汪梅朵 楊 靜 左改珍 李建華

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入和醫(yī)療行業(yè)法制化建設(shè)進(jìn)程的加快，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)模式面臨重重困難和挑戰(zhàn)。目前，國(guó)內(nèi)外各醫(yī)學(xué)院校大力建設(shè)臨床技能培訓(xùn)中心，開(kāi)展模擬培訓(xùn)[1-10]，為醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)提供保障。此外，還增加見(jiàn)習(xí)等實(shí)踐環(huán)節(jié)，以及在實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床前安排集中技能培訓(xùn)等一系列措施[1-3]來(lái)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床能力。本研究主要探索如何在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)期間設(shè)置和實(shí)施規(guī)范的模擬培訓(xùn)課程，并評(píng)價(jià)其效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取安徽省立醫(yī)院2010～2011級(jí)5年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2014年在院實(shí)習(xí)的2010級(jí)學(xué)生；②2015年在院實(shí)習(xí)的2011級(jí)學(xué)生；③按要求完成實(shí)習(xí)任務(wù)，參加模擬培訓(xùn)課程；④參加結(jié)業(yè)考核者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①提前終止實(shí)習(xí)者；②2014年大學(xué)生技能競(jìng)賽選手。對(duì)照組102人，其中男生53人，女生49人；試驗(yàn)組113人，其中男生62人，女生51人。兩組性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.670,P=0.684)；對(duì)照組在校4年平均成績(jī)與試驗(yàn)組比較[(80.3±5.3)分 比 (80.5±4.9)分]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.259，P=0.796)。

1.2 方法 按實(shí)習(xí)大綱和執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)大綱，設(shè)置《5年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生模擬技能培訓(xùn)課程》，包括基本技能、進(jìn)階技能、病史采集、職業(yè)素質(zhì)、人文關(guān)懷、體格檢查、輔助檢查判讀等。基本技能培訓(xùn)安排在崗前培訓(xùn)(4次課，4學(xué)時(shí)/次)，進(jìn)階技能培訓(xùn)安排在實(shí)習(xí)期間(每2周1次課，共16次課，4學(xué)時(shí)/次)；其他課程采取理論授課加自學(xué)，貫穿整個(gè)實(shí)習(xí)期間。

試驗(yàn)組嚴(yán)格按模擬培訓(xùn)課程培訓(xùn)，共參加培訓(xùn)課20次(4學(xué)時(shí)/次)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床老師床旁教學(xué)，涉及侵襲性操作和急救技能由各科室組織模擬培訓(xùn)課，共培訓(xùn)9次(4學(xué)時(shí)/次)。

每次培訓(xùn)后利用《實(shí)習(xí)生對(duì)技能培訓(xùn)課程滿(mǎn)意度調(diào)查表》，從培訓(xùn)安排(時(shí)間、內(nèi)容和分組)、教師教學(xué)情況(教學(xué)態(tài)度、教學(xué)時(shí)間安排、授課條理性、語(yǔ)言表達(dá)、操作規(guī)范性、教學(xué)效果)和總體評(píng)價(jià)3個(gè)維度10個(gè)方面分“好、一般、差”3個(gè)層級(jí)了解培訓(xùn)效果。實(shí)習(xí)結(jié)束前，利用《實(shí)習(xí)生對(duì)科室教學(xué)情況滿(mǎn)意度調(diào)查表》，從教學(xué)管理、教學(xué)查房、教學(xué)講座、病例討論、病史書(shū)寫(xiě)、技能操作培訓(xùn)、教師教書(shū)育人、搶救指導(dǎo)、出科考試9個(gè)維度，分“做得好、一般、差”3個(gè)等級(jí)，賦值“10分、7分、4分”，收集兩組學(xué)生對(duì)科室的教學(xué)評(píng)價(jià)；同時(shí)利用《科室對(duì)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)、工作情況調(diào)查表》，從勞動(dòng)紀(jì)律、工作情況、服務(wù)態(tài)度、團(tuán)結(jié)同事情況、學(xué)習(xí)情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、病歷書(shū)寫(xiě)情況、體格檢查、技能操作、基礎(chǔ)理論等10個(gè)維度，分“好、一般、差、極差”4個(gè)等級(jí)，賦值“10分、7分、4分、0分”，收集科室對(duì)兩組學(xué)生的評(píng)價(jià)。

此外，收集兩組學(xué)生實(shí)習(xí)前在校4年平均成績(jī)、畢業(yè)考試成績(jī)(含理論和5站式技能考核)、就業(yè)情況等資料。

2 結(jié)果

2.1 畢業(yè)考試成績(jī)比較 試驗(yàn)組畢業(yè)理論考核成績(jī)(86.3±13.8)分，對(duì)照組(83.2±9.0)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.940，P=0.054)；試驗(yàn)組畢業(yè)多站式技能考核成績(jī)(76.3±9.3)分，對(duì)照組(73.3±8.6)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.262，P<0.001)。

