羅麗拉 文昌暉 吳登梅 王秀琳

1貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（貴陽(yáng)550001）；2仁懷市中醫(yī)院（貴州仁懷564500）

面部激素依賴性皮炎是由于長(zhǎng)期外用激素制劑或含激素的護(hù)膚品，引起軀體依賴，停止使用后面部出現(xiàn)干燥、灼熱、瘙癢、紅斑、紋理增多及色素沉著等癥的戒斷癥狀，迫使患者持續(xù)使用原有制劑［1］。主要見(jiàn)于中青年，以女性尤甚。隨著護(hù)膚品廣泛的運(yùn)用，激素依賴性皮炎的患者逐年增多。目前臨床上治療激素依賴性皮炎以保濕、修復(fù)皮膚屏障、抗組胺藥口服治療為主［2］。隨著激素依賴性皮炎發(fā)病率的增加，越來(lái)越多的研究者投入其研究中，其治療手段也越來(lái)越豐富，但仍需尋找更方便、更有效、副作用更小的新的治療手段。

富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）是自身血經(jīng)過(guò)特殊試管及特殊設(shè)備離心后得到的血小板濃縮物，其血小板含量平均為全血的6倍［3］。血小板可分泌多種生長(zhǎng)因子，包括表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，EGF）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor，TGF-β）、類胰島素生長(zhǎng)因子（insulin growth factor，IGF）和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）［4-5］。經(jīng)過(guò)離心后的血清還富含白細(xì)胞、蛋白質(zhì)（主要含有纖黏蛋白、纖維素及親玻黏連蛋白）［6］。目前PRP在臨床上運(yùn)用日漸廣，制備技術(shù)、治療技術(shù)日趨成熟。人們對(duì)PRP的認(rèn)識(shí)逐漸深入，越來(lái)越多的人開(kāi)始接受這種相對(duì)較新的醫(yī)療技術(shù)的治療。目前并無(wú)PRP治療激素依賴性皮炎的臨床報(bào)道。為探討治療面部激素依賴性皮炎的新方法，筆者對(duì)此類患者給予PRP治療，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究收集貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科門診2016年10月至2017年12月符合面部激素依賴性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的60例患者（男女不限），患者按就診時(shí)順序使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法分成治療組和對(duì)照組。兩組患者的年齡、病程、主觀癥狀治療前積分、客觀體征治療前積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并符合赫爾辛基宣言中倫理學(xué)部分的相關(guān)規(guī)定（倫理編號(hào)：Y2015-003）。

表1 兩組一般資料Tab.1 Two groups of general information ±s

表1 兩組一般資料Tab.1 Two groups of general information ±s

組別治療組對(duì)照組P值男/女（例）9/21 10/20 0.781年齡（歲）38.47±10.20 37.80±9.16 0.791病程（月）17.03±10.46 16.90±9.28 0.959

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《激素依賴性皮炎診治指南》［7］及相關(guān)文獻(xiàn)［8-9］的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾經(jīng)有3 個(gè)月以上外用激素藥物或可疑護(hù)膚品及化妝品病史，發(fā)病病程≥1個(gè)月；（2）在停用激素及可疑護(hù)膚品后出現(xiàn)紅斑、灼熱、紋理增多、干燥、色素沉著、瘙癢等。（3）皮損形態(tài)類似于以下幾種疾病及癥狀：痤瘡、脂溢性皮炎、接觸性皮炎、皮膚老化。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18～60歲符合上訴診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）告知患者可能發(fā)生的各種不良反應(yīng)，取得患者同意，并簽署知情同意書；（3）自愿作為受試對(duì)象，能遵守醫(yī)囑用藥。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重腦、心、腎系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等，糖尿病患者，口服抗凝藥患者；（2）對(duì)本次實(shí)驗(yàn)中所用藥物及實(shí)驗(yàn)器材過(guò)敏者；（3）合并有其他可能干擾結(jié)果評(píng)估的皮膚病，如濕疹、面部感染、皮肌炎、紅皮病、丹毒等；（4）懷孕、哺乳期婦女，＞60歲及＜18歲患者；（5）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的，資料不齊全者，未按研究方法治療者。（6）有精神疾病患者。

