王長明 蔡長華 張靜 肖賀 趙彬

遼寧省人民醫(yī)院麻醉科（中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院）（沈陽110016）

結(jié)直腸癌是世界上最常見癌癥之一［1-2］，目前手術(shù)切除腫瘤是治療結(jié)直腸癌首選方法。隨著腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快［3-4］。結(jié)直腸癌患者往往是老年人，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)需要長時(shí)間人工CO2氣腹，這會(huì)更易引起患者的血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)及內(nèi)環(huán)境紊亂，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致患者在麻醉恢復(fù)期的并發(fā)癥發(fā)生，這對(duì)麻醉管理提出了更高的要求。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可采用單純?nèi)?，全麻?lián)合硬膜外麻醉等不同麻醉方式［5］，合理的麻醉方式選擇能夠減低應(yīng)激反應(yīng)［6］。本文就結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的不同麻醉方法進(jìn)行比較，觀察哪一種麻醉方法麻醉恢復(fù)期效果更佳，以期待為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組本研究已獲本醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇我院擇期進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)患者150例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡50～80歲，體重40～90 kg。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（七氟烷+芬太尼+丙泊酚+維庫溴銨，n＝54）、B組（七氟烷+芬太尼+丙泊酚+維庫溴銨+瑞芬太尼，n＝47）及C組（七氟烷+芬太尼+丙泊酚+維庫溴銨+硬膜外麻醉，n＝49）。所有患者既往無藥濫用史；無水、電解質(zhì)及酸、堿平衡紊亂；術(shù)前無明顯心、肺及肝、腎疾??；血、尿常規(guī)檢查正常；排除僵直性脊柱炎患者；語言障礙、智力障礙、不愿意參加者。

1.2 麻醉方法選取普外科擇期行結(jié)直腸手術(shù)患者患者，該手術(shù)由同一組術(shù)者操作，術(shù)前12 h禁食、水，無術(shù)前藥。患者入手術(shù)室后緩慢靜注咪唑安定1 mg（防止患者緊張），行血壓、心電圖及脈搏氧飽和度檢測監(jiān)護(hù)，連接輸液，約10 min后測血壓、心率作為基礎(chǔ)值。C組行硬膜外腰1-2穿刺置管，1%利多卡因3 mL作為試驗(yàn)量，然后三組進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，給藥劑量及順序?yàn)椋鸿蹤此岱姨?.4～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg靜脈注射快速誘導(dǎo)，口腔內(nèi)插入氣管導(dǎo)管，行機(jī)械通氣，潮氣量（T）：7 ml/kg、呼吸頻率（f）：12次/min、吸入氧流量 2.5～3.0 L/min。三組患者全麻維持用藥如下：A組用七氟烷1MAC吸入并輔助靜注丙泊酚80～100 μg/（kg·min）、維庫溴銨0.5～0.7 μg/（kg·min），根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚輸注速度；B組仍然用七氟烷1MAC，靜脈輸注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）維持鎮(zhèn)痛效果，維庫溴銨0.5～0.7 μg/（kg·min），同時(shí)靜脈輸注丙泊酚，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）值調(diào)整丙泊酚輸注速度，一般維持在40～80 μg/（kg·min）；C組口腔內(nèi)插入氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管緩慢注入0.5%鹽酸布比卡因10～12 mL，維持手術(shù)所需要的麻醉平面，同時(shí)吸入七氟烷0.7～0.8 MAC及靜脈輸注丙泊酚，根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚輸注速度，并靜脈輸注維庫溴銨0.5～0.7 μg/（kg·min），三組患者全麻深度維持同樣水平，維持BIS值在45～50之間，在此基礎(chǔ)上維持患者循環(huán)功能的穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察麻醉誘導(dǎo)前10 min（T0），停止麻醉時(shí)（T1）及拔出氣管導(dǎo)管后10 min（T2）的血壓（systolic blood pressure，SBP；diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）及 BIS監(jiān)測值；（2）記錄麻醉時(shí)間（麻醉開始到麻醉結(jié)束的時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間（手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間）、麻醉蘇醒時(shí)間（停用藥物為計(jì)時(shí)開始，手術(shù)結(jié)束后呼喊患者，直至患者睜眼，喚之能應(yīng)的間隔時(shí)間）及拔管時(shí)間（患者睜眼，喚之能應(yīng)到氣管導(dǎo)管拔出的時(shí)間）；（3）蘇醒期患者的躁動(dòng)程度評(píng)價(jià)（RSS評(píng)分，0分：安靜、合作；1分：吸痰等刺激時(shí)肢體有躁動(dòng)；2分：無刺激時(shí)也有掙扎，但不要醫(yī)護(hù)人員制動(dòng)；3分：激烈掙扎，需要多人按?。┘疤弁丛u(píng)價(jià)（VAS評(píng)分，患者根據(jù)疼痛程度選擇0～10分之間的數(shù)值表示，0分為無痛；1分～3分為有輕微疼痛，患者能忍受；4分～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分為患者有劇烈疼痛，疼痛難忍）；（4）術(shù)中七氟烷，多巴胺，維庫溴銨及丙泊酚用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用多變量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者年齡、性別、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與C組相比較，A組和B組的麻醉蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者一般情況、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間Tab.1 General condition，anesthetic time，operative time，anesthesia recovery time and extubation time of patients of three groups