2.2 模擬培訓(xùn)課程滿(mǎn)意度比較 2014年分9次向?qū)φ战M發(fā)放《實(shí)習(xí)生對(duì)技能培訓(xùn)效果調(diào)查表》1 000份，收回有效問(wèn)卷909份，有效回收率90.9%；2015年分18次向試驗(yàn)組發(fā)放2 500份，收回有效問(wèn)卷2 238份，有效回收率89.5%。試驗(yàn)組學(xué)生在“時(shí)間安排”“分組安排”“培訓(xùn)安排評(píng)價(jià)”，教師“教學(xué)態(tài)度”“語(yǔ)言表達(dá)”“操作規(guī)范性”“對(duì)老師總體評(píng)價(jià)”及“培訓(xùn)總體效果”8個(gè)維度肯定應(yīng)答率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生對(duì)模擬培訓(xùn)課程滿(mǎn)意度比較

2.3 年度教學(xué)互評(píng)比較 2014年和2015年分別回收《實(shí)習(xí)生對(duì)科室教學(xué)情況滿(mǎn)意度調(diào)查表》3 148份(試驗(yàn)組2 977份，對(duì)照組171份)，《科室對(duì)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)、工作情況調(diào)查表》975份(試驗(yàn)組897份，對(duì)照組78份)。試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生對(duì)科室教學(xué)工作滿(mǎn)意度得分[(92.5±3.3)分 比 (92.3±7.1)分]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.776,P=0.438)；而科室對(duì)試驗(yàn)組學(xué)生學(xué)習(xí)工作情況滿(mǎn)意度高于對(duì)照組[(90.4±9.1)分 比 (87.2±17.3)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.731,P=0.006)。

2.4 兩組學(xué)生畢業(yè)去向比較 試驗(yàn)組和對(duì)照組在就業(yè)、考研等畢業(yè)去向方面進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7 .864，P=0.020)。

表3 兩組學(xué)生畢業(yè)去向比較[例(%)]

注：“其他”表示截止學(xué)生畢業(yè)當(dāng)年12月底，仍沒(méi)有就業(yè)和考上研究生者

3 討論

3.1 模擬技能培訓(xùn)課程有助于醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng) 臨床實(shí)踐教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)至關(guān)重要。有研究[1-6]指出，在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前安排模擬培訓(xùn)課程，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生臨床能力效果顯著。開(kāi)展臨床真實(shí)情景模擬培訓(xùn)能有效改變醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床的精神狀態(tài)，增強(qiáng)學(xué)生進(jìn)入臨床的自信心[7]。有學(xué)者[3]在兒科實(shí)習(xí)生中開(kāi)展模擬培訓(xùn)，結(jié)果表明，基于模擬的安全環(huán)境有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、臨床思維和溝通技巧。本研究表明，畢業(yè)實(shí)習(xí)期間在技能培訓(xùn)中心接受規(guī)范的模擬技能培訓(xùn)課程者，其畢業(yè)多站式技能考核成績(jī)高于對(duì)照組學(xué)生。因此，除了合理安排臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，各實(shí)習(xí)基地還應(yīng)安排規(guī)范的模擬技能培訓(xùn)課程，提升醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力。

3.2 模擬技能培訓(xùn)課程教學(xué)效果的影響因素與對(duì)策 醫(yī)學(xué)生模擬技能課培訓(xùn)效果與學(xué)生自身學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性、教師教學(xué)能力和水平、教學(xué)環(huán)境和設(shè)備、教學(xué)管理政策等多方面因素相關(guān)[4-5]。本研究制定系統(tǒng)的5年制臨床醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)實(shí)習(xí)期模擬技能培訓(xùn)課程，要求教研室培訓(xùn)前集體備課，教師培訓(xùn)前進(jìn)行試講和操作，提高教師的模擬教學(xué)能力；同時(shí)合理安排培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容，提高學(xué)生參與度；結(jié)果表明，參與培訓(xùn)者其臨床操作能力得以提高，培訓(xùn)不僅沒(méi)有影響考研，兩者反而相得益彰，實(shí)習(xí)期間各臨床科室對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)表現(xiàn)也較滿(mǎn)意。為提高培訓(xùn)效果，建議做好以下工作：①制定政策吸引優(yōu)秀臨床醫(yī)師投身教學(xué)事業(yè)；②加強(qiáng)師資培訓(xùn)；③對(duì)教學(xué)工作量和成效進(jìn)行考核，采取培訓(xùn)負(fù)責(zé)制，以考核結(jié)果倒逼培訓(xùn)[8]；④?chē)?yán)格培訓(xùn)管理，科學(xué)安排培訓(xùn)。

醫(yī)學(xué)教育是終身教育，包括院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。本研究針對(duì)院校教育階段的5年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生設(shè)置模擬教學(xué)培訓(xùn)課程，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)間和方法進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一，比較分析模擬教學(xué)課程在醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)方面的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合課程實(shí)際開(kāi)展情況，對(duì)影響模擬課程培訓(xùn)效果的影響因素加以探析。如何針對(duì)各階段醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)，設(shè)置規(guī)范、系統(tǒng)、連貫的模擬醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課程是未來(lái)的努力方向。