武長(zhǎng)偉 聶小敬 孫曉功 代春華

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年5月亳州市人民醫(yī)院臨床診斷的下頜阻生牙患者64例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床和全頜數(shù)字化曲面層片顯示左右側(cè)下頜第三磨牙對(duì)稱低位阻生，具備鄰牙牙冠阻力、牙槽骨及頜骨阻力、雙根；年齡20～40歲；無(wú)全身性疾??；依從性高，術(shù)后按時(shí)隨訪復(fù)查；經(jīng)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：拔牙禁忌證、正畸治療史；口頜系統(tǒng)檢查異常，包括雙側(cè)磨牙區(qū)牙齦急慢性炎性、頜面部畸形、顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直；妊娠期或哺乳期；精神系統(tǒng)疾病不能配合者；下頜第二磨牙病變或缺失。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。觀察組，男性14例，女性18例，年齡20～40歲，平均(28.33±4.15)歲；不完全阻生21例，完全性阻生11例。對(duì)照組，男性12例，女性20例，年齡20～38歲，平均(26.71±3.05)歲；不完全阻生24例，完全性阻生8例。兩組患者性別、年齡、阻生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 2種拔牙手術(shù)由同一醫(yī)師完成。術(shù)前常規(guī)拍攝全頜數(shù)字化曲面體層X線片，明確患牙的位置、與周圍組織的關(guān)系等，患者知情同意后實(shí)施拔牙術(shù)。麻醉方法：2%利多卡因注射液5～10 mL，行牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)一次性阻滯麻醉。

觀察組：采用高速渦輪機(jī)法結(jié)合微創(chuàng)拔牙刀。切開阻生牙體表面覆蓋軟組織，分開牙根、牙冠，根據(jù)患者情況選取合適微創(chuàng)拔牙刀插入牙根和牙槽間，切斷牙周膜，輕輕旋轉(zhuǎn)拔除患牙。

對(duì)照組：采用高速渦輪機(jī)頭分離分開牙根、牙冠后，粗裂鉆去除阻力骨質(zhì)，用牙挺挺出碎牙。

兩組患者于阻生牙拔除后觀察牙槽內(nèi)是否有殘留牙根及牙槽碎片，生理鹽水沖洗干凈后，吸引器吸凈唾液及血液，可吸收線簡(jiǎn)單縫合，保持牙齦對(duì)位復(fù)位。無(wú)菌紗球壓迫創(chuàng)口，囑患者咬緊，30 min后去掉紗球。術(shù)后冰敷術(shù)區(qū)2 h，阿莫西林預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組手術(shù)時(shí)間(局麻開始至手術(shù)窗口縫合完成時(shí)間)、術(shù)中出血量(術(shù)中用止血紗布和容積收集血液，計(jì)算重量后換算體積)、拔牙窩完整率、斷根率。②記錄兩組術(shù)后第2、7天腫脹程度。腫脹程度：術(shù)后用粗線測(cè)量口角至耳垂距離(A)及外眥至下頜角距離(B)，頰部測(cè)量距離=(A-B)/2。無(wú)腫脹：手術(shù)前后頰部測(cè)量距離差值<2 mm；輕度腫脹：外觀腫脹輕微，手術(shù)前后頰部測(cè)量距離差值為2～6 mm；中度腫脹：外觀腫脹明顯，手術(shù)前后頰部測(cè)量距離差值為<6～12 mm；重度腫脹：外觀腫脹嚴(yán)重，手術(shù)前后頰部測(cè)量距離差值>12 mm。③記錄患者術(shù)后第2、7天張口度、疼痛程度。張口度采用卡鉗測(cè)量上下中切牙間距，疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估，分值越高疼痛程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況對(duì)比 兩組患者拔牙窩完整率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比

2.2 術(shù)后腫脹程度比較 觀察組術(shù)后2天腫脹程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后7天腫脹程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后腫脹程度比較[例(%)]

2.3 術(shù)后張口度、疼痛VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后7天張口度較術(shù)后2天增加，疼痛VAS評(píng)分較術(shù)后2天降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后2天張口度大于對(duì)照組，疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后7天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后張口度、疼痛VAS評(píng)分比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組中1例斷根(3.13%)，其余患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥；對(duì)照組中4例出現(xiàn)并發(fā)癥(12.50%)，其中2例斷根，1例干槽癥，1例下唇麻木，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.868，P=0.351)。