與C組相比較，A組和B組的RSS評(píng)分及VAS評(píng)分明顯增高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者RSS評(píng)分及VAS評(píng)分的比較Tab.2 Comparison of RSS and VAS scores in patients of the three groups ±s

表2 三組患者RSS評(píng)分及VAS評(píng)分的比較Tab.2 Comparison of RSS and VAS scores in patients of the three groups ±s

注：與C組比較,aP＜0.05

組別A組B組C組RSS評(píng)分（分）2.31±1.08a 2.60±1.44a 1.73±0.91 VAS評(píng)分（分）4.13±1.55a 4.53±1.93a 3.12±1.99

與C組相比較，A組和B組在T1和T2的SBP和DBP值明顯升高，HR在T2時(shí)明顯升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者不同時(shí)間點(diǎn)BIS值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者血流動(dòng)力學(xué)及BIS監(jiān)測的比較Tab.3 Comparison of hemodynamics and BIS monitoring in patients of three groups ±s

表3 三組患者血流動(dòng)力學(xué)及BIS監(jiān)測的比較Tab.3 Comparison of hemodynamics and BIS monitoring in patients of three groups ±s

注：與C組比較,aP＜0.05

T0T1T2 SBP DBP HR BIS組別A組B組C組A組B組C組A組B組C組A組B組C組163.63±28.73 159.94±24.41 160.61±28.50 81.30±11.50 80.06±11.59 79.35±10.62 80.67±15.16 81.32±16.05 78.35±16.89 94.09±9.71 94.91±3.26 95.45±2.22 140.91±19.42a 140.11±26.56a 124.96±20.95 74.37±11.65a 76.28±12.47a 66.94±9.74 79.00±17.01 75.32±17.92 73.35±18.75 53.98±7.61 55.06±6.90 55.67±5.81 161.22±29.83a 163.70±30.05a 139.39±26.87 81.89±13.02a 88.53±12.61a 73.43±11.01 94.52±18.87a 90.89±16.77a 82.35±17.60 75.20±9.26 78.51±8.09 76.65±9.70

