羅貴聰 鄺仰東 徐云森 張喜 張亮

（廣州市中醫(yī)醫(yī)院 外二科 廣東 廣州 510145）

顱腦損傷(TBI)近年來發(fā)生率逐漸增多,常見于交通事故、自然災(zāi)害以及火器傷害等，是由于外力傷害導(dǎo)致的顱腦損傷，其具有高致死率、高致殘率的特點，約占創(chuàng)傷性死亡率的60%～70%［1］。根據(jù)格拉斯哥昏迷評分可分為輕、中、重、特重型顱腦損傷。而輕、中度顱腦創(chuàng)傷患者常常由于多種原因未能入院治療,但常并發(fā)認知功能障礙，臨床常表現(xiàn)為記憶力、思維判斷力、理解力、感覺知覺等功能障礙［2］。近年來研究證實中醫(yī)在治療認知功能障礙方面具有獨特優(yōu)勢。故筆者于2017年5月—2018年5月期間利用通竅活血湯加減治療中型顱腦損傷后認知功能障礙患者80例，臨床療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017年5月—2018年5月本組共80例中度顱腦創(chuàng)傷患者，均符合顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確有頭部外傷史,并經(jīng)影像學(xué)檢查、頭顱CT檢查確診為顱腦損傷者，GCS評分在9～12分；（2）年齡在18歲～65歲指間；（3）符合精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)中有關(guān)精神障礙和(或)認知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷前有反復(fù)腦梗塞死史且有癡呆表現(xiàn)；（2）傷前患與癡呆有關(guān)的其他疾病史；（3）合并全身多器官、免疫性或系統(tǒng)性疾?。唬?）伴隨嚴(yán)重的復(fù)合傷；5.有藥物過敏史。本研究的研究方法符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并報經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究同意。隨機將患者分為2組：對照組40例，男22例，女18例；年齡34～61(42.5±10.8)歲；觀察組40例，男21例，女19例；年齡36～62(49.4±6.2)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均根據(jù)臨床診斷給予常規(guī)的西醫(yī)治療：常規(guī)脫水降顱壓、抗感染、止血、改善血管痙攣、營養(yǎng)腦細胞等基礎(chǔ)對癥支持治療；病情穩(wěn)定后逐漸行相關(guān)康復(fù)治療與日常護理，采用人工作業(yè)認知訓(xùn)練法進行康復(fù)訓(xùn)練治療。每天1次，2周為1個療程，連續(xù)2個療程。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用通竅活血湯加減治療，基礎(chǔ)組方：赤芍15g，川芎15g，桃仁25g，紅花10g，郁金15g，老蔥20g，生姜15g，石菖蒲10g，黃酒100mL；失眠者加酸棗仁、柏子仁；巔頂頭痛者加吳茱萸；枕部頭痛者加羌活；兩側(cè)頭痛者加柴胡；記憶力障礙加山茱萸、枸杞子。每日1劑，水煎分2次服，2周為1個療程，連續(xù)2個療程。

1.3 觀察項目

分別記錄患者治療后2周、4周后的觀察指標(biāo)。（1）認知功能障礙情況：參照蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評測。（2）日常生活行為能力情況：采用日常生活量表(ADL)進行評價。（3）療效評價根據(jù)MoCA評分的提高率進行療效判定[3]。提高率=（MoCA治療后—MoCA治療前）/MoCA治療前×100%。提高率≥20%判定為顯效，20%＞提高率≥12%判定為有效，提高率＜12%判定為無效，總有效率=（顯效+有效）/（顯效+有效+無效）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進行處理。計數(shù)資料采用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后認知功能療效及MoCA評分比較

治療2周后對照組和觀察組的總有效率分別為30.0%和40.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療4周后，對照組的總有效率分別為37.5%，而觀察組則65%，兩組間的差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。兩組的MoCA評分在治療前具有可比性(P＞0.05)，治療后兩組的MoCA評分較治療前均顯著增加(P＜0.05或P＜0.01)，治療后組間比較，觀察組的認知功能改善情況顯著高于對照組(P＜0.05或P＜0.01)，見表1～2。

表1 兩組治療后認知功能結(jié)果的比較（ %）

表2 兩組治療前后MoCA評分的比較（±s，分）

表2 兩組治療前后MoCA評分的比較（±s，分）

T檢驗：與對照組比較，*P＜0.05,**P＜0.01；與治療前比較，#P＜0.05,##P＜0.01

對照組 40 13.8±1.8 16.0±1.6# 20.4±1.5##觀察組 40 13.6±1.5 19.5±1.8#* 25.8±1.7##**

2.2 兩組治療前后ADL評分比較

兩組的ADL評分在治療前具有可比性(P＞0.05)，治療后兩組的ADL評分較治療前均顯著增加(P＜0.05或P＜0.01)；治療后組間比較，觀察組顯著高于對照組(P＜0.05或P＜0.01)；見表3。