1.5 治療方法治療組：抽取患者自身靜脈血2個(gè)8 mL，一起注入PRP專用套管（云南步帆貿(mào)易有限公司，一次性使用人體靜脈血樣采集容器分離膠）中，使用離心機(jī)離心10 min（長(zhǎng)沙英泰儀器有限公司臺(tái)式低速離心機(jī)，3 500 r/min，型號(hào)：TL4A），離心后靜置10 min，使用5 mL一次性注射器抽取PRP，然后搖晃注射器激活血小板，同時(shí)予患者表面麻醉1 h，運(yùn)用電子注射器（商品名：Derma Shine，型號(hào)：Panasl-DS-10，生產(chǎn)單位：Panace Co..Ltd）行皮損處皮下點(diǎn)狀注射，每點(diǎn)0.03 mL，5個(gè)點(diǎn)/cm2，深度1.25 mm。每4周1次，共2次，時(shí)長(zhǎng)為8周。治療后5 d內(nèi)要求患者使用0.9%氯化鈉注射液清潔面部，禁止使用清水。

對(duì)照組：使用0.03%他克莫司軟膏［安斯泰來(lái)制藥（中國(guó)）有限公司10 g：3 mg］外用，每天晚上1次外涂患處，共8周。

1.6 觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)主觀癥狀包括：干燥、灼熱、瘙癢，采用視覺(jué)模擬評(píng)分表（visual analogue scale，VAS）［10］，分別按無(wú)、輕、中、重計(jì)為0、1～3、4～6、7～10分。運(yùn)用面部皮膚圖像分析系統(tǒng)（VISIA皮膚檢測(cè)儀，美國(guó)Canfield公司）來(lái)定量分析客觀癥狀計(jì)算其絕對(duì)分值，包括［11-12］：紅色區(qū)域、紋理、色素沉著，絕對(duì)分值是代表選定區(qū)域的皮膚特征檢測(cè)值的面積和強(qiáng)度，用于跟蹤觀察皮膚性質(zhì)的改變情況。絕對(duì)分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)越低病情越輕。使用該系統(tǒng)對(duì)治療前與治療后兩組各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：≥90%；顯效：60%～89%；有效：20%～59%；無(wú)效：＜20%。有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采取SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料用表示，比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05或P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評(píng)價(jià)兩組治療后總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效高于對(duì)照組。見(jiàn)表2和圖1、2。

表2 兩組總有效率比較Tab.2 Comparison of total efficiency between the two groups 例

2.2 癥狀積分比較

2.2.1 主觀癥狀評(píng)分結(jié)果比較根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)60例面部激素依賴性皮炎患者進(jìn)行綜合評(píng)分，治療組和對(duì)照組治療4周后比較，干燥、灼熱、瘙癢評(píng)分值均比治療前降低，兩組中干燥與灼熱評(píng)分值對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），瘙癢評(píng)分值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8周后比較，干燥、灼熱、瘙癢評(píng)分均降低，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

圖1 治療前后色素沉著、紋理、紅斑對(duì)比圖（男性患者）Fig.1 Comparison of pigmentation，texture and erythema before and after treatment（male patient）

圖2 治療前后色素沉著、紋理、紅斑對(duì)比圖（女性患者）Fig.2 Comparison of pigmentation，texture and erythema before and after treatment（female patient）

表3 兩組主觀癥狀積分比較Tab.3 Comparison of subjective symptom scores between the two groups ±s

表3 兩組主觀癥狀積分比較Tab.3 Comparison of subjective symptom scores between the two groups ±s

組別治療前治療組對(duì)照組P值治療后4周治療組對(duì)照組P值治療后8周治療組對(duì)照組P值例數(shù) 干燥 灼熱 瘙癢30 30 6.60±1.87 6.50±1.41 0.816 6.43±1.83 6.40±1.33 0.936 6.17±1.74 6.17±1.42 1.000 30 30 4.37±1.50 5.23±1.52 0.030 4.23±1.72 5.37±1.47 0.008 4.37±1.43 4.77±1.76 0.337 30 30 2.67±1.69 4.13±2.13 0.004 2.83±1.93 4.23±2.08 0.009 2.77±1.91 4.17±2.05 0.008

