靳巖 秦桂娥（通訊作者） 王貞

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科 遼寧 大連 116011）

心血管疾病是老年人常見高發(fā)病。老年人的免疫防御功能較弱，因而細(xì)菌病毒易趁虛而入造成感染[1]。不同類型的感染所采取的治療措施往往也不同，提早對(duì)是否并發(fā)感染以及感染的類型進(jìn)行篩查，對(duì)于臨床的治療和預(yù)后有重要意義。

微生物培養(yǎng)是診斷細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時(shí)間較長，陽性率也不高，因此需要選擇一種快捷、診斷效能較高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來判斷感染及其類型[2]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C-反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）均與感染有著密切關(guān)系，有研究顯示，PCT是感染性疾病的一種高特異性細(xì)菌感染標(biāo)志物[3]，在心血管疾病中合并感染是導(dǎo)致預(yù)后不好的主要原因之一。本文研究PCT和CRP在診斷心血管疾病合并感染的臨床價(jià)值，以提供早期診斷依據(jù)，為臨床上指導(dǎo)用藥和判斷預(yù)后提供有效參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2017年2月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診并收治的心血管疾病合并感染的患者104例為研究對(duì)象，按照微生物培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)分為非細(xì)菌感染組62例和細(xì)菌感染組42例。非細(xì)菌感染組中男28例，女34例；細(xì)菌感染組中男20例，女22例；同期心血管疾病不合并感染患者39例作為對(duì)照組，其中男15例，女24例。非細(xì)菌感染患者和細(xì)菌感染患者均符合我國衛(wèi)生部頒布的感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，5]。三組患者在年齡、性別等一般資料方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 感染組與非感染組的一般資料

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 PCT的檢測(cè)方法 采集患者靜脈血約3毫升，置含肝素鋰的綠蓋負(fù)壓真空采血管中。3500轉(zhuǎn)/分鐘離心4分鐘，避免產(chǎn)生泡沫。所用儀器為羅氏cobas e 411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。

1.2.2 CRP的檢測(cè)方法 采集患者靜脈血3毫升，置含分離膠的黃蓋負(fù)壓真空采血管中。3500轉(zhuǎn)/分鐘離心10分鐘，保證血清樣本完全凝固。所用儀器為SIEMENS BNⅡ全自動(dòng)蛋白分析儀。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

主 要 應(yīng) 用 SPSS17.0軟 件（SPSS，Chicago，IL，USA），計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)”表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。對(duì)于感染組和對(duì)照組人群PCT和CRP表達(dá)水平差異的統(tǒng)計(jì)應(yīng)用多組資料的單因素方差分析；并應(yīng)用受試者工作特征曲線（Receiver Operating Characteristic,ROC）對(duì)兩項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)效果進(jìn)行診斷效能分析，以ROC曲線下面積(Area Under Curve，AUC)來評(píng)價(jià)指標(biāo)的診斷效能。

2.結(jié)果

2.1 PCT和CRP的水平在非細(xì)菌感染組、細(xì)菌感染組和對(duì)照組中具有顯著性差異（P＜0.05），心血管疾病合并細(xì)菌感染人群的PCT和CRP水平明顯高于非細(xì)菌感染人群和對(duì)照組人群（見表2）。

表2 感染組和非感染組的PCT、CRP比較

2.2 對(duì)于診斷心血管疾病合并感染患者，受試者工作特征曲線分析顯示，PCT曲線下面積0.835，95%可信區(qū)間：0.772～0.899，敏感性72.1%；特異性89.7%。CRP曲線下面積0.714，95%可信區(qū)間：0.627～0.801，敏感性73.1%，特異性66.7%（見圖1、表3）。

圖1 感染組和對(duì)照組PCT、CRP的ROC分析

表3 感染組與對(duì)照組PCT、CRP診斷效能的比較

2.3 對(duì)于鑒別診斷心血管疾病合并細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染患者，受試者工作特征曲線分析顯示，PCT曲線下面積0.940，95%可信區(qū)間：0.899～0.981，敏感性81%；特異性80.6%。CRP曲線下面積0.727，95%可信區(qū)間：0.629～0.824，敏感性71.4%，特異性64.5%（見圖2、表4）。

圖2 細(xì)菌感染組和非細(xì)菌感染組的PCT、CRP的ROC分析

表4 細(xì)菌感染組與非細(xì)菌感染組PCT、CRP診斷效能的比較

3.討論

我國老齡化趨勢(shì)不斷加劇，流行病學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心血管疾病發(fā)生率與致死率正呈逐年遞增的趨勢(shì)，其病情進(jìn)展急促，危重程度高，并發(fā)各種嚴(yán)重的感染而導(dǎo)致預(yù)后不良。有報(bào)道顯示，心內(nèi)科住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染的幾率在6.3%～12.8%左右。因此發(fā)生心血管疾病時(shí)，提早對(duì)是否并發(fā)感染以及感染的類型進(jìn)行篩查，對(duì)于臨床治療和判斷預(yù)后有重要意義。有研究顯示，合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、血清白蛋白水平過低、院內(nèi)聯(lián)合使用≥2周抗生素等均能影響人的免疫系統(tǒng)，使人的免疫功能下降，是心血管疾病患者并發(fā)感染的高危因素。

