謝禮波 蘭玉 李登雄 鄧青富 裴利軍 姜睿

1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科（四川瀘州646000）；2西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（四川瀘州644600）

【關(guān)鍵字】 腎鑄型結(jié)石； 微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 斜口鞘； 碎石取石效率

腎鑄型結(jié)石是結(jié)石主體位于腎盂，其分支到達(dá)各腎盞的復(fù)雜性腎結(jié)石，也稱完全性鹿角形結(jié)石。因鑄型結(jié)石長(zhǎng)期留存腎內(nèi)可導(dǎo)致腎盂腎盞結(jié)構(gòu)變化，同時(shí)容易導(dǎo)致炎癥感染。若未及時(shí)治療，患結(jié)石腎臟可能會(huì)因梗阻、反復(fù)感染、慢性炎癥和纖維化而受到損害，甚而導(dǎo)致腎功能完全喪失［1］。自2000年以來，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）在大多數(shù)國(guó)家已經(jīng)取代了開放手術(shù)成為復(fù)雜性腎結(jié)石的治療首選［2］，美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)指南推薦PCNL作為治療鹿角形結(jié)石的一線治療方法［3］。然而，雖然在非復(fù)雜性腎結(jié)石的清石率上PCNL優(yōu)于開放手術(shù)，但由于鑄型結(jié)石形態(tài)復(fù)雜且結(jié)石負(fù)荷量較大，PCNL術(shù)后仍存在較高殘石率，其技術(shù)和方法仍有待提高［4-5］。采用標(biāo)準(zhǔn)通道或大通道能縮短取石時(shí)間，提高取石效率，但因其擴(kuò)張直徑大，出血風(fēng)險(xiǎn)較高；而微通道雖然碎石取石時(shí)間更長(zhǎng)，但安全性較高［6］。為平衡兩方面因素，本研究采用斜口鞘代替平口鞘，對(duì)腎鑄型結(jié)石行微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（mPCNL），明顯提高了碎石取石效率，同時(shí)也取得了滿意的手術(shù)效果?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究以2015年10月至2017年12月期間因腎鑄型結(jié)石在我院行mPCNL的患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)腹部X線平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）和全腹平掃CT等檢查明確為單側(cè)腎臟陽性鑄型結(jié)石，而對(duì)側(cè)腎輸尿管無結(jié)石或解剖畸形者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)結(jié)石側(cè)腎臟腎囊腫、孤立腎、馬蹄腎、重復(fù)腎或腎盂輸尿管連接處狹窄的患者；伴糖尿病腎病、腎小管性或腎小球性腎炎等慢性腎臟疾病的患者。將入組患者根據(jù)術(shù)中撕皮鞘的修剪方式分為平口鞘組和斜口鞘組。對(duì)于術(shù)前尿常規(guī)未提示感染的患者，術(shù)前使用抗生素預(yù)防感染一次；對(duì)于術(shù)前尿常規(guī)提示感染或尿培養(yǎng)陽性患者，提前1～2 d即開始靜脈使用抗生素抗感染治療。

