■文／陳申 劉夏

在我國現(xiàn)行制度框架下，退休醫(yī)保是指參保人員符合法定繳費(fèi)年限并辦理退休手續(xù)之后，不再需要繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而直接享受醫(yī)保待遇的情形。退休醫(yī)保是在特定歷史背景下實(shí)施的，其核心條件是繳費(fèi)年限。該繳費(fèi)年限的設(shè)置存在一定的問題，需要進(jìn)一步予以完善。

退休醫(yī)保的歷史沿革

我國的退休醫(yī)保制度發(fā)端于新中國建立初期的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》。該條例規(guī)定，工人與職員疾病或非因工負(fù)傷，在該企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院或特約中西醫(yī)師處醫(yī)治時(shí)，其所需診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)及普通藥費(fèi)均由企業(yè)行政方面或資方負(fù)擔(dān)。在隨后的幾十年中，徹底形成由單位（企業(yè)）或者財(cái)政（機(jī)關(guān)、事業(yè)單位）承擔(dān)職工以及退休人員醫(yī)療費(fèi)用的體制。

1994年，國家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》（體改分[1994]51號(hào)），進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。根據(jù)該試點(diǎn)意見，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資，用人單位離退休人員在勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中開支；職工退休后個(gè)人不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，新制度實(shí)行前已退休人員也不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶，新制度實(shí)行后退休人員個(gè)人醫(yī)療賬戶中的資金不再增加。退休人員的醫(yī)療費(fèi)用首先從個(gè)人醫(yī)療賬戶支付，沒有建立醫(yī)療賬戶的或個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付時(shí)，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為在職職工的一半，今后，隨著職工在職時(shí)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金積累的增加，這種照顧將逐步減少和取消。其基本特征有三個(gè)方面：一是退休人員個(gè)人不繳納醫(yī)保費(fèi)，直接享受統(tǒng)籌基金的醫(yī)保待遇；二是單位需要為退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)；三是從個(gè)人退休時(shí)起，不再劃撥個(gè)人賬戶資金。該試點(diǎn)意見正式確立了我國退休醫(yī)保待遇。

我國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)，以下簡稱44號(hào)文）正式確立的。相對(duì)于試點(diǎn)意見，該政策規(guī)定的不同點(diǎn)在于：一是“用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右”，即用人單位不用再為退休人員繳費(fèi)；二是退休人員也存在個(gè)人賬戶，劃入個(gè)人賬戶的資金比例還要比在職職工多，即“適當(dāng)照顧”。該政策雖然沒有規(guī)定，但是實(shí)質(zhì)上劃入退休人員個(gè)人賬戶的資金來源于統(tǒng)籌基金。

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44號(hào)文的主要疏漏在于，沒有確定退休人員不再繳納醫(yī)保費(fèi)而直接享受醫(yī)保待遇的具體條件。事實(shí)上并非所有的參保人員只要辦理了退休手續(xù)就當(dāng)然享受退休醫(yī)保待遇，否則醫(yī)保制度根本無法持續(xù)。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十七條規(guī)定：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限。該法彌補(bǔ)了44號(hào)文的缺陷。對(duì)于什么是“國家規(guī)定年限”，《實(shí)施〈社會(huì)保險(xiǎn)法〉若干規(guī)定》（人力資源社會(huì)保障部令第13號(hào)）第七條規(guī)定：社會(huì)保險(xiǎn)法第二十七條規(guī)定的退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的繳費(fèi)年限按照各地規(guī)定執(zhí)行。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。簡而言之，退休人員享受退休醫(yī)保待遇的繳費(fèi)年限，由各地具體規(guī)定。

退休醫(yī)保繳費(fèi)年限的設(shè)置與完善

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《實(shí)施〈社會(huì)保險(xiǎn)法〉若干規(guī)定》，退休人員不再繳費(fèi)而直接享受醫(yī)保待遇必須具備相應(yīng)的累計(jì)繳費(fèi)年限。如江蘇省人力資源社會(huì)保障廳《關(guān)于貫徹落實(shí)〈社會(huì)保險(xiǎn)法〉醫(yī)療生育保險(xiǎn)有關(guān)問題的暫行處理意見》（蘇人社發(fā)[2011]296號(hào)）規(guī)定，達(dá)到退休年齡的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，退休前處于連續(xù)參保狀態(tài)，且累計(jì)繳費(fèi)年限男滿25年，女滿20年，實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)10年以上（含10年）的，退休后不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，但未達(dá)到以上規(guī)定的參保人員，可按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例等在一次性補(bǔ)繳或繼續(xù)繳費(fèi)到規(guī)定年限后，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。類似江蘇這種規(guī)定是比較常見的，即設(shè)置兩個(gè)繳費(fèi)年限要求，一是累計(jì)繳費(fèi)年限，二是實(shí)際繳費(fèi)年限。

累計(jì)繳費(fèi)年限包括視同繳費(fèi)年限，即參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌之前的連續(xù)工齡，一般是指在國有企業(yè)或集體企業(yè)的連續(xù)工齡。其主要作用有二：一方面承認(rèn)參保人員的勞動(dòng)對(duì)于歷史的貢獻(xiàn)；另一方面明確享受退休醫(yī)保所必須具備的累計(jì)年限（貢獻(xiàn)）。實(shí)際繳費(fèi)年限是參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌之后實(shí)際繳納醫(yī)保費(fèi)的年限。規(guī)定實(shí)際繳費(fèi)年限制度最主要的目的在于彌補(bǔ)醫(yī)保基金的不足，同時(shí)也督促參保人員履行法定義務(wù)。