2.2.2 客觀體征（VISIA）絕對(duì)分值結(jié)果比較治療組和對(duì)照組治療4周后紋理、色素沉著、紅斑評(píng)分值均比治療前降低（P＜0.05）。治療后8周比較紅斑、紋理、色素沉著積分均降低，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組客觀癥狀積分比較Tab.4 Comparison of objective symptom scores between the two groups ±s

表4 兩組客觀癥狀積分比較Tab.4 Comparison of objective symptom scores between the two groups ±s

組別治療前治療組對(duì)照組P值治療后4周治療組對(duì)照組P值治療后8周治療組對(duì)照組P值例數(shù) 紅斑 紋理 色素沉著30 30 52.57±8.11 51.19±9.42 0.544 54.74±7.17 52.14±8.39 0.202 52.97±7.72 52.71±8.54 0.902 30 30 37.93±9.48 43.22±10.40 0.044 41.93±6.85 45.89±7.59 0.038 40.21±6.24 44.13±8.24 0.043 30 30 21.04±8.88 31.61±12.73 0.000 27.22±6.68 33.84±7.67 0.001 23.89±8.18 31.55±10.42 0.002

2.3 安全性評(píng)估治療組治療后會(huì)出現(xiàn)面部發(fā)紅及針孔等表現(xiàn)，均無(wú)需處理，3～5 d可自行緩解。對(duì)照組均出現(xiàn)刺痛、灼熱、紅斑、瘙癢，較用藥前稍加重，未使用其他藥物，2～5 d后自行緩解。治療前后肝腎功能數(shù)值無(wú)明顯差異。安全性值得肯定。

2.4 兩組患者治療后復(fù)發(fā)率比較治療組患者因需要治療2個(gè)月時(shí)間，部分患者短期復(fù)發(fā)率及所有患者長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)照組因治療一段時(shí)間后部分患者停他克莫司時(shí)會(huì)出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，停藥后部分患者面部會(huì)再次出現(xiàn)紅斑、丘疹、瘙癢、干燥等，囑患者停用他克莫司時(shí)應(yīng)逐漸減量，不建議立即停藥。故未進(jìn)行復(fù)發(fā)率的比較。