1.2 手術(shù)方法患者腰麻后先取截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡，直視下逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)輸尿管，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管持續(xù)滴注生理鹽水制造人工腎積水。然后改為俯臥位，腹部下方墊腰枕以抬高腰部。再次消毒鋪巾后，在B超定位下于患側(cè)背部腋后線與肩胛線之間選擇目標(biāo)腎盞行穹隆部穿刺。穿刺到位拔除針芯，待尿液自穿刺針流出后，置入“J”型導(dǎo)絲并切開皮膚約1.5 cm。沿導(dǎo)絲用一次性筋膜擴(kuò)張器從F8逐號(hào)擴(kuò)張至F20后，留置F20撕皮鞘，建立經(jīng)皮腎微通道。平口鞘組平行修剪適宜長(zhǎng)度即可；斜口鞘組將撕皮鞘外端修剪成45°左右斜口，將斜口向下，便于術(shù)中結(jié)石隨沖洗液流出。修剪適宜長(zhǎng)度一般以皮膚表面余留長(zhǎng)度約3～4 cm為宜，既保證剩余鞘長(zhǎng)度夠用，又可縮短結(jié)石流出所需時(shí)間，加快取石效率。修剪完畢后置入腎鏡，接氣壓彈道探針?biāo)槭?，較大結(jié)石可用異物鉗取出。若單通道清石困難，可建立雙通道碎石。結(jié)石處理滿意后，仔細(xì)檢查各個(gè)腎盞有無結(jié)石殘留。對(duì)于角度較偏的腎小盞可采用20 mL注射器沖水檢查；對(duì)內(nèi)鏡不能窺視的腎小盞可用B超檢查有無結(jié)石殘留。術(shù)畢常規(guī)順行放置4.7F雙“J”管，留置14F氣囊造瘺管，球囊注水約2～3 mL固定。術(shù)后4～6 d行KUB了解有無殘留結(jié)石。若未見明顯結(jié)石殘留，表示結(jié)石完全清除；若殘石直徑＜4 mm考慮為無臨床意義殘石；若KUB見殘留結(jié)石（直徑≥4 mm）且有造成梗阻風(fēng)險(xiǎn)者，可行體外沖擊波碎石（ESWL）或二期經(jīng)皮腎鏡取石。確認(rèn)結(jié)石完全清除或僅有無臨床意義的殘石者，可考慮拔除腎造瘺管出院。術(shù)后1月復(fù)查KUB，若無異常則予以拔除輸尿管支架管。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者基本信息、術(shù)前結(jié)石腎GFR、結(jié)石平均CT值、手術(shù)時(shí)間、碎石取石時(shí)間、通道數(shù)量、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值、術(shù)后血肌酐值、一期結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院天數(shù)等信息。其中碎石取石時(shí)間不包括術(shù)中建立經(jīng)皮腎通道的時(shí)間，結(jié)石平均CT值為鑄型結(jié)石上、中、下三部分CT值得均值，用于衡量結(jié)石的硬度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0，服從正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示集中趨勢(shì)和離散情況，統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的定量資料則用M（P25～P75）表示集中趨勢(shì)和離散情況，統(tǒng)計(jì)分析采用秩和檢驗(yàn)。定性資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究患者納入平口鞘組25例，斜口鞘組31例。兩組患者術(shù)前基本特征（如患腎積水深度、結(jié)石最大徑、結(jié)石平均CT值等）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。斜口鞘組碎石取石時(shí)間103（74，118）min較平口鞘組85（62，95）min明顯較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平口鞘組采用單通道14例，雙通道11例，一期清石率76.0%。斜口鞘組采用單通道21例，雙通道10例，一期清石率80.1%。兩組患者一期清石率無明顯差異。在術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生方面，平口鞘組發(fā)生沖洗液外滲1例、盞頸撕傷3例，斜口鞘組發(fā)生沖洗液外滲2例、盞頸撕傷1例，發(fā)生率低但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值平口鞘組為13（6，18）g/L，斜口鞘組為18（6，31）g/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組患者術(shù)中出血量相近。平口鞘組發(fā)生術(shù)后出血4例、發(fā)熱2例、腎功能不全4例，斜口鞘組發(fā)生術(shù)后出血5例、發(fā)熱1例、腎功能不全1例，各項(xiàng)并發(fā)癥及總并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后住院時(shí)間平口鞘組為7（6.0，8.5）天，斜口鞘組為7（6.0，9.0）天，未見明顯差異。所有病例均未出現(xiàn)胸膜、肝脾或腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

隨著PCNL技術(shù)的普及推廣，因其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為腎鑄型結(jié)石的最佳手術(shù)方案［7-9］。相對(duì)于腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)，采用PCNL治療的腎鑄型結(jié)石患者被發(fā)現(xiàn)平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腎造瘺管留置時(shí)間及術(shù)后平均住院時(shí)間更短或更少。在PCNL技術(shù)開展早期，標(biāo)準(zhǔn)通道（F24）曾是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療腎鑄型結(jié)石的首選。然而，因通道較大，術(shù)中和術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥，輸血率文獻(xiàn)報(bào)道從2%到23%不等［10］。鑄型結(jié)石腎臟通常積水不重且腎皮質(zhì)較厚，越大的操作通道意味著越大的出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，因鑄型結(jié)石手術(shù)過程中要求腎鏡的擺動(dòng)幅度較大，易撕裂腎實(shí)質(zhì)引起大出血、腎周血腫及腎周積液、尿瘺甚至腎周積膿感染等并發(fā)癥，故在治療腎鑄型結(jié)石中常需要多期、多通道治療。曾國(guó)華等［11］對(duì)10 452例行mPCNL術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)行多期mPCNL的占14.4%，建立兩個(gè)通道以上的占8.79%。如何通過最小通道取到盡可能多的結(jié)石一直是泌尿外科醫(yī)生思考的技術(shù)問題。