表3 兩組治療前后ADL評分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后ADL評分比較（±s，分）

與對照組比較，*P＜0.05,**P＜0.01；與治療前比較，#P＜0.05,##P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療2周 治療4周對照組 40 33.5±3.5 38.6±4.8# 43.8±4.8##觀察組 40 33.8±4.2 43.8±5.6#* 49.6±4.3##**

3.討論

隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展和人口的日益膨脹，TBI呈逐年增高的趨勢；而TBI后除了原發(fā)腦損傷外,還可由于傷后的病理生理繼發(fā)性變化,例如傷后興奮性氨基酸增多、氧自由基、神經(jīng)炎癥因子積聚增多等,易引起腦缺血、缺氧以及腦腫脹等腦損傷出現(xiàn),引發(fā)認知功能障礙如智力、記憶力、思維反應(yīng)能力下降等一系列癥狀 。智力功能障礙是顱腦損傷后認知障礙的主要表現(xiàn)，因此認知功能水平是反應(yīng)顱腦損傷預(yù)后的重要指標(biāo)之一。本研究中顯示認知障礙亦是TBI的主要結(jié)局之一,尤其在中度顱腦創(chuàng)傷中更常見。而既往相關(guān)研究證實，西醫(yī)藥物治療顱腦損傷后認知功能障礙，其臨床療效一般，究其原因可能與其發(fā)病年齡、文化程度、發(fā)病嚴(yán)重程度、藥物干預(yù)時間、用藥方式、并發(fā)癥多少等諸多因素有關(guān)。而中醫(yī)藥治療顱腦損傷后相關(guān)并發(fā)癥，臨床療效較好。王凌立等應(yīng)用通竅活血湯加減治療腦外傷后意識障礙，取得滿意療效。但通竅活血湯治療中型顱腦損傷后認知功能障礙方面的相關(guān)研究則較少，故本研究著重在患者受傷后早期即應(yīng)用中醫(yī)藥療法對中型顱腦損傷患者認知功能障礙進行臨床療效觀察。

本研究中的MoCA表，是由Nasreddine等于1999年根據(jù)臨床經(jīng)驗并參考簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表的認知項目設(shè)置和評分標(biāo)準(zhǔn)而制訂，研究顯示MoCA量表對輕度認知功能障礙患者有較好的敏感性和特異性。ADL是臨床用于外傷后日常生活能力評估的工具之一，對顱腦損傷后日常生活能力評估具有較高特異度及敏感度。本文主要采用此兩種量表比較純西藥以及通竅活血湯加減結(jié)合西藥方法對中型顱腦損傷患者認知功能的改善作用。

中醫(yī)學(xué)將顱腦損傷歸入“頭痛”“眩暈”“癡呆”等范疇，辨證屬于外傷而致腦內(nèi)血瘀，進而阻滯經(jīng)絡(luò)，造成氣機不通。因此中醫(yī)治療顱腦損傷主張活血化瘀、補益腎精、平肝通脈。本研究所采用的通竅活血湯源自清代醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯》，方中所用赤芍、川芎、桃仁、紅花能活血化瘀、通絡(luò)止痛，蔥白、生姜可溫通脈絡(luò)，石菖蒲理氣止痛，川芎能開竅醒腦，郁金能涼血平肝、清熱解毒。諸藥配伍，有活血化瘀、通氣行血、平肝之功效。動物實驗結(jié)果顯示，通竅活血湯能夠顯著改善血管性癡呆大鼠的學(xué)習(xí)記憶功能，促進腦組織正常功能的恢復(fù)。相關(guān)臨床研究表明，通竅活血湯聯(lián)合西藥治療可明顯降低顱腦損傷患者神經(jīng)功能缺損評分和血腫體積，有利于病人神經(jīng)功能的保護、減少血腫體積。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床總有效率明顯高于對照組，治療后的MoCA評分、ADL評分以及臨床認知功能療效總有效率均明顯高于對照組，表明通竅活血湯能夠明顯提高輕中型顱腦孫損傷后認知功能障礙的治療效果，可以顯著改善患者的認知功能障礙，提高日常生活行為能力。在本研究過程中，患者均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明通竅活血湯的用藥安全性較高。

綜上所述，通竅活血湯加減治療中型顱腦損傷后認知功能障礙患者能夠改善臨床癥狀，提高患者的認知能力和日常生活行為能力，且安全，值得臨床推廣應(yīng)用。