3 討論

糖皮質(zhì)激素是皮膚科常用制劑，但在長(zhǎng)期使用及濫用中，會(huì)引起一系列不良反應(yīng)，例如面部長(zhǎng)期不規(guī)范外用激素類制劑后，會(huì)形成面部激素依賴性皮炎。長(zhǎng)期不規(guī)范外用糖皮質(zhì)激素，或是使用含有糖皮質(zhì)激素的護(hù)膚品后，面部出現(xiàn)紅斑、干燥、瘙癢、脫屑、疼痛、丘疹、色素沉著等癥狀，會(huì)使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。臨床上其發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多概括為以下幾個(gè)因素：皮膚屏障功能受損［13］、血管功能的改變［9］、激素自身的依賴作用［14］、微生物感染等［9］。PRP包含多種生長(zhǎng)因子、蛋白質(zhì)及富白細(xì)胞，其中PDGF具有促分裂效應(yīng)、趨化活性，可修復(fù)皮膚屏障［15］，其還具有縮血管活性，穩(wěn)定血管，可緩解毛細(xì)血管擴(kuò)張［16］。刺激纖連蛋白、膠原、蛋白聚糖和透明質(zhì)酸等各種基質(zhì)分子的生成［17］從而達(dá)到修復(fù)皮膚屏障、保濕鎖水的功效?？蓽p少膠原蛋白降解、增厚皮膚［18］，以及可抑制炎癥反應(yīng)、抑制自由基的大量產(chǎn)生及保濕鎖水作用。TGF-β可清除氧自由基及參與細(xì)胞外基質(zhì)合成，從而達(dá)到保濕鎖水作用，其還可參與細(xì)胞的增殖與分化，從而可修復(fù)皮膚屏障［19］；其還可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)［20］，并對(duì)急慢性皮膚炎癥有一定的治療作用［20］，提高皮膚抵御外界細(xì)菌的能力。EGF可促使組織修復(fù)與創(chuàng)面愈合［21］，還可以使角質(zhì)層增厚［22］。IGF-Ⅰ參與皮膚、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和分化，從而降低感覺(jué)神經(jīng)的反應(yīng)性及修復(fù)皮膚屏障［23］。VEGF誘導(dǎo)新生血管形成［24］，加之IGF-Ⅰ能夠參與皮膚神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及分化，致使末梢神經(jīng)及毛細(xì)血管的再生，可使皮膚、皮下組織環(huán)境產(chǎn)生改變，其通道發(fā)生改變，新生的血管代替原有擴(kuò)張的毛細(xì)血管，降低了毛細(xì)血管的通透性，使炎性介質(zhì)滲出減少，從而使紅斑及擴(kuò)張的毛細(xì)血管緩解，使皮膚恢復(fù)正常。而纖粘蛋白其可促進(jìn)細(xì)胞粘連生長(zhǎng)，使細(xì)胞能夠平鋪于組織，這樣可以搭建支撐皮膚，修復(fù)皮膚屏障；其還可提高巨噬系統(tǒng)的吞噬功能，從而可緩解面部炎癥；除此之外，其還可加速成纖維細(xì)胞的增殖，協(xié)助膠原增生及細(xì)胞的重組。纖維素、親玻粘連蛋白可構(gòu)建及穩(wěn)定皮膚結(jié)構(gòu)，從而穩(wěn)定皮膚屏障。其生長(zhǎng)因子還能促進(jìn)干細(xì)胞的增殖及分化［25］，促進(jìn)組織的再生及修復(fù)。富白細(xì)胞可抑制多種病原微生物，其還可抗炎、增強(qiáng)免疫力等［26］。由此可見(jiàn)，PRP可以明顯緩解激素依賴性皮炎帶來(lái)的一系列癥狀，并且方便，每個(gè)月只需做一次，不用每天外用藥膏，其在臨床上并沒(méi)有戒斷反應(yīng)，病情好轉(zhuǎn)或治愈即可停用。

運(yùn)用PRP治療面部激素依賴性皮炎過(guò)程中，在面部注射PRP的第5～14天患者的毛細(xì)血管擴(kuò)張、灼熱等癥狀能迅速緩解，這主要是因?yàn)镻RP含有豐富的白細(xì)胞，這些白細(xì)胞可以分泌各種抗炎因子［27］。而激素依賴性皮炎出現(xiàn)面部紅斑期時(shí)，主要是一個(gè)炎癥反應(yīng)。PRP的富白細(xì)胞能夠抗炎、抗菌，從而能夠迅速緩解面部紅斑，在第3周時(shí)富白細(xì)胞的作用減弱，發(fā)揮治療作用的主要是PRP的各種因子，面部癥狀會(huì)有所反復(fù)，到第4周時(shí)各種生長(zhǎng)因子開(kāi)始顯現(xiàn)療效，皮膚屏障得到修復(fù)，面部的干燥、瘙癢、紋理等得到緩解。

綜上所述，筆者認(rèn)為PRP治療激素依賴性皮炎的臨床療效觀察能取得較好療效，在于PRP能夠緩解毛細(xì)血管擴(kuò)張、可抑制炎癥反應(yīng)、使角質(zhì)層增厚、降低感覺(jué)神經(jīng)的反應(yīng)性及修復(fù)皮膚屏障；從而達(dá)到治療激素依賴性皮炎的主觀癥狀（瘙癢、灼熱、干燥）及客觀體征（紅斑、紋理、脫屑、色素沉著）。相比于0.03%他克莫司軟膏，PRP在改善紅斑、灼熱、干燥、紋理和毛細(xì)血管、保濕鎖水作用效果更佳；其缺點(diǎn)是費(fèi)用高，目前臨床觀察時(shí)間短，其復(fù)發(fā)率還不明確。