3 討論

阻生第三磨牙位于牙列最內(nèi)端，基于其位置、鄰牙及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，操作難度較大，鑿骨劈冠術(shù)存在軟組織和骨組織損傷、斷根、窗口愈合延遲等情況，增加患者不適感。近年來，微創(chuàng)拔牙術(shù)逐漸興起，相關(guān)器械也相應(yīng)快速發(fā)展，如高速渦輪機(jī)法、微創(chuàng)拔牙刀、水激光、超聲骨刀等，其中高速渦輪機(jī)法、微創(chuàng)拔牙刀受到國(guó)內(nèi)學(xué)者的認(rèn)可。高速渦輪機(jī)法可快速切斷阻生牙根冠部位，操作時(shí)伴噴水沖洗功能，可及時(shí)清除術(shù)區(qū)血污及碎屑；術(shù)中可根據(jù)需要調(diào)節(jié)切割角度，提高阻生牙分割效果，減少不必要的骨質(zhì)切除；無(wú)需翻出骨瓣，盡量保留了正常組織和牙骨質(zhì)[3-4]。然而，單獨(dú)采用高速渦輪機(jī)法治療低位阻生牙無(wú)法順利到達(dá)術(shù)區(qū)，且渦輪轉(zhuǎn)動(dòng)產(chǎn)生的高熱也對(duì)牙齒有不良影響；對(duì)牙根部不同形態(tài)骨的精確掌握難度大，無(wú)法精確控制去骨范圍[5-6]。微創(chuàng)拔牙刀是由7把不同刃端組成的微創(chuàng)器械，可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適刃端開展手術(shù)，能輕松進(jìn)入牙周間隙切斷牙周膜，分離牙冠和牙根。下頜阻生拔牙術(shù)中去骨和分牙是一個(gè)難點(diǎn)，理想的微創(chuàng)拔牙技術(shù)應(yīng)同時(shí)兼顧兩者，最大程度的減少手術(shù)創(chuàng)傷[7]。

本研究采用高速渦輪機(jī)法聯(lián)合微創(chuàng)拔牙刀治療阻生第三磨牙，先用高速渦輪機(jī)法和長(zhǎng)裂鉆去除阻生牙周圍阻力，分離牙冠和牙根，再用微創(chuàng)拔牙刀進(jìn)入牙間隙切斷韌帶，降低拔牙難度。從手術(shù)情況看，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，說明高速渦輪機(jī)法聯(lián)合微創(chuàng)拔牙刀治療下頜阻生第三磨牙更具微創(chuàng)性。原因可能為單純微創(chuàng)拔牙刀的分根率較差，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而高速渦輪機(jī)法聯(lián)合微創(chuàng)拔牙刀治療可根據(jù)需要采取不同器械進(jìn)行手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。張卓等[8]分別采用高速渦輪機(jī)法、超聲骨刀、高速渦輪機(jī)法聯(lián)合超聲骨刀治療下頜阻生智齒，發(fā)現(xiàn)高速渦輪機(jī)法拔牙用時(shí)最長(zhǎng)，出血量最多。在拔牙后牙窩完整率方面兩者基本一致，2種方法均為微創(chuàng)拔牙技術(shù)，可在完成阻生智齒拔出的同時(shí)，減少對(duì)拔牙窩損傷。段瑞等[9]研究指出，高速渦輪牙鉆及微創(chuàng)拔牙刀拔出阻生智齒后拔牙窩完整率為94.5%(104/110)，本研究與其基本一致。

吳亮穎等[10]研究指出，阻生智齒拔出術(shù)后面部腫脹程度、張口受限、術(shù)后疼痛是較為常見的并發(fā)癥，與術(shù)中阻生第三磨牙周圍軟組織損傷情況密切相關(guān)。湯屹群等[11]指出，面部腫脹程度、張口受限、術(shù)后疼痛也是影響患者術(shù)后滿意度的重要因素之一。從本研究結(jié)果可看出，觀察組術(shù)后第2天面部腫脹程度輕于對(duì)照組，原因可能為單獨(dú)高速渦輪機(jī)法術(shù)野暴露要求較高，軟組織剝離較高，加重了軟組織損傷程度，而高速渦輪機(jī)法聯(lián)合微創(chuàng)拔牙刀手術(shù)對(duì)術(shù)野暴露要求相對(duì)較低，高速渦輪機(jī)法去除牙阻力后，利用微創(chuàng)拔牙刀牙間隙切斷韌帶，進(jìn)一步減少對(duì)軟組織及神經(jīng)的損傷。在術(shù)后斷根、干槽癥發(fā)生率方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與醫(yī)生操作熟練程度有關(guān)。

綜上所述，高速渦輪法聯(lián)合微創(chuàng)拔牙刀拔除下頜阻生第三磨牙可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中對(duì)軟組織的損傷，減輕術(shù)后腫脹、疼痛程度，既不影響工作效率又可最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷。