劉雨辰，劉亦婷，楊碩，楊慧琪，王明剛，秦昌富

（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科，北京 100043）

腹股溝疝是普通外科常見病，患病人群以中老年男性患者居多，且無法自愈，除新生兒外，均需通過手術(shù)治療[1]。腹股溝疝的分類方法有多種，其中難復(fù)性腹股溝疝指疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納進入腹腔，但并不引起嚴重癥狀[2]。其與嵌頓性腹股溝疝不同，難復(fù)性腹股溝疝絕大多數(shù)情況下并不需要急診手術(shù)治療，在不發(fā)生血運障礙的情況下，屬于擇期手術(shù)的范疇[3]。由于疝內(nèi)容物與疝囊多有粘連，無論選擇經(jīng)腹腹膜外修補手術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）或者開放修補手術(shù)，難度均較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[4]，尤其對于病史長的巨大難復(fù)性腹股溝疝[5]。因此，本研究回顧性分析2011年1月—2016年12月期間北京朝陽醫(yī)院行TAPP手術(shù)的原發(fā)性單側(cè)難復(fù)性腹股溝疝患者118例，分析手術(shù)方式選擇與術(shù)后并發(fā)癥情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月—2016年12月北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科收治的原發(fā)性單側(cè)難復(fù)性腹股溝疝患者共145例，其中資料完整的患者共118例（81.4%），包括男116例，女2例；中位年齡43（34～54）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為21.3（19.4～25.6）kg/m2；右側(cè)疝76例（64.4%），左側(cè)疝42例（35.6%）；斜疝110例（93.2%），直疝2例（1.7%），斜疝合并直疝6例（5.1%）。

1.2 術(shù)前準備

完善必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、生化全項、凝血功能等，影像學行腹股溝超聲檢查，明確疝內(nèi)容物性質(zhì)，入院后由2名高年資主治醫(yī)師進行鑒別診斷以確定為難復(fù)性腹股溝疝，無嵌頓疝或絞窄疝。合并糖尿病患者調(diào)控血糖，高血壓患者調(diào)控血壓。術(shù)前禁食水8 h，術(shù)前24 h備皮。

1.3 手術(shù)方法

患者在全身麻醉下行經(jīng)腹腹膜外腹股溝疝修補術(shù)[6]，疝內(nèi)容物術(shù)中還納者行標準TAPP手術(shù)，采用喉罩全身麻醉，取平臥位，頭低腳高15～30°，術(shù)者位于健側(cè)，助手位于患側(cè)。取臍下0.5 cm處做長1 cm橫切口，置入氣腹針建立人工氣腹，壓力為14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar進行探查（圖1A），直視下于兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍水平置入5 mm Trocar。還納疝內(nèi)容物后，切開腹膜，分離Bogros間隙和Retzius間隙（圖1B），剝離并還納疝囊，行精索腹壁化。分離范圍：內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合，外側(cè)至髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2～3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，下方自內(nèi)環(huán)口6～8 cm，外下方使精索完全腹壁化。以肌恥骨孔為中心由內(nèi)向外、自上至下放置補片，使補片充分展平覆蓋整個肌恥骨孔區(qū)域（圖1C），應(yīng)用醫(yī)用膠固定補片，放置完畢后檢查補片無移位、折疊、卷曲，可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，直視下退出雙側(cè)5 mm Trocar，排出腹腔內(nèi)氣體后退出10 mm Trocar，縫合切口。對于網(wǎng)膜無法還納者采用小切口輔助手術(shù)：應(yīng)用超聲刀在靠近內(nèi)環(huán)口處離斷網(wǎng)膜組織，然后行TAPP手術(shù)，過程同前；操作完成后取陰囊小切口，取出離斷的網(wǎng)膜組織，可吸收線縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

患者術(shù)后均禁食水6 h后進半流食，逐步恢復(fù)正常飲食，術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后患者均抬高陰囊，切口定期換藥。術(shù)后全休1周，3個月之內(nèi)避免劇烈活動。

1.5 觀察指標

記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費用及并發(fā)癥等指標（表1）。術(shù)后1周、1個月及3個月采用門診復(fù)診的方式記錄，經(jīng)腹股溝超聲確定患者血清腫發(fā)生情況，術(shù)后1年采用電話的方式記錄。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件，資料完整的118例患者呈偏態(tài)分布，資料以中位數(shù)和四分位間距[M（Q1～Q3）]表示，采用Wilcoxon秩和檢驗比較組間差異，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用Fisher確切概率法統(tǒng)計組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標

