■文·圖／本刊記者 張苗

2018年5月17日是羅江正式成為一名養(yǎng)老護理員的第245天。

作為江蘇省南通市醫(yī)保定點機構的派出人員，與往常一樣，他要上門為申請到基本照護保險的失能人員服務。正在南通采訪的記者決定跟隨前往。上午10點，記者和羅江到達南通市港閘區(qū)唐閘街道的趙大爺家。敲開門，意想不到的一幕出現(xiàn)了：坐在輪椅上的趙大爺雙手緊握一面錦旗，目光投向羅師傅，臉上還露出孩子般滿足的神情。

“我父親今天一早就盼著你來呢！”趙大爺?shù)膬鹤右贿吀_師傅打招呼，一邊向記者解釋：“羅師傅為我父親提供服務快一年了，每一個護理項目都讓老人特別滿意，所以老父親總叫我‘客氣點，打打招呼’。我說人家每次來，水都不喝一口，我怎么‘打招呼’？這不老爺子要求送錦旗，知道羅師傅今天會來，這錦旗是昨天下午催著取回來的?！壁w大爺今年整100歲，由于年事已高，吃飯、行走、大小便等日常生活起居都不能自理。為了照顧他，趙大爺?shù)呐畠褐缓米∵M已年過七旬的弟弟家，和弟弟一起承擔起照護職責。

“我今年75歲，我姐姐今年80歲，實話說這個年齡照顧老父親，我們倆還是很吃力的。好在政府舉辦基本照護保險，羅師傅在上門為老父親服務的同時，會給我們講解每個動作的操作原理，還會糾正我們照顧老人時的不當動作。跟羅師傅搭檔的還有一位王師傅，他們來了之后，別的不說，光是洗澡這一件事就幫了我們大忙。我父親現(xiàn)在滿意得不得了，還批評我說‘他們洗澡比你洗得好’?！背弥_師傅去為趙大爺洗澡的時候，趙大爺兒子跟記者又多聊了幾句。

填補制度空白

據(jù)了解，南通市2015年10月將基本照護保險制度作為社會保險“第六險”，正式列入社會保障制度體系。2016年1月1日開始探索實施；同年7月，南通被列入國家建立長期護理保險制度的試點城市。

“南通的照護保險制度，從一開始就是職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民全覆蓋。換言之，只要是參加職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的人員，就視同參加照護保險。居民醫(yī)保參保人員每年參保繳費時，一起繳納照護保險費；職工醫(yī)保參保人員的照護保險費，從個人賬戶中一次性代扣代繳?！蹦贤ㄊ嗅t(yī)保中心副主任潘濤介紹。

失能老人趙大爺為護理員羅江送上感謝的錦旗。

據(jù)了解，目前南通市照護保險籌資標準是每人每年100元，其中個人繳納30元、醫(yī)保基金籌集每人30元、財政補助每人40元。今后隨著個人繳費和財政補助標準逐步提高，醫(yī)?；鸬幕I集比例將逐步減少。待遇方面，只要是符合條件的參保人員，在作出評定結論次日起，即可在護理機構、養(yǎng)老機構、居家照護3種服務模式中任選一種。2018年，在醫(yī)療機構照護床位接受照護服務的重度失能人員,照護保險基金按每人每天70元標準支付,中度失能人員按每人每天30元標準支付；在養(yǎng)老服務機構照護床位接受照護服務的,重度失能人員由照護保險基金按每人每天50元標準支付,中度失能人員按每人每天30元標準支付；對失能人員接受居家服務的，實行提供服務和現(xiàn)金支付相結合的方式，其中上門服務采取每月280—600元的套餐方式，同時根據(jù)照護服務社會化的實際,對居家人員發(fā)放照護補助,補助標準為重度失能人員每天15元，中度失能人員每天8元,補助按天計算、按季發(fā)放。

“建立基本照護保險是對社保體系的一次完善。南通市基本照護保險集養(yǎng)老護理、疾病治療、臨終關懷于一體，現(xiàn)在已經(jīng)實現(xiàn)照料護理與疾病治療無縫對接?！?南通市醫(yī)保中心主任孫華說。