與C組比較，A組在七氟烷，多巴胺，維庫溴銨及丙泊酚用量呈現(xiàn)顯著差異（P＜0.05）；B組在七氟烷，多巴胺及維庫溴銨呈現(xiàn)顯著差異（P＜0.05）；A組與B組相比較在維庫溴銨和丙泊酚用量呈現(xiàn)顯著差異（P＜0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，其不僅有助于改善美容效果和減輕外科傷口疼痛，而且能促進(jìn)早期下床活動(dòng)，盡早恢復(fù)正常的腸道功能，盡早開始口服進(jìn)食，早期康復(fù)，對(duì)術(shù)后生存有益處［7-8］，同時(shí)快速術(shù)后恢復(fù)能夠降低系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)［9］。結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)范圍廣，涉及區(qū)域的神經(jīng)支配復(fù)雜，術(shù)后早期急性疼痛主要包括切口痛和內(nèi)臟痛。硬膜外鎮(zhèn)痛或麻醉已被普遍使用腹部手術(shù)后疼痛的處理［10-11］，能夠減低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率［12］，研究表明，硬膜外鎮(zhèn)痛能夠預(yù)防結(jié)直腸癌手術(shù)后的炎癥反應(yīng)［13］。全麻是目前腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的主要麻醉方式，然而單純?nèi)闀r(shí)用藥量大、代謝慢、蘇醒時(shí)間長，使麻醉時(shí)間相應(yīng)延長，不利于老年患者恢復(fù)。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，并且該類患者往往年齡偏大，長時(shí)間的手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者需要較長時(shí)間蘇醒，此外在蘇醒期間易于導(dǎo)致麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的不平穩(wěn)?；颊呷绾纹椒€(wěn)的度過麻醉恢復(fù)期，一直以來都是麻醉醫(yī)師所關(guān)注的重點(diǎn)。全身麻醉對(duì)于大手術(shù)而言，必須面對(duì)一個(gè)事實(shí)，如何采用一個(gè)有效的方式來減輕術(shù)后疼痛，術(shù)中應(yīng)用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物對(duì)于像結(jié)直腸癌這樣大手術(shù)而言，麻醉恢復(fù)期的疼痛往往鎮(zhèn)痛效果不確定，尤其是瑞芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛藥的出現(xiàn)，其起效快、半衰期短、消除迅速［14］，當(dāng)術(shù)中大劑量應(yīng)用瑞芬太尼時(shí)在麻醉結(jié)束后常常會(huì)導(dǎo)致痛覺過敏［15-16］，這無疑增加了患者的痛苦，同時(shí)不利于患者的身體恢復(fù)。

表4 三組患者術(shù)中用藥的比較Tab.4 Comparison of intraoperative medication in three patients of groups ±s

表4 三組患者術(shù)中用藥的比較Tab.4 Comparison of intraoperative medication in three patients of groups ±s

注：與C組比較，aP＜0.05；A組與B組比較，bP＜0.05

組別A組B組C組丙泊酚（mg）611.39±358.97ab 249.83±260.12 218.69±179.34七氟烷（mL）42.23±16.14a 41.26±15.03a 33.54±14.74多巴胺（mg）7.61±22.92a 7.11±15.61a 53.93±38.05維庫溴銨（mg）8.14±5.55ab 5.80±3.96a 4.24±4.44

我們通過臨床實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)三種麻醉方法都能夠很好的滿足手術(shù)需要，相比較于全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉而言，全身麻醉需要更大量的吸入麻醉藥物、鎮(zhèn)靜及肌松藥物來滿足手術(shù)的需要，術(shù)中復(fù)合應(yīng)用瑞芬太尼能夠明顯減少鎮(zhèn)靜及肌松藥物藥量，但并沒有明顯的縮短蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能夠明顯縮短蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間，而且蘇醒期的躁動(dòng)評(píng)分及疼痛評(píng)分明顯降低，這意味著全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在蘇醒期的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他兩種麻醉方式，同時(shí)表明減少術(shù)中的靜吸用藥量，利于縮短蘇醒期及拔管時(shí)間。通過比較發(fā)現(xiàn)全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉蘇醒期效果明顯優(yōu)于全身麻醉。但是不可否認(rèn)全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉患者術(shù)中需要更大劑量血管活性藥物來維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，其和硬膜外麻醉硬膜外麻醉阻滯了交感神經(jīng)和阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張、回心血量減少有關(guān)。

對(duì)于本實(shí)驗(yàn)而言，仍舊有不足之處，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在蘇醒期效果值得肯定，本實(shí)驗(yàn)應(yīng)該再通過增加不同硬膜外藥物濃度梯度的實(shí)驗(yàn)組，觀察術(shù)中硬膜外的不同藥物濃度梯度對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及麻醉恢復(fù)期的影響，更利于分析全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉的麻醉恢復(fù)期效果。

綜上所述，我們認(rèn)為全麻復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)與單純?nèi)楸容^，能夠取得較好的麻醉恢復(fù)期效果。