張靜 劉曉姝 解鄭良 郭璐 楊陽(yáng)

四川省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（成都610072）

液體復(fù)蘇是感染性休克患者的首要治療方案。希望能通過增加心輸出量（CO）使向外周輸送的氧量（Do2）增加，從而增加組織氧耗量（Vo2）以改善組織缺氧。但是否所有的感染性休克患者經(jīng)過擴(kuò)容后都能改善組織氧耗呢？臨床觀察并非如此。雖然近幾年有關(guān)這方面的研究較多，但目前尚缺乏可以預(yù)測(cè)能通過擴(kuò)容增加Do2、Vo2、減少組織缺氧的可靠指標(biāo)［1-2］?；谠诟腥拘孕菘嗽缙诘难芯浚?］，“膿毒癥拯救運(yùn)動(dòng)”建議膿毒癥休克患者治療時(shí)應(yīng)該通過ScvO2指導(dǎo)擴(kuò)容，目標(biāo)值即超過70%。然而，目前許多研究認(rèn)為用低ScvO2預(yù)測(cè)Do2減少，ScvO2超過70%作為治療目標(biāo)值具有潛在的誤導(dǎo)性，說明ScvO2增高不能反應(yīng)組織缺氧得到糾正。因此，ScvO2并不能反映組織缺氧和組織缺氧是否改善，因此其可能并不是開始液體復(fù)蘇的最佳指導(dǎo)指標(biāo)［4］。乳酸作為無(wú)氧代謝標(biāo)志物，當(dāng)患者存在缺氧時(shí)可能會(huì)增高。因此，這些指標(biāo)可能會(huì)較ScvO2更好的指導(dǎo)液體復(fù)蘇。既往有研究顯示（P（v-a）CO2/C（a-v）O2可以反應(yīng)正在發(fā)生無(wú)氧代謝，并且和乳酸有相關(guān)性。而（P（v-a）CO2/C（av）O2不同于乳酸，在膿毒癥期間該比值可能是單純反映無(wú)氧代謝的指標(biāo)，同時(shí)這一比值較乳酸的反應(yīng)優(yōu)勢(shì)在于具有更快的治療反應(yīng)性。本研究的目的是比較來源于中心靜脈的ScvO2、P（v-a）CO2/C（a-v）O2和乳酸來預(yù)測(cè)是否擴(kuò)容能增加CO、增加Vo2而改善組織缺氧。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)納入我院2015年5月至2017年7月ICU膿毒癥休克患者（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照sepsis3.0）［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）存在循環(huán)衰竭，收縮壓≤90 mmHg或已知有高血壓的患者收縮壓下降超過50 mmHg。并同時(shí)具有以下至少一項(xiàng)特征，即認(rèn)為需要進(jìn)行液體復(fù)蘇（感染性休克復(fù)蘇治療參考2016年膿毒癥與膿毒癥休克處理國(guó)際指南［6］）：①尿量≤0.5 mL/（kg·min）至少2 h；②心率＞100次p/min；③皮膚花斑；④血乳酸≥2 mmol/L；⑤需要用升壓藥維持平均動(dòng)脈壓（MAP ≥ 65 mmHg）。（2）患者家屬同意安置鎖骨下靜脈或頸靜脈導(dǎo)管到位和使用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（PICCO）。

共納入48例感染性休克患者，患者基礎(chǔ)特征見表1。37例患者進(jìn)行機(jī)械通氣，且均為控制通氣模式。感染均來源于肺部，32例為膿毒癥休克。48例患者中18例ScvO2值超過70%。均為膿毒癥休克者。ScvO2低于70%為剩余30例。83.3%的患者使用血管活性藥物。

1.2 測(cè)試和研究設(shè)計(jì)在擴(kuò)容前，我們測(cè)量動(dòng)脈血乳酸、血流動(dòng)力學(xué)和組織氧供的相關(guān)變量。血流動(dòng)力學(xué)變量包括心率、血壓、通過PICCO熱稀釋法測(cè)量CI。組織氧供變量通過動(dòng)脈和中心靜脈血標(biāo)本測(cè)量分析。動(dòng)脈血氧含量（CaO2）計(jì)算公式如下：CaO2=1.34 × SaO2× Hb+0.003 × PaO2，（SaO2是動(dòng)脈血氧合，Hb血紅蛋白容積，PaO2動(dòng)脈血氧分壓）。靜脈血氧含量CvO2的計(jì)算公式相同，只是采用了來自于靜脈血的HB和PvO2。Do2計(jì)算公式如下CI×CaO2×10。Vo2計(jì)算公式Vo2=10×CI×C（a-v）O2。P（v-a）CO2差值由 P（v-a）CO2=PvCO2-PaCO2計(jì)算得到。

