王榕楓 鄒玲梅 歐紅芹

糖尿病腎病的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與糖脂代謝紊亂、遺傳因素、腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能紊亂、微血管病變等因素密切相關(guān)，在上述因素的共同作用下最終可致腎臟形態(tài)學(xué)改變，引發(fā)腎小球硬化[1]。研究[2]指出，微量白蛋白尿不僅被證實(shí)是廣泛的微血管損害的早期標(biāo)志，同時(shí)也被認(rèn)為是糖尿病腎病早期病變和疾病進(jìn)展的最好的臨床指標(biāo)。相關(guān)研究[3-4]結(jié)果表明，白蛋白尿除與血糖、血脂代謝紊亂有關(guān)外，患者體內(nèi)的血尿酸水平也存在明顯異常。本研究旨在分析2型糖尿病患者的尿白蛋白水平與血尿酸、血糖、血脂、血壓之間的關(guān)系，探討其中可能存在的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2017年4月在蚌埠市第三人民醫(yī)院住院的168例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，其中男性119例，女性49例，年齡16～85歲，病程1 d～30年。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②具有正常的語(yǔ)言及溝通能力；③對(duì)此次研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病以外的其他類型糖尿病；②慢性腎炎綜合征、先天性腎功能障礙；③泌尿道感染、痛風(fēng)；④惡性腫瘤；⑤凝血異常；⑥精神障礙；⑦糖尿病急性并發(fā)癥；⑧近2個(gè)月內(nèi)使用過降尿酸、利尿藥物。

1.2 方法 所有患者入院后均測(cè)量身高、體質(zhì)量及安靜狀態(tài)下右上臂2次血壓平均值；禁食12 h后至次日清晨，空腹抽取靜脈血送檢。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)包括血尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、24 h尿白蛋白排泄量、尿白蛋白排泄率(Urinary albumin excretion rates，UAER)等。根據(jù)UAER、24 h尿白蛋白量將168例2型糖尿病患者分成3組，分別為正常白蛋白尿組63例、微量白蛋白尿組58例、大量白蛋白尿組47例。分析比較3組患者血尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等各項(xiàng)生化指標(biāo)之間的差異。

1.3 觀察指標(biāo) 微量白蛋白尿：UAER 20～200 μg/min或24 h尿白蛋白排泄量30～300 mg；大量白蛋白尿：UAER >200 μg/min或24 h尿白蛋白排泄量>300 mg；微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組均為異常白蛋白尿組。高血尿酸血癥：男性>0.42 mmol/L，女性>0.35 mmol/L。高尿酸血癥發(fā)生率=高尿酸血癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 正常白蛋白尿組患者體質(zhì)指數(shù)低于微量白蛋白尿組(P<0.05)；正常白蛋白尿組患者糖尿病病程、收縮壓水平均低于微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組(P<0.05)；微量白蛋白尿組患者的糖尿病病程以及收縮壓水平均低于大量白蛋白尿組(P<0.05)。詳見表1。

2.2 3組患者血尿酸及血糖比較 正常白蛋白尿組患者的血尿酸、高尿酸血癥發(fā)生率、空腹血糖、糖化血紅蛋白均低于其他兩組(P均<0.05)；微量白蛋白尿組患者的血尿酸水平低于大量白蛋白尿組(P<0.05)。詳見表2。

注：與正常白蛋白尿組比較，*P<0.05；與微量白蛋白尿組比較，#P<0.05

表2 3組患者血尿酸及血糖比較

注：與正常白蛋白尿組比較，*P<0.05；與微量白蛋白尿組比較，#P<0.05

2.3 3組患者血脂比較 正常白蛋白尿組患者的三酰甘油、總膽固醇均低于微量白蛋白尿組與大量白蛋白尿組(P均<0.05)；微量白蛋白尿組患者的三酰甘油水平低于大量白蛋白尿組(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組患者血脂比較

注：與正常白蛋白尿組比較，*P<0.05；與微量白蛋白尿組比較，#P<0.05

2.4 2型糖尿病患者UAER與相關(guān)指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析及多元線性回歸分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，UAER與血尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇呈正相關(guān)(P<0.05)；將上述因素作為自變量納入到多元線性回歸分析中結(jié)果顯示，UAER與血尿酸、糖化血紅蛋白、三酰甘油水平呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見表4。

表4 2型糖尿病患者UAER與相關(guān)指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析及多元線性回歸分析

2.5 白蛋白尿異常影響因素的多因素logistic回歸分析 以有無(wú)白蛋白尿異常為因變量(正常=0，異常=1)，在調(diào)整了性別、年齡、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、血尿酸等因素后，結(jié)果顯示，糖尿病病程越長(zhǎng)、收縮壓、三酰甘油及血尿酸水平越高是白蛋白尿異常的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表5。