孫華向記者舉了個例子，一位姓俞的參保人員，2016年3月22日至4月26日因腦梗塞在南通第三人民醫(yī)院住院35天，醫(yī)療費花去7萬多元，雖然醫(yī)保報了80%，但個人還是要負擔1.3萬多元。病情穩(wěn)定后，考慮后續(xù)治療階段以護理為主，就轉到了南通北閣護理院。這位參保人員在北閣護理院住院243天，個人僅需負擔4200多元。孫華說：“這是多贏的局面，我們根據(jù)失能人員2016年和2017年的醫(yī)療費用計算，失能人員在護理院日均費用為82.14元，醫(yī)?；鹬Ц?7.32元，個人負擔14.82元，個人負擔比例為18%；而醫(yī)院的日均費用為595元，是護理院費用的7.2倍，個人負擔159.11元，是護理院個人負擔的10.74倍，個人負擔比例達到26.74%。也就是說，將照護服務納入照護保險支付范圍,不但提高了參保人員的支付能力,還解決了失能參保人員‘以醫(yī)代養(yǎng)’‘社會性住院’造成的醫(yī)療資源和基金浪費的問題。照護保險2016年列入南通市政府為民辦實事項目,覆蓋了120萬職工醫(yī)保和居民醫(yī)保所有參保人員,目前有6348人享受到基本照護保險待遇。2017年起,我們?nèi)嫱七M居家上門服務,有70%的失能人員享受到上門服務,居家上門服務人次近22萬,群眾滿意度達99%?！?/p>

實現(xiàn)經(jīng)辦標準化

據(jù)南通市醫(yī)保中心辦公室主任耿晨介紹，基本照護保險給南通帶來的另一大效應是，實現(xiàn)了經(jīng)辦標準化?！澳贤ㄊ谢菊兆o保險采取的是委托第三方參與經(jīng)辦、政府監(jiān)督管理模式，我們把受理評定、費用審核、結算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設與維護等事務，通過政府招標，確定有資質的商業(yè)保險公司，按照保本微利、風險共擔的原則參與經(jīng)辦。照護保險收入扣除待遇支出、管理費用工作成本后，如果出現(xiàn)赤字，赤字金額由第三方與照護保險基金共同承擔，如果有盈余，則盈余部分返還基金?！?耿晨說。

“南通市政府采購中心公開招標后，一共有4家保險公司中標，根據(jù)得分，中標單位按照4.5∶3∶1.5∶1的份額來確定各自權利與責任。中國平安得分最高，因此我們負責牽頭，統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)其他第三方中標單位一起組建了照護保險服務中心，并合署辦公。經(jīng)辦服務工作經(jīng)費按基金收入的固定比例提取，范圍在1%—3%。醫(yī)保有年度考核退出機制，若是第三方的經(jīng)辦工作量、工作質量、工作時效等考核結果不合格，就不能續(xù)簽合作協(xié)議。哪家公司考核達不到要求，會被減少20%的中標份額，所減少份額由其他中標單位平均分配?！?平安養(yǎng)老保險股份有限公司保險運營部運營總監(jiān)王曉燕告訴記者。

“的確，我們在搭建?；尽V覆蓋等制度框架的時候，同步考慮了經(jīng)辦標準化。比如把照護保險交由第三方經(jīng)辦，所有工作流程需全部書面化。我認為，照護保險要健康發(fā)展，經(jīng)辦標準化應該是重中之重。首先，它讓提供服務、享受服務、監(jiān)督服務的三方有章可循。其次，經(jīng)辦標準化了，負面評價就少。2016年度和2017年度，南通市人社局連續(xù)兩次獲得‘南通市改革創(chuàng)新獎’，正是因為群眾認可人社局實施的‘人民健康優(yōu)先發(fā)展’戰(zhàn)略?！?孫華說。

記者翻閱《南通市照護保險政策文件匯編（2017版）》，其中“委托第三方經(jīng)辦業(yè)務工作方案、失能人員評定工作規(guī)范、定點服務機構受托評定業(yè)務工作規(guī)范、居家業(yè)務工作規(guī)范、照護保險會計核算辦法、照護保險檔案管理辦法、稽核審計辦法”等眾多規(guī)范性文件,出臺初衷都是讓提供服務、享受服務、監(jiān)督服務的三方都有章可循。以《南通市基本照護保險委托第三方經(jīng)辦業(yè)務工作方案》為例，在“經(jīng)辦業(yè)務具體流程”一節(jié)中，對本地居家護理經(jīng)辦業(yè)務流程是這樣描述的：（1）申請人員前往社區(qū)、市醫(yī)保中心大廳領?。ɑ蚴腥松缇志W(wǎng)上下載）參保人員重度失能評定申請表，按要求填寫后加蓋社區(qū)公章；（2）申請人員將重度失能評定申請表、失能人員身份證復印件、社?？◤陀〖?、代辦人員身份證原件及復印件、病史等相關材料交至柜面咨詢受理崗；（3）柜面咨詢受理崗初審相關材料，對需要補證的材料一次性告知，通過后兩個工作日內(nèi)將重度失能評定申請資料提交評定崗。關于失能評定、爭議處理等也有類似細節(jié)描述，并配有流程圖。

據(jù)了解，南通市實施照護保險制度至今，共受理失能評定申請7000多件，評定通過率達到94%。孫華解釋，高通過率代表鑒定準確性高，同時成本也低。因為在標準化流程里，失能評定除了個人誠信，還有社區(qū)監(jiān)督、醫(yī)院記錄，最后經(jīng)辦部門配備專家上門鑒定，換言之，最后的“上門”更有針對性，而非鋪天蓋地鑒定。