感染作為重癥醫(yī)學(xué)科的常見疾病，有近半數(shù)的感染患者發(fā)生感染性休克，病情進(jìn)展可導(dǎo)致膿毒癥和多器官功能障礙，嚴(yán)重威脅患者生命。對(duì)于一些有發(fā)熱癥狀的患者，一般首先鑒別診斷是否為感染或是合并感染而引起的發(fā)熱，因?yàn)槠渌膊∪鐞盒阅[瘤、非炎癥疾病、自身免疫疾病患者也會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。而對(duì)于已經(jīng)確診的感染或是合并感染的患者來說，鑒別診斷其具體感染機(jī)制也很重要。感染主要分為細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染。細(xì)菌感染是全球院內(nèi)發(fā)病和死亡的重要原因之一。早預(yù)測(cè)、早診斷，以幫助病人盡早地接受有效的抗生素治療，臨床意義非常重大。

對(duì)于感染患者的診斷以及非細(xì)菌感染和細(xì)菌感染的鑒別診斷，傳統(tǒng)意義上CRP被廣泛用作實(shí)驗(yàn)室篩查指標(biāo)，但它較差的敏感性和特異性不容忽視。盡管有效的微生物培養(yǎng)被認(rèn)為是診斷微生物感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但冗長的培養(yǎng)時(shí)間常常被人詬病，而且如果當(dāng)病人既往使用過抗生素治療，其微生物培養(yǎng)也可能出現(xiàn)錯(cuò)誤的檢測(cè)結(jié)果。近年來一些新的血漿或血清生物學(xué)標(biāo)志物見諸報(bào)道，如PCT已經(jīng)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床感染診斷中。PCT的半衰期為25～30小時(shí)，體內(nèi)外穩(wěn)定性很好。無感染時(shí)，人體內(nèi)血清PCT水平很低，其在體內(nèi)穩(wěn)定性良好，感染的嚴(yán)重程度及類型決定了體內(nèi)血清PCT水平的變化，因此近幾年來PCT成為鑒定嚴(yán)重細(xì)菌感染的新型標(biāo)志物，且在不同醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域?qū)υ\斷和指導(dǎo)治療具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然CRP水平在心血管疾病合并感染患者和無合并感染患者之間有明顯差異，但其作為診斷是否合并感染的指標(biāo)，其特異性不高，而且在診斷合并細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染中的敏感性和特異性也不理想。而PCT在心血管疾病合并感染和鑒別診斷其感染類型方面則體現(xiàn)出良好的診斷效能，ROC曲線下面積明顯高于CRP。而且在鑒別診斷合并細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染中的ROC曲線下面積也明顯高于CRP，敏感性為81%，特異性為80.6%，診斷價(jià)值優(yōu)于CRP。

目前對(duì)于PCT在肺部疾病感染中診斷價(jià)值的相關(guān)報(bào)道已經(jīng)很多，在肝硬化、關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染、尿毒癥等疾病中的診斷價(jià)值也見諸報(bào)道，而其在老年人心血管疾病合并感染的診斷價(jià)值的相關(guān)研究并不多見。本研究在收集數(shù)據(jù)過程中發(fā)現(xiàn)，PCT的變化貫穿整個(gè)疾病始終，若能監(jiān)測(cè)出PCT在整個(gè)病程中的動(dòng)態(tài)變化可能意義會(huì)更大，但由于是回顧性分析，本實(shí)驗(yàn)未能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)所有入組病例PCT水平的變化。目前國內(nèi)對(duì)于多次動(dòng)態(tài)測(cè)定心血管疾病患者血清PCT水平的研究較少，PCT遠(yuǎn)期臨床研究更少，其在心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面的價(jià)值還需要累積更多臨床資料。針對(duì)機(jī)體多種感染作用下的PCT檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，目前的研究成果也是各執(zhí)所詞。未來的研究應(yīng)該更加深入分析機(jī)體在感染狀態(tài)下的作用機(jī)制，探明PCT水平動(dòng)態(tài)變化的根本原因，以此進(jìn)一步闡釋PCT的檢測(cè)在感染性疾病的診斷和感染類型的鑒別診斷中是否具有更為優(yōu)良的診斷價(jià)值。

為了進(jìn)一步提高臨床診斷合并感染疾病和鑒別診斷感染類型的準(zhǔn)確性，在PCT檢測(cè)基礎(chǔ)之上我們還可以尋求更為靈敏的指標(biāo)。最近有研究結(jié)果顯示，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血中性粒細(xì)胞表面CD64分子的表達(dá)也有助于細(xì)菌感染的診斷，但其具體的應(yīng)用價(jià)值還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。