表1 患者基線情況Tab.1 Characteristics of patient on baseline ±s

表1 患者基線情況Tab.1 Characteristics of patient on baseline ±s

注：#理想公斤體重，a接受機(jī)械通氣患者37例

指標(biāo)平均年齡（歲）性別（女/男）APACHEII評(píng)分*入住ICU到擴(kuò)容的平均時(shí)間（h）接受NE等血管活性藥物治療（例）NE平均劑量［μg/（kg·min）］糖尿?。ɡ〢RDS（例）潮氣量（mL/kg）a*呼吸頻率（次/min）a*呼氣末正壓（mmHg）a*28 d病死率（%）數(shù)值64±17 4/14 21±6 5.8（1.1 ～ 11.7）40 0.28 5 8 7±2 30±4 6±3 79

經(jīng)中心靜脈30 min內(nèi)擴(kuò)容500 mL生理鹽水。擴(kuò)容后立即再次測(cè)量組織氧、二氧化碳的相關(guān)變量。為保證治療持續(xù)性和醫(yī)療安全，其他復(fù)蘇方法包括輸液、輸血、血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺等）可在擴(kuò)容前后持續(xù)使用，但擴(kuò)容的過程中保持血管活性藥物的劑量不變、輸血和輸液速度不變，以減少對(duì)研究結(jié)果的影響。動(dòng)脈血乳酸測(cè)量時(shí)間為擴(kuò)容后（3.5±0.5）h。復(fù)蘇的目標(biāo)是將乳酸降至≤1.7 mmol/L和ScvO2≥70%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 2.0軟件。計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。擴(kuò)容前后的比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon檢驗(yàn)。組間比較采用雙尾t檢驗(yàn)或U檢驗(yàn)。比例數(shù)據(jù)的比較采用方差檢驗(yàn)。使用Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 整體擴(kuò)容反應(yīng)從整體分析，擴(kuò)容顯著增加CI［（20±21）%，P＜0.05］和Do2［（13±19）%，P＜0.05］，但Vo2并沒有隨之顯著改變［（9± 23）%，P=0.54］。

在擴(kuò)容前乳酸值和P（v-a）Co2/C（a-v）o2有顯著相關(guān)性（r=0.49，P ＜0.05），但在擴(kuò)容后即第2次測(cè)得的乳酸值和來源于O2和CO2的相關(guān)變量并沒有一致性的改變。在基線時(shí)P（v-a）Co2和CI相關(guān)（r=-0.35，P ＜ 0.05），而基線時(shí)P（v-a）CO2并不與乳酸相關(guān)（P=0.53）。輸液導(dǎo)致的（P（v-a）Co2改變和CI改變明顯相關(guān)（r=-0.69，P ＜0.05）。

2.2 容量有反應(yīng)組和容量無(wú)反應(yīng)組之間的差別在23個(gè)容量有反應(yīng)的患者中CI增加超過15%（總?cè)巳旱?8%。在這些容量有反應(yīng)性的患者中，CI增加（34± 15）%（P ＜ 0.05），Do2增加（30± 16）%（P＜0.05），Vo2增加（30±14）%（P ＜0.05）。擴(kuò)容增加Vo2超過15%有12例（P＜0.05），然而另外擴(kuò)容有反應(yīng)的11例患者中Vo2并沒有改變（表2）。在剩余的25例容量無(wú)反應(yīng)患者中，擴(kuò)容過程中動(dòng)脈Hb減少（9±5）%（P ＜0.05）。伴隨之，Do2減少（P ＜ 0.05），Vo2減少（4± 12）%（P ＜ 0.05）。

容量有反應(yīng)和容量無(wú)反應(yīng)患者在基線時(shí)ScvO2和乳酸、P（v-a）Co2/C（a-v）o2沒有差別。即當(dāng)比較容量反應(yīng)性和容量無(wú)反應(yīng)性患者中，ScvO2和乳酸、P（v-a）Co2/C（a-v）o2，并沒有預(yù)測(cè)是否能通過擴(kuò)容增加Vo2超過15%。

2.3 在容量有反應(yīng)性組中分析Vo2對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值在容量有反應(yīng)組中Vo2同時(shí)也有反應(yīng)者為12例。平均ScvO2在基線值為（64±15）%，擴(kuò)容后并沒有顯著變化（P=0.22）。見表2。容量有反應(yīng)且Vo2有增加的患者中，有7例ScvO2在基線時(shí)均大于70%，并均來自于膿毒癥休克患者。在容量有反應(yīng)和Vo2有反應(yīng)的患者中，（P（v-a）CO2/C（a-v）O2在基線值是（2.2± 0.7）mmHg/mL，擴(kuò)容后有明顯減少（36±28）%（P ＜0.05，表2）。

