韋迎娜 韓圣娜

原發(fā)性高血壓為一種以體循環(huán)動脈壓力增高為主要癥狀的臨床綜合征，高血壓左心室肥厚(hypertensive left ventricular hypertrophy,H-LVH)患者交感神經(jīng)活性增高，迷走神經(jīng)活性降低，自主神經(jīng)功能失調(diào)會導(dǎo)致血壓變異性(blood pres-sure variability,BPV)增高，而BPV無規(guī)律、波動大且處于較高水平時可引起血管內(nèi)皮損傷，加重左心室肥厚。因此，LVH為原發(fā)性高血壓最常見靶器官損傷，是各種心血管并發(fā)癥的獨立危險因素[1-2]。肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是臨床表現(xiàn)與H-LVH相似的常見老年疾病，HCM超聲心動圖多具有左心室重度向心性肥厚表現(xiàn)，其最大左室厚度較H-LVH大，但兩者沒有明確分界線，12導(dǎo)聯(lián)心電圖(electrocardiogram,ECG)通常是疑診HCM時首選的最基本檢查，但目前臨床關(guān)于ECG具體復(fù)極指標(biāo)在H-LVH及HCM間差異的研究較少[3-4]。本研究對H-LVH、HCM的ECG表現(xiàn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年11月至2017年11月海南省第三人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的H-LVH(60例)、HCM(40例)患者為研究對象，均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并冠心病、主動脈瓣膜病變、先天性心臟病、淀粉樣變、起搏器置入史，H-LVH組排除家族HCM病史，HCM組排除已行心肌消融術(shù)者。其中H-LVH組男性35例，女性25例，年齡62～75歲，平均(67.30±1.12)歲，高血壓病程3～24年，平均(13.25±1.34)年；HCM組男性24例，女性16例，年齡61～76歲，平均(67.29±1.14)歲，高血壓病程2～25年，平均(13.28±1.30)年。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 ECG檢查方法 患者取仰臥位，平穩(wěn)呼吸后均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，儀器型號為ECGLAB型，紙速25 mm/s，電壓10 mm/mV，由同一名檢查醫(yī)師測量ECG，反復(fù)檢查3次，并進(jìn)行分析。

1.2.2 各ECG指標(biāo)定義及測定方法 參照盛新建等[6]的方法。①Q(mào)Te間期：從QRS的起點至T波終點的時程，T波終點定義為T波降支最陡處的切線與基線的交點?；€為所測量QRS波的TP段中點與前一個QRS波TP段中點的連線；②QTp間期：從QRS起點至T波波峰的時程，對于T波雙向或倒置T波，QTp就是從QRS起點至T波的最低點；③Tp-e間期：從QTe間期到QT-p間期的差值；采用Bazett公式計算矯正的QTp間期及QTe間期、矯正的Tp-e間期(cTp-e)，cQTp=QTp/(RR)1/2，cQTe=QTe/(RR)1/2，cTp-e=Tp-e/(RR)1/2，RR間期為所測QT間期或Tp-e間期所在R波與前一個R波之間的時程；④異常Q波：應(yīng)用3個不同定義標(biāo)準(zhǔn)分別測量，除aVR外至少在2個導(dǎo)聯(lián)上滿足，標(biāo)準(zhǔn)1：Q波>1/3的R波幅度和/或時程>0.04 s；標(biāo)準(zhǔn)2：Q波>1/4的R波幅度和/或時程>0.04 s；標(biāo)準(zhǔn)3：Q波幅度>3 mm和/或時程>0.04 s。⑤T波倒置：應(yīng)用3個不同的定義標(biāo)準(zhǔn)分別測量，標(biāo)準(zhǔn)1：任一導(dǎo)聯(lián)上T波深度>10 mm，標(biāo)準(zhǔn)2：除aVR、V1和V2導(dǎo)聯(lián)外至少2個導(dǎo)聯(lián)T波深度>3 mm，標(biāo)準(zhǔn)3：除aVR、V1、V2導(dǎo)聯(lián)外至少2個導(dǎo)聯(lián)T波深度>1 mm。詳見圖1。

圖1 體表ECGQTp、QTe、Tp-e及RR間期測量方法

1.3 觀察指標(biāo)①對比兩組患者胸前導(dǎo)聯(lián)(V5、V6導(dǎo)聯(lián))、肢體導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF)的T波峰與末間期(Tp-e間期)的差異性及ROC曲線下面積(area under curve,AUC)；②比較兩組患者最大Tp-e間期、cTp-e間期、最小Tp-e間期；③分析異常Q波、T波倒置診斷HCM的敏感性、特異性；④分析H-LVH與HCM患者的最大QTe、QTp、cQTe、cQTe與最大左室壁厚度相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 各胸前導(dǎo)聯(lián)、肢體導(dǎo)聯(lián)的Tp-e間期比較 HCM患者胸前V5、V6及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF的Tp-e間期較H-LVH延長(P<0.05)，分別延長14、15、18、17、11、13 ms。詳見表1。

2.2 各指標(biāo)曲線下面積比較 將不受年齡、性別影響的指標(biāo)列出進(jìn)行分析，包括Ⅱ、V6、aVR、aVF導(dǎo)聯(lián)的Tp-e間期，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的cQTe間期，aVF、Ⅱ、aVR導(dǎo)聯(lián)的cTp-e間期。ROC曲線下面積顯示，Ⅱ?qū)?lián)的Tp-e間期的ROC面積最大，為0.805。詳見表2。

表1 各胸前導(dǎo)聯(lián)、肢體導(dǎo)聯(lián)的Tp-e間期比較

注：“差值”表示兩組平均值之差，“-”表示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義未計算差值

表2 各指標(biāo)將HCM從H-LVH中鑒別出來的曲線下面積比較

2.3 最大Tp-e間期、cTp-e間期、最小Tp-e間期比較 HCM組最大Tp-e間期、cTp-e間期、最小Tp-e間期延長(P<0.01)，分別延長14、12、8 ms。詳見表3。