118例患者中，90例（76.3%）行標準TAPP手術(shù)，28例（23.7%）行小切口輔助TAPP手術(shù)。全組患者手術(shù)時間50（40～65）min；術(shù)中出血量5（3～10）mL；術(shù)后住院時間2（1～3）d；住院費用9 696（9 012～11 456）元。行標準TAPP手術(shù)的患者和小切口輔助的TAPP手術(shù)的患者在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、住院花費、術(shù)中出血方面的差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 標準TAPP患者與小切口輔助TAPP患者手術(shù)相關(guān)指標比較[M（Q1～Q3）]Table 1 Comparison of the surgery-associated variables between patients undergoing standard TAPP and small incision-assisted TAPP[M (Q1–Q3)]

2.2 術(shù)中與圍手術(shù)期并發(fā)癥情況

術(shù)中并發(fā)癥4例（3.4%），包括輸精管損傷1例（0.8%），精索血管損傷2例（1.7%），腹壁下血管損傷1例（0.8%），輸精管離斷后未予特殊處理，隨訪期內(nèi)患者無明顯不適，精索血管損傷的病例予以結(jié)扎，術(shù)后無缺血性睪丸炎發(fā)生，腹壁下血管損傷患者采用腹壁縫合器吊線方法結(jié)扎，術(shù)后患者無出血，隨訪期內(nèi)無明顯不適。圍手術(shù)期并發(fā)癥例31例（26.3%），包括排尿困難8例（6.8%），均采用留置導(dǎo)尿管的方法緩解，8例患者均于留置導(dǎo)尿后48 h內(nèi)成功拔除導(dǎo)尿管并順利排尿。陰囊血腫1例（0.8%），考慮術(shù)中離斷網(wǎng)膜止血不徹底，經(jīng)保守治療后血腫消退。傷口疼痛21例（17.8%），均予以對應(yīng)口服止痛藥物治療。認知功能障礙1例（0.8%），老年男性，發(fā)生術(shù)后譫妄，對癥治療后情況好轉(zhuǎn)。行標準TAPP手術(shù)的患者和小切口輔助的TAPP手術(shù)的患者在術(shù)后疼痛發(fā)生率方面具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）（表2）。

表2 標準TAPP患者與小切口輔助TAPP患者術(shù)中與圍手術(shù)期并發(fā)癥比較[n（%）]Table 2 Comparison of the intra- and perioperative complications between patients undergoing standard TAPP and small incisionassisted TAPP [n (%)]

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪期內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥48例（40.7%），血清腫33例（28.0%），31例保守治療，3例患者行穿刺抽液后基本痊愈。異物感3例（2.5%），未予特殊處理，隨訪期內(nèi)異物感仍未消失。慢性疼痛1例（0.8%），間斷口服止痛藥物，隨訪期內(nèi)仍有疼痛癥狀。全部患者無感染、復(fù)發(fā)、腸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。不同手術(shù)方式血清腫發(fā)生率在觀察期內(nèi)的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.935）（表3）。

表3 標準TAPP患者與小切口輔助TAPP患者隨訪期并發(fā)癥比較[n（%）]Table 3 Comparison of the complications during follow-up period between patients undergoing standard TAPP and small incisionassisted TAPP [n (%)]

3 討 論

腹股溝疝根據(jù)疝內(nèi)容與疝囊的關(guān)系可分為易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性和絞窄性疝，這其中難復(fù)性疝形成的原因主要可能是在反復(fù)的疝出和還納過程中疝內(nèi)容物與疝囊發(fā)生摩擦導(dǎo)致粘連發(fā)生，經(jīng)過日積月累的反復(fù)過程從而導(dǎo)致疝內(nèi)容物不能還納或不能完全還納[7]。難復(fù)性疝與嵌頓疝/絞窄疝的最大區(qū)別在于疝內(nèi)容物無血運障礙，不發(fā)生疝內(nèi)容物的壞死，屬于擇期手術(shù)的范疇[8]。但是，難復(fù)性腹股溝疝有轉(zhuǎn)化為嵌頓疝/絞窄疝的可能，一旦形成可能危及患者生命[9]。因此，對于難復(fù)性腹股溝疝，需要進行明確地鑒別診斷，應(yīng)嚴格與嵌頓疝/絞窄疝相區(qū)分鑒別后，通過擇期手術(shù)的方法能夠有效的治療難復(fù)性腹股溝疝。