容量有反應(yīng)而Vo2無(wú)反應(yīng)的9例患者中，與容量有反應(yīng)并Vo2有反應(yīng)的患者比較，這些患者具有更低的基礎(chǔ)P（v-a）CO2/C（a-v）O2和更低的乳酸值（表2）。而ScvO2基礎(chǔ)值是（58±7）%，擴(kuò)容后顯著增加（17 ± 2）%。（P（v-a）CO2/C（a-v）O2基礎(chǔ)值是（1.4± 0.5）mmHg/mL，擴(kuò)容后沒有顯著增加（P=0.58，表2）。容量有反應(yīng)組中，擴(kuò)容導(dǎo)致的（P（v-a）CO2/C（a-v）O2降低（P ＜ 0.01）在Vo2無(wú)反應(yīng)組中比Vo2有反應(yīng)組中更明顯，但在兩亞組中擴(kuò)容前后ScvO2（P=0.28）和乳酸（P=0.41）的變化并沒有差異。

容量有反應(yīng)組中，ScvO2基線值不能預(yù)測(cè)Vo2增加≥15%。然而，容量有反應(yīng)組ScvO2≤70%者，Vo2有反應(yīng)亞組中ScvO2基線波動(dòng)在40%～50%有7個(gè)。另外，所有容量有反應(yīng)組中Vo2沒有反應(yīng)亞組患者的ScvO2基線＞50%。因此，容量有反應(yīng)組者，ScvO2值≤50%通常與擴(kuò)容導(dǎo)致Vo2≥15%相關(guān)。

容量有反應(yīng)的患者，乳酸基線值為≥2.7 mmol/L預(yù)測(cè)Vo2增加≥15%敏感性為93%，特異性為82%。P（v-a）CO2/C（a-v）O2在基線是≥ 1.8 mmHg/mL可以預(yù)測(cè)Vo2增加15%敏感性為86%，特異性為91%。

2.4 基線ScvO2＞70%和≤70%患者之間的差異本研究ScvO2基礎(chǔ)值＞70%的患者Vo2增加≥15%，然而在基礎(chǔ)ScvO2≤70%的患者中并沒有改變。與ScvO2基礎(chǔ)值＞70%患者比較，ScvO2≤70%特征是具有更高的基礎(chǔ)Vo2（P＜0.05）和更低乳酸值（P ＜0.05）。

表2 容量有反應(yīng)的患者中不同Vo2反應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)變量和組織氧耗變量Tab.2 Hemodynamic and tissue oxygenation variables during volume expansion in volume responders according to response of Vo2 ±s

表2 容量有反應(yīng)的患者中不同Vo2反應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)變量和組織氧耗變量Tab.2 Hemodynamic and tissue oxygenation variables during volume expansion in volume responders according to response of Vo2 ±s

Vo2改變 ≥ 15%（n=12）Vo2＜ 15%（n=11）指標(biāo)心率（次/min）平均動(dòng)脈壓（mmHg）CI［L/（min·m2）］NE平均劑量［μg/（kg·min）］動(dòng)脈血pH SaO2（%）HB（g/dL）PaCO2（mmHg）靜脈血pH ScvO2（%）PcvCO2（mmHg）Do2［mL/（min·m2）］Vo2［mL/（min·m2）］P（v-a）CO2（mmHg）C（a-v）O2（mL）P（v-a）CO2/C（a-v）O2（mmol/L）乳酸（mmol/L）擴(kuò)容前92±14 65±12 2.7±0.9 0.29 7.25±0.15 95±8 10.4±33±6 7.24±0.20 64±15 35±7 348±153 97±41 8.1±2.9 3.7±1.7 2.2±0.7 5.8±3.9擴(kuò)容后90±10 81±12 3.5±1.4 0.28 7.32±0.14 95±5 9.9±2.4 32±7 7.31±0.13 66±13 34±8 426±201 132±53 4.2±3.6 3.6±1.4 1.4±0.7 3.7±1.5擴(kuò)容前110±11 58±11 2.7±1.2 0.22 7.34±0.08 96±5 10.5±1.7 37±8 7.33±0.09 58±7 38±10 340±167 108±50 6.0±1.6 4.0±0.9 1.4±0.5 2.6±1.8擴(kuò)容后107±15 70±9 2.8±1.4 0.22 7.35±0.09 96±4 9.8±1.4 38±8 7.34±0.11 68±4 37±9 447±224 124±66 3.8±1.5 3.4±0.9 1.3±0.5 2.4±1.4

3 討論

盡管本研究中的3個(gè)研究變量并不能在所有感染性休克人群中預(yù)測(cè)是否可以通過擴(kuò)容能增加Vo2，但乳酸和P（v-a）CO2/C（a-v）O2在基線值時(shí)可以很好的預(yù)測(cè)輸液后Do2增加的患者其Vo2增加。ScvO2在基礎(chǔ)值≤50%是認(rèn)為可以預(yù)測(cè)擴(kuò)容是有益的，能改善患者組織缺氧。