表3 兩組患者Tp-e間期比較

注：“差值”表示兩組平均值之差

2.4 異常Q波、T波倒置診斷HCM的敏感性、特異性分析 異常Q波標(biāo)準(zhǔn)2診斷HCM的敏感性、特異性高于標(biāo)準(zhǔn)1、標(biāo)準(zhǔn)3；T波倒置的標(biāo)準(zhǔn)2診斷HCM的敏感性、特異性高于標(biāo)準(zhǔn)1、標(biāo)準(zhǔn)3；滿足Ⅱ?qū)?lián)的Tp-e間期>75 ms、異常Q波、T波倒置中任一條對診斷HCM具有較好的敏感性及特異性，達(dá)58.8%、92.0%。詳見表4。

表4 異常Q波、T波倒置診斷HCM的敏感性、特異性分析(%)

2.5 最大QTe、QTp、cQTe、cQTe與最大左室壁厚度的相關(guān)性 H-LVH患者的最大QTe、QTp、cQTe、cQTe與最大左室壁厚度均無相關(guān)性(P>0.05)，而HCM患者最大QTe、QTp、cQTe、cQTe與最大左室壁厚度存在相關(guān)性(P<0.05)，回歸方程分別為Y=3.71X+345，Y=3.54X+274，Y=2.22X+334，Y=2.24X+423。詳見表5。

表5 兩組患者最大QTe、QTp、cQTe、cQTp與最大左室壁厚度的相關(guān)性

3 討論

近年來，我國心血管疾病發(fā)病率呈逐年增高趨勢，早期HCM與H-LVH可能會被同時發(fā)現(xiàn)，臨床診療困難[7]。在LVH的診斷上，傳統(tǒng)ECG檢測具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強等優(yōu)點，與ECG檢測相比，超聲心動圖盡管檢測率高，但檢測成本也相應(yīng)增加[8]。尤其在基層醫(yī)院，ECG診斷H-LVH有較大空間，同時ECG也是疑診HCM時首選最基本檢查，甚至有時ECG異常是HCM患者的唯一表現(xiàn)，常見的有復(fù)極化異常、左室肥厚、左房異常、異常Q波、右房肥大、PR間期延長、房顫及束支傳導(dǎo)阻滯等[9]。研究[10-11]顯示，Tp-e(T波波峰到T波終點的時程)可作為反映跨室壁復(fù)極離散的指標(biāo)，且Tp-e能預(yù)測長QT綜合征、HCM的心律失常發(fā)生風(fēng)險，而Cornell-QRS指數(shù)、Sokolow-Lyon與增加的心血管事件發(fā)生率及病死率有關(guān)。

本研究中HCM患者胸前V5、V6及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF的Tp-e間期較H-LVH延長，因此體表ECG中V5、V6及Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF導(dǎo)聯(lián)的Tp-e間期對將HCM從H-LVH中鑒別出來有一定價值，這與張劉燕等[12]、傅樺[13]的研究結(jié)果相似。此外，本組結(jié)果顯示在Ⅱ、V6、aVR、aVF導(dǎo)聯(lián)的Tp-e間期，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的cQTe間期，aVF、Ⅱ、aVR導(dǎo)聯(lián)的cTp-e間期共8項不受年齡、性別影響的指標(biāo)中，Ⅱ?qū)?lián)的Tp-e間期將HCM從H-LVH中鑒別出來的ROC面積最大，為0.805，且HCM組的最大Tp-e間期、cTp-e間期、最小Tp-e間期較H-LVH患者分別延長14、12、8 ms，因此Ⅱ?qū)?lián)的Tp-e間期及最大Tp-e間期、cTp-e間期、最小Tp-e間期對HCM具有較高診斷價值。

電生理研究顯示，心室間隔除極產(chǎn)生QRS波起始向量，室間隔肥厚除極延緩可造成異常Q波，同時在心肌肥厚時，心室除極時間延長，當(dāng)心室除極尚未結(jié)束，較早除極的心室肌已開始復(fù)極，除極與復(fù)極向量方向相反，使QRS向量與ST-T向量方向相反，而出現(xiàn)左室電壓顯著增高，ST段下移及T波倒置[14]。本研究中異常Q波、T波倒置診斷HCM的敏感性最高達(dá)20.0%、33.8%，特異性最高達(dá)95.5%、83.5%,Ⅱ?qū)?lián)的Tp-e間期>75 ms診斷HCM的敏感性、特異性達(dá)54.4%、95.1%，滿足Ⅱ?qū)?lián)的Tp-e間期>75 ms、異常Q波、T波倒置中任一一條對診斷HCM的敏感性及特異性達(dá)58.8%、92.0%，這與郭曉琳等[15]的研究結(jié)果相似，因而異常Q波、T波倒置及Ⅱ?qū)?lián)的Tp-e間期均對HCM具有較好診斷價值。此外本組結(jié)果也顯示HCM患者最大QTe、QTp、cQTe、cQTe與最大左室壁厚度存在輕度相關(guān)性，因此最大QTe、QTp、cQTe、cQTe對HCM的鑒別診斷亦有一定價值。

綜上所述，體表ECG中胸前V5、V6及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF的Tp-e間期，最大Tp-e間期、cTp-e間期、最小Tp-e間期等均對HCM及H-LVH的診斷有一定幫助，尤其是Ⅱ?qū)?lián)的Tp-e間期將HCM從H-LVH中鑒別出來價值較高，此外異常Q波及T波倒置均有一定輔助診斷價值，值得在臨床推廣應(yīng)用。