促進產(chǎn)業(yè)發(fā)展

在填補制度空白、實現(xiàn)經(jīng)辦標準化之外，被基本照護保險帶動起來的還有就業(yè)和照護能力提升。比如照護服務人員羅江，2017年9月進入南通新進駐的一家健康咨詢公司，經(jīng)過系統(tǒng)學習成為執(zhí)證的養(yǎng)老護理員?，F(xiàn)在不但能夠將所學的專業(yè)知識、溝通技巧、實際操作應用到日常工作中，更能細致敏銳地觀察被照護人的體征、精神狀態(tài)，還能幫助家屬理解失能人員的需求，指導家屬學習專業(yè)照護技巧。據(jù)羅江所在公司總經(jīng)理苗麗華介紹，2016年，居家照護服務在南通市場上還是塊“短板”，基本照護保險制度推出后，上海的總公司聞訊而來，第一年便投了500萬元?！爱敃r南通市場上可以提供居家照護服務的公司特別少，而且人們對養(yǎng)老護理員的認知，依然停留在家政員、保姆這樣的層面上。短短兩年，照護服務公司像雨后春筍般開辦和成長起來。社保部門要求養(yǎng)老護理員必須持證上崗，我們公司把這個職業(yè)定位為‘照護管家’，提倡尊重這個崗位、尊重這個職業(yè)，因此進駐南通，我們堅持招聘和培訓專職員工，給他們提供五險一金，并對不同級別的照護管家進行相應培訓。我們還培訓可以提供醫(yī)療服務的高級管家，要求其必須有護士職業(yè)經(jīng)歷?！?/p>

羅師傅也告訴記者，雖然學習專業(yè)的護理知識、記住康復醫(yī)學名詞、完成每日的照護報告都是挑戰(zhàn)，但只有提高自己的綜合能力，才能稱得上專業(yè)養(yǎng)老護理員，才能成長為全面的照護管家。“尊重，是用自己的專業(yè)贏得的。比如洗腳這一件小事，被照護人的身體感知能力、腿腳是否水腫，都能反映其身體狀況，這就考驗養(yǎng)老護理員的專業(yè)知識是否扎實。我們接觸的老人，凡是需要助浴服務的，都是數(shù)著日子盼著我們上門。有的老人記不清年月日，但一定記得住我們是哪天上門助浴，有的甚至會提前一天去確認熱水閥門能不能打開……他們的家屬對我們也特別信任，有的甚至要把家里鑰匙托付給我們。雖然出于工作的規(guī)范性不能接受，但感覺被信任，我們心里特別欣慰?！?/p>

據(jù)了解，南通將照護服務公司納入定點管理后,目前已有定點上門服務機構14家。這些居家服務公司新增從業(yè)人員2000多人，提升了上門居家服務能力。與此同時，為規(guī)范照護保險上門服務行為，南通的照護保險管理機構還召集各定點服務機構、保險公司開展廉潔建設教育和照護服務技能培訓,目前已舉辦了3期照護人員培訓班,240多人取得資格證書。在基本照護保險制度的推動下，一批護理院也應運而生。最近兩年，南通市新增護理型養(yǎng)老機構18家，護理型床位在養(yǎng)老機構總床位占比提升至45%以上，社會資本投入照護服務的總金額超過6億元。同時，這一制度還促進了護理工作從粗放的生活護理向精細化、專業(yè)化照護轉變，定點養(yǎng)老機構被倒逼提升服務質量、規(guī)范經(jīng)營,實現(xiàn)了照護服務能力提升、群眾受益、行業(yè)發(fā)展的良性循環(huán)?！?/p>

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7月7日，由中國社會保障學會醫(yī)療保障專業(yè)委員會、《中國衛(wèi)生》雜志社、《健康報》社主辦的藥物經(jīng)濟學應用與發(fā)展座談會在北京召開。大會圍繞國際藥物經(jīng)濟學進展、藥物經(jīng)濟學應用的國際經(jīng)驗、藥物經(jīng)濟學與醫(yī)保準入談判以及藥物經(jīng)濟學與臨床用藥管理等方面展開了研討，并分腫瘤、精神障礙、呼吸系統(tǒng)、心血管疾病和合理使用抗菌藥物5個分會場，針對相關疾病進行藥品經(jīng)濟學分析。國家醫(yī)療保障局、國家衛(wèi)生健康委員會等部委的相關司局，大專院校及醫(yī)療機構的藥物經(jīng)濟學、醫(yī)保、醫(yī)學、藥學領域的專家和學者，地方醫(yī)保管理機構，制藥企業(yè)等方面均有代表參加。（張春紅 鄒萃）