根據(jù)自然規(guī)律，人越年輕則疾病越少，年紀(jì)越大則疾病越多。如果退休人員僅僅依據(jù)視同繳費(fèi)年限即過去的連續(xù)工齡而在在職期間都無須繳納醫(yī)保費(fèi)也仍然可以享受退休醫(yī)保待遇，那么很多參保人員特別是那些比較健康的參保人員在退休之前的工作時(shí)間內(nèi)將不會(huì)積極繳費(fèi)，而會(huì)消極地熬到退休后直接享受醫(yī)保待遇。這不僅會(huì)大幅度減少醫(yī)?；鸬氖杖?，同時(shí)也增加醫(yī)?；鸬闹С觯瑦夯t(yī)?；鸬氖罩ЫY(jié)構(gòu)。從1998年開始在全國普遍實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌以來，已經(jīng)過去20年。在未來一定期限內(nèi)，有較長視同繳費(fèi)年限的參保人員仍然有很多。如果單純依賴視同繳費(fèi)就可以在退休后直接享受退休醫(yī)保待遇，對(duì)于保持醫(yī)?；鸬氖罩胶馐遣焕?。通過設(shè)立實(shí)際繳費(fèi)年限制度，要求參保人員必須具備最低的實(shí)際繳費(fèi)年限要求，增加了參保人員享受退休醫(yī)保待遇的門檻，不僅培養(yǎng)、樹立了參保人員的繳費(fèi)意識(shí)，也平衡了有視同繳費(fèi)年限與沒有視同繳費(fèi)年限人員之間的公平性，可以在一定程度上保障基金的收支平衡，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

對(duì)于實(shí)際繳費(fèi)年限的要求，總體而言越來越長。有的甚至要求在本地實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌以后必須連續(xù)繳費(fèi)才能享受退休醫(yī)保待遇。如《威海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（威政發(fā)[2008]10號(hào)）規(guī)定，男性參保人員累計(jì)繳費(fèi)年限應(yīng)當(dāng)不少于25年，女性參保人員累計(jì)繳費(fèi)年限應(yīng)當(dāng)不少于20年；達(dá)到或超過最低繳費(fèi)年限的參保人員退休后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；該市建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，參保人員連續(xù)繳費(fèi)或補(bǔ)足欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立前符合國家和省有關(guān)規(guī)定的工齡，可計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。該市自1999年5月建立醫(yī)保制度，則從1999年5月起連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或雖未連續(xù)繳納但補(bǔ)齊所欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，1999年5月以前符合國家規(guī)定的工齡才能視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，與實(shí)際繳費(fèi)（含補(bǔ)繳）年限合并計(jì)算；如果沒有視同繳費(fèi)年限，則實(shí)際繳費(fèi)年限必須達(dá)到男25年、女20年才能享受退休醫(yī)保待遇。這實(shí)際上要求在當(dāng)?shù)貙?shí)施醫(yī)保統(tǒng)籌以后必須連續(xù)繳費(fèi)，這個(gè)方向是正確的。國家主管部門對(duì)實(shí)際繳費(fèi)年限的功能、作用、基本年限要求等最好出臺(tái)指導(dǎo)性意見，以免各地差異過大，形成地區(qū)間的不公平。

醫(yī)保繳費(fèi)年限的財(cái)政補(bǔ)償責(zé)任

根據(jù)44號(hào)文規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶資金構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入本人的個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入單位參保職工的個(gè)人賬戶。這被稱為“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。對(duì)于退休人員，個(gè)人賬戶不僅要“計(jì)入金額”且計(jì)入比例（實(shí)際金額）要“適當(dāng)照顧”，即大于在職職工。計(jì)入退休人員個(gè)人賬戶的資金來源于統(tǒng)籌基金，亦即由當(dāng)下的參保單位實(shí)際承擔(dān)；因?yàn)橛萌藛挝皇翘媛毠だU納醫(yī)保費(fèi)，由用人單位繳費(fèi)所形成的統(tǒng)籌基金劃撥退休人員個(gè)人賬戶資金，實(shí)際上也有參保職工的貢獻(xiàn)。更為主要的，對(duì)于退休人員通過視同繳費(fèi)年限而享受的由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的待遇，系由全體當(dāng)下的參保單位和個(gè)人繳費(fèi)所保障，承擔(dān)責(zé)任的主體完全是當(dāng)下的參保單位和個(gè)人。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)和基本養(yǎng)老保險(xiǎn)具有一定的相似性，都是從單位保障轉(zhuǎn)向社會(huì)保障，都承認(rèn)了參保人員勞動(dòng)的歷史貢獻(xiàn)，都具有部分積累和現(xiàn)收現(xiàn)付的混合制度特征。但是兩者對(duì)于歷史貢獻(xiàn)（歷史債務(wù)）的承擔(dān)方式是不同的。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第十三條規(guī)定：“國有企業(yè)、事業(yè)單位職工參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)前，視同繳費(fèi)年限期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)由政府承擔(dān)?！泵磕曦?cái)政通過轉(zhuǎn)移支付對(duì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金的支付投入數(shù)千億元予以保障，可以說在一定意義上承擔(dān)了政府責(zé)任。但是如前所述，基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)所產(chǎn)生的保障責(zé)任，是完全由當(dāng)下的參保單位和個(gè)人來承擔(dān)的，這既無理論根據(jù)，也實(shí)際上侵犯了當(dāng)下的參保單位和個(gè)人的權(quán)益。另外，財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)均有補(bǔ)貼。建議參照基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，由財(cái)政對(duì)職工醫(yī)保視同年限期間應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)保費(fèi)實(shí)行財(cái)政補(bǔ)償?！?/p>