Vo2/Do2平衡關(guān)系被用以作為判斷組織缺氧和心輸出量降低的指標(biāo)［7］。作為無(wú)氧代謝指標(biāo)乳酸是增高的［8］。但本研究并沒有顯示乳酸值增高可以反映擴(kuò)容后Vo2的增加。ScvO2基礎(chǔ)值＞70%的患者存在相對(duì)更低的Vo2和更高的Do2，這可能提示Vo2/Do2的關(guān)系在ScvO2基線值＞70%的患者中更密切。既往有研究認(rèn)為Vo2/Do2模式存在于膿毒血癥中?？梢越忉孲cvO2更高（氧攝取障礙）和乳酸更高（可能乳酸非無(wú)氧代謝產(chǎn)物增加）。這些患者較低ScvO2患者而言可能有更高的氧攝取能力的改變。

休克期間，擴(kuò)容根本目的是減少組織缺氧。最近有報(bào)道顯示ScvO2并不能預(yù)測(cè)輸液是否能增加CO。本研究進(jìn)一步證實(shí)ScvO2不能預(yù)測(cè)通過Do2增加就能使組織Vo2增加。

僅在少數(shù)患者中，當(dāng)ScvO2基線值＜50%被認(rèn)為可以預(yù)測(cè)可以通過Do2增加Vo2。RIVERS等［3］研究中顯示這些患者在復(fù)蘇前具有低ScvO2值。ScvO2作為指導(dǎo)復(fù)蘇的指標(biāo)僅僅適用于一小部分患者［9］。當(dāng)ScvO2值低（＜ 50%）的時(shí)候可以預(yù)測(cè)擴(kuò)容可以增加Vo2具有高敏感性。

乳酸被認(rèn)為能在容量有反應(yīng)性的患者中預(yù)測(cè)輸液增加Vo2。不能預(yù)測(cè)所有休克患者擴(kuò)容可以增加Vo2。因?yàn)槿绻麛U(kuò)容不能增加Do2，也不能認(rèn)為無(wú)氧代謝指標(biāo)乳酸值可以作為預(yù)測(cè)指標(biāo)是有價(jià)值的，因此擴(kuò)容是否增加Vo2應(yīng)分為兩步：（1）是否有容量反應(yīng)性；（2）擴(kuò)容是否增加Vo2。

本研究發(fā)現(xiàn)P（v-a）Co2/C（a-v）o2和乳酸在擴(kuò)容前有顯著相關(guān)性，證實(shí)了既往研究中通過肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管測(cè)量的結(jié)果［10］。而無(wú)氧代謝時(shí)Cco2與Pco2成線性關(guān)系，因此Vco2/Do2可由P（v-a）CO2/C（a-v）O2反映。P（v-a）CO2/C（a-v）O2作為標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì)是反應(yīng)速度更快。容量有反應(yīng)組中，一旦擴(kuò)容結(jié)束P（v-a）CO2/C（a-v）O2即降低。但本研究中最大的局限性在于乳酸復(fù)測(cè)的過程中未再?gòu)?fù)測(cè)計(jì)算P（v-a）CO2/C（a-v）O2，不能評(píng)價(jià)兩者在變化過程中的關(guān)系。

心輸出指數(shù)（CI）與ScvO2無(wú)顯著相關(guān)性，與既往研究不相符。但研究納入的人群有所不同，既往的研究包括有心血管疾病患者，而本研究?jī)H局限于感染性休克患者。在這些膿毒癥患者擴(kuò)容過程中，ScvO2變化與CI之間缺乏相關(guān)性。這可能可以由Vo2/Do2平衡解釋為什么當(dāng)Do2和Vo2增高時(shí)ScvO2并不改變。

容量無(wú)反應(yīng)組，Do2減少歸結(jié)于擴(kuò)容后血液稀釋后HB水平降低。盡管沒有減少P（v-a）CO2/C（a-v）O2，Do2也沒有明顯減少，因此非容量依賴性的患者進(jìn)行擴(kuò)容認(rèn)為是有害的，因此液體管理中重要的一步就是感染性休克擴(kuò)容前有必要進(jìn)行容量反應(yīng)性試驗(yàn)。

本研究的局限性在于研究人群僅為感染性休克患者，這類患者疾病嚴(yán)重，結(jié)果能否應(yīng)用于其他人群有待進(jìn)一步研究。其次乳酸并非單純的無(wú)氧代謝標(biāo)志物，本研究中非缺氧情況下乳酸增高的情況是很少見的或缺乏的。另外，來源于中心靜脈血樣分析O2和CO2相關(guān)變量，而非采用混合靜脈血，可能就會(huì)漏掉系統(tǒng)臟器的氧合改變?cè)斐傻挠绊憽?/p>