發(fā)癥和復發(fā)風險高，國內外報道文獻很少，其最佳治療策略仍待考究[20-23]。近年來，有學者[5]報道在腹腔鏡修補或使用生物補片亦可取得滿意效果。此類患者應重視評估術前肝功能、選擇適當的手術策略、加強圍手期肝功能監(jiān)測及抗感染治療[24-25]。

綜上所述，肝硬化或肝移植術后合并腹外疝患者，應在改善臟器功能，控制腹水的基礎上早期行擇期手術治療，手術方式可選取開放手術或腹腔鏡手術，保護正常組織結構，遵循微創(chuàng)操作及無菌原則，注意徹底止血。同時應加強圍手術期管理，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。