表1 平口鞘組和斜口鞘組患者圍手術(shù)期資料Tab.1 Perioperative period data between the plain sheath group and the oblique sheath group

mPCNL最初是用于兒童大體積腎結(jié)石的治療，隨后逐漸在成人腎結(jié)石患者中的應(yīng)用。目前對(duì)PCNL通道大小的命名還沒有統(tǒng)一，通常認(rèn)為F24～30為標(biāo)準(zhǔn)通道，F(xiàn)14～22為微通道，F(xiàn)11-13為超微通道［12］。微通道直徑小，其優(yōu)點(diǎn)在于：出血少、操作方便、術(shù)后疼痛輕，具有更高的安全性。張美華等［13］對(duì)比了標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道兩類手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)微通道雖然碎石時(shí)間更長(zhǎng)，但因鞘能夠更深入地進(jìn)入腎小盞，其對(duì)結(jié)石的清除率反而更高。FERAKIS等［14］系統(tǒng)分析了用標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道碎石的對(duì)比研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在處理大體積結(jié)石時(shí)，微通道也能取得標(biāo)準(zhǔn)通道相同的清石率，并且術(shù)中出血量更少，術(shù)后患者出院時(shí)間更早，尤其是對(duì)于兒童腎結(jié)石的處理更具有優(yōu)勢(shì)［15］。BODAKCI等［16］發(fā)現(xiàn)通過使用20F鞘而不是傳統(tǒng)的30F鞘，被擴(kuò)張的腎實(shí)質(zhì)的體積降低了56%，可有利于減少圍手術(shù)期出血、疼痛和實(shí)質(zhì)瘢痕形成。朱遵偉等［17］采用F20單通道對(duì)92例腎鑄型結(jié)石患者行了PCNL術(shù)，發(fā)現(xiàn)這種通道對(duì)復(fù)雜性結(jié)石清石效率高、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，且并發(fā)癥低、術(shù)后恢復(fù)快。張偉等［18］發(fā)現(xiàn)微通道PCNL和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL具有相似的輸血率和結(jié)石清除率，但前者術(shù)后高熱發(fā)生率更低，且平均手術(shù)時(shí)間更短。顯然，微通道是腎結(jié)石微創(chuàng)治療的新趨勢(shì)。

在PCNL取石過程中灌流增加了腎盂內(nèi)壓力，但鞘內(nèi)為低壓通水，故存在一定類似負(fù)壓吸引效果。如果結(jié)石碎片足夠小到可以從鞘中出來，它們便可以通過負(fù)壓吸引予以清除。結(jié)石清除效率與鞘的橫截面積、鞘的長(zhǎng)度以及碎片的重量有關(guān)。由于mPCNL需要將結(jié)石分解成更小的碎片，才能通過微通道鞘沖出或取出，故手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)［19-20］。一項(xiàng)通過PCNL處理復(fù)雜性腎結(jié)石的研究［21］顯示，微通道組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分、下床活動(dòng)時(shí)間和高熱發(fā)生率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)通道組患者，表明微通道可有效提高結(jié)石清除率同時(shí)更有利于患者的早期恢復(fù)。另有研究［22］顯示F20經(jīng)皮腎通道能很好地平衡小通道與標(biāo)準(zhǔn)通道的優(yōu)缺點(diǎn)，取石效率高，且并發(fā)癥相對(duì)較少?；诖死碚?，為了提高mPCNL碎石取石效率，本研究利用F20斜口鞘處理腎鑄型結(jié)石。在沒有增加通道直徑的情況下，將撕皮鞘外口修剪成斜口，既增加了出鞘的橫截面積，又利于腎鏡的反復(fù)放入。術(shù)中將斜口向下，使得結(jié)石碎片更容易流出。通過對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，斜口鞘有助于減少mPCNL過程中碎石取石時(shí)間，提高手術(shù)效率。并且通過圍手術(shù)期數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，斜口鞘組和平口鞘組的清石率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明兩組治療效果相似。

可見，經(jīng)斜口鞘行mPCNL能提高腎鑄型結(jié)石處理效率，同時(shí)在結(jié)石清除率方面與平口鞘組相近，具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究的新穎之處在于：（1）微通道在中小體積腎結(jié)石處理中報(bào)道較多，而在腎鑄型結(jié)石這類大體積腎結(jié)石術(shù)中應(yīng)用較少；（2）在鏡鞘外形選擇方面，國(guó)內(nèi)有些單位使用平口金屬鞘，其長(zhǎng)度固定而不能根據(jù)患者穿刺深度調(diào)整，導(dǎo)致過度肥胖患者鞘長(zhǎng)度不夠，或消瘦患者鞘過長(zhǎng)而增加結(jié)石沖出時(shí)間。撕皮鞘在經(jīng)皮腎鏡中的使用較普遍，尤其是對(duì)于彩超引導(dǎo)下穿刺的醫(yī)療單位。有些單位盡管使用了撕皮鞘，但少有修剪外端呈斜口的。本研究的這一技術(shù)改進(jìn)可將有助于基層泌尿外科醫(yī)師提高對(duì)腎鑄型結(jié)石的清石效率。

總之，斜口鞘微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎鑄型結(jié)石能縮短碎石取石時(shí)間，可提高手術(shù)效率，是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的一種安全、有效的手術(shù)技巧改進(jìn)。