表5 白蛋白尿異常影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

微量白蛋白尿是持續(xù)糖代謝異常與早期腎血流動(dòng)力學(xué)異常的結(jié)果[6]。UAER是早期糖尿病腎病診斷的重要指標(biāo)，當(dāng)UAER在20～200 μg/min時(shí)，尿常規(guī)測(cè)定尿白蛋白值多是陰性，然而此時(shí)已發(fā)生腎小球基底膜增厚、基底膜電荷屏障損傷。因此，為預(yù)防或延緩2型糖尿病病情進(jìn)展，避免終末期腎病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，早期檢測(cè)和發(fā)現(xiàn)白蛋白尿異常對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。

尿酸是嘌呤的代謝產(chǎn)物，75%經(jīng)腎臟排出，其余經(jīng)消化道分解或排泄。尿酸排泄減少或生成過多均可導(dǎo)致血尿酸水平上升，引發(fā)高尿酸血癥。近年來(lái)，相關(guān)研究[7]已證實(shí)高尿酸血癥與代謝綜合征相關(guān)。2項(xiàng)大型前瞻性研究[8-9]結(jié)果表明，血尿酸與糖尿病患者微量白蛋白尿、大量白蛋白尿具有密切相關(guān)性，血尿酸是糖尿病進(jìn)展至糖尿病腎病的高危因素。也有研究[2,10]表明，血尿酸本身就會(huì)導(dǎo)致腎臟病變，并可使原有腎臟疾病加重。高尿酸血癥可通過引起內(nèi)皮功能紊亂、間質(zhì)炎性反應(yīng)、血管平滑肌細(xì)胞增生、氧化應(yīng)激反應(yīng)等，從而起到腎臟毒性作用，引起入球小動(dòng)脈硬化、腎小管纖維化等[11]。本次研究結(jié)果指出，2型糖尿病患者的白蛋白尿水平與血尿酸水平存在密切相關(guān)性，提示尿酸可能參與了糖尿病的發(fā)病及病情進(jìn)展過程。另外，糖化血紅蛋白、三酰甘油作為糖尿病患者白蛋白尿異常的危險(xiǎn)因素，目前已得到大量研究[12-13]證實(shí)。因此，積極控制2型糖尿病患者的血尿酸、血糖及血脂水平具有重要意義。

本研究對(duì)2型糖尿病患者白蛋白尿異常的多因素分析結(jié)果顯示，血尿酸、糖尿病病程、收縮壓、三酰甘油是白蛋白尿異常的影響因素，與高超等[2]、陳凱等[14]研究結(jié)果一致。血尿酸升高可致胰島β細(xì)胞內(nèi)發(fā)生尿酸結(jié)晶沉積，使胰島β細(xì)胞功能受到損傷，從而使糖尿病病情加重，而糖尿病本身可致高胰島素血癥發(fā)生，使尿酸排泄受到影響，引起腎損害，導(dǎo)致血尿酸水平升高，糖尿病病情進(jìn)一步加重，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。此外，隨著糖尿病病情的加重、病程的延長(zhǎng)，可致血尿酸水平明顯升高，血管內(nèi)皮損傷逐漸加重，導(dǎo)致尿白蛋白形成、腎小球硬化、腎小球?yàn)V過率功能下降[15]。研究[16]指出，尿白蛋白增加可導(dǎo)致糖尿病患者收縮壓明顯升高，而升高的血壓又加速了腎小球硬化。高三酰甘油通過增加尿白蛋白的排出，進(jìn)一步加速對(duì)腎臟的損害作用。因此，對(duì)于2型糖尿病患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血尿酸、血脂、血壓水平的監(jiān)測(cè)，以便于早期給予有效的干預(yù)措施，延緩糖尿病病程進(jìn)展。

本研究中對(duì)影響糖尿病患者尿白蛋白、血尿酸、血糖、血脂及血壓等指標(biāo)的因素如飲食、治療方案等未加以控制；選取住院患者為研究對(duì)象，結(jié)論能否外推尚待驗(yàn)證。

綜上所述，2型糖尿病患者的白蛋白尿產(chǎn)生、腎功能下降與血尿酸水平具有密切相關(guān)性，血尿酸可用于預(yù)測(cè)微量白蛋白尿的產(chǎn)生。此外，在2型糖尿病腎病的發(fā)生及發(fā)展過程中，血糖、血脂、血壓也參與其中。因此，對(duì)于2型糖尿病患者，臨床需加強(qiáng)對(duì)其血尿酸、血糖、血脂及血壓水平的監(jiān)測(cè)，以便早期預(yù)防、早期治療糖尿病腎病，從而改善預(yù)后。