腹腔鏡手術(shù)治療難復(fù)性腹股溝疝的適應(yīng)證較為嚴格，主要針對疝內(nèi)容物為網(wǎng)膜組織的患者，且需要耐受全身麻醉，部分老年患者因合并基礎(chǔ)疾病多，全身麻醉長時間建立氣腹的風險大過治療收益[10]，因此開放手術(shù)可能對于高齡患者尤其是巨大難復(fù)性疝的患者更為穩(wěn)妥。而TAPP治療難復(fù)性腹股溝疝的關(guān)鍵點在于如何安全有效的處理疝內(nèi)容物，國外有相關(guān)報道證實TAPP治療難復(fù)性腹股溝疝的效果，與開放疝修補術(shù)相比術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，但適應(yīng)證更為嚴格[11]。相比于開放手術(shù)，TAPP治療難復(fù)性腹股溝疝的優(yōu)勢主要包括：⑴ 腹腔內(nèi)及雙側(cè)腹股溝區(qū)探查；⑵ 明確疝內(nèi)容物的性質(zhì)；⑶ 全肌恥骨孔修補[12]。本研究中，能夠通過牽拉還納腹腔和通過擴大疝環(huán)口還納腹腔的病例行標準TAPP手術(shù)，斜疝的患者疝環(huán)口擴大應(yīng)選擇外上方（圖2），從而避免損傷內(nèi)側(cè)的腹壁下血管和下方的精索結(jié)構(gòu)[13]。對于網(wǎng)膜疝出的難復(fù)性疝患者，牽拉過程中應(yīng)輕柔，建議采用無損傷鉗和腸鉗適度牽拉，且應(yīng)避開水腫的組織[14]，助手在體外可輔助還納，避免網(wǎng)膜組織出血。如果還納不成功則不應(yīng)強求，可采用超聲刀將網(wǎng)膜組織在靠近疝環(huán)處離斷后行TAPP手術(shù)，完成后取陰囊處小切口取出離斷的網(wǎng)膜即可，這樣既保證了治療效果，超聲刀離斷后又避免網(wǎng)膜出血。陰囊血供豐富，切口容易愈合且不易發(fā)生感染，本研究中陰囊輔助小切口TAPP患者的手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥等也沒有明顯增加，因此對于無法還納的網(wǎng)膜疝出患者是可行的。而對于腸管疝出的難復(fù)性患者，不應(yīng)強行追求TAPP手術(shù)，在嘗試牽拉無法還納的情況下，可考慮中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，不應(yīng)為了追求完成TAPP手術(shù)而增加腸管損傷的風險[15]，在回顧性分析全部患者資料時，有3例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，并未納入本研究中，均為病史較長的陰囊疝，腸管由于反復(fù)疝出和還納與疝囊底部粘連嚴重，這是術(shù)前無法發(fā)現(xiàn)、TAPP術(shù)中無法處理的情況，如果強行分離或牽拉極有可能造成腸管損傷，將原本是擇期清潔的手術(shù)變?yōu)槲廴臼中g(shù)，給患者造成不必要的痛苦和花費[16]。

圖2 疝環(huán)外上方松解，避免損傷腹壁下血管及精索Figure 2 Loosing the upper border of the hernial ring to avoid injuries of the subabdominal vessels and spermatic cord

腹腔鏡治療難復(fù)性腹股溝疝盡管能取得較好的治療效果，但也可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥。本研究中圍手術(shù)期并發(fā)癥以切口疼痛為主，特別是小切口輔助TAPP的患者疼痛發(fā)生率明顯高于標準TAPP患者（P＜0.05），此外與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥包括排尿困難、認知功能障礙[17]，經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)。術(shù)中并發(fā)癥包括輸精管損傷1例，為網(wǎng)膜難復(fù)的患者，腹腔鏡下分離直至外環(huán)口后發(fā)現(xiàn)輸精管橫斷，因此不建議在腹腔鏡下強行分離，可能會增加輸精管損傷的風險；術(shù)中并發(fā)癥還有精索血管損傷2例，為難復(fù)性腹股溝疝環(huán)較大導(dǎo)致患者解剖走形改變而導(dǎo)致?lián)p傷；此外，1例腹壁下血管損傷為左側(cè)Trocar放置時的穿刺損傷。在術(shù)后1年的隨訪中，并發(fā)癥發(fā)生率最高的為血清腫，與患者機體因素、手術(shù)刺激、補片反應(yīng)相關(guān)[18]，本研究中行小切口輔助TAPP的患者和標準TAPP患者的血清腫發(fā)生率并無明顯差異，3例患者行穿刺后好轉(zhuǎn)，余患者均自行吸收，筆者認為小切口輔助TAPP并不增加血清腫的風險。另外，異物感共3例，均為疝環(huán)直徑超過4 cm的腹股溝斜疝，應(yīng)用標準聚丙烯補片而未使用輕質(zhì)補片[19]。慢性疼痛患者1例為標準TAPP手術(shù)患者，疼痛時間超過1年，發(fā)生率較低。全部納入研究的患者在1年的觀察期內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、感染的病例，說明TAPP手術(shù)治療難復(fù)性腹股溝疝的治療效果較為肯定，與Muschalla等[20]的研究一致。

綜上所述，在明確診斷的前提下應(yīng)用TAPP手術(shù)治療難復(fù)性腹股溝疝是安全、可行的，但應(yīng)視術(shù)中情況決定具體手術(shù)方式，小切口輔助TAPP并不會增加術(shù)后血清腫的風險，在網(wǎng)膜無法還納時是可行的手術(shù)方式，而在腸管無法還納時應(yīng)謹慎選擇，必要時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生。