潘建絨 羅華友

（1昆明市五華區(qū)人民醫(yī)院外科 云南 昆明 650000）

（2昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科 云南 昆明 650000）

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，病變部位在齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處。在直腸癌患者中，中低位直腸癌的占比可達(dá)70%～75%，是指發(fā)生于距齒狀線10cm以內(nèi)，腹膜折返以下的腫瘤；因患者的病變深入盆腔，解剖關(guān)系比較復(fù)雜，手術(shù)治療不易徹底，具有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]；中下段直腸癌又與肛管括約肌接近，易對肛門結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生影響，這些均使手術(shù)治療更具難度[2]。為探尋更為理想的手術(shù)方案，我科對部分中低位直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡輔助療法，并與開腹手術(shù)進(jìn)行對比；現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料及方法

1.1 資料數(shù)據(jù)

入組的研究對象均為2014年—2015年在我科接受手術(shù)治療的中低位直腸癌患者，共計(jì)94例，入院后經(jīng)直腸鏡檢、腹盆腔CT、纖維結(jié)腸鏡等檢查被確診。其中男性60例，女性34例；年齡為35～72歲，平均（51.6±4.8）歲；Dukes分期：A期38例，B期40例，C期16例；病理類型：管狀腺癌47例，黏液腺癌8例，乳頭狀腺癌35例，未分化癌4例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=47）與參照組（n=47）；對比二組患者的資料數(shù)據(jù)得出P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組：本組患者予以腹腔鏡輔助手術(shù)治療。為患者實(shí)施氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力控制在12～14mmHg范圍內(nèi)。協(xié)助患者取頭高腳低位，在其臍部、左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右側(cè)腹各取一穿刺孔（4孔法），或在左側(cè)腹加一戳孔（5孔法），將腹腔鏡、結(jié)直腸腔鏡小心置入，對病變位置及組織進(jìn)行探查。利用超聲刀分離乙狀結(jié)腸系膜，并解剖腸系膜下血管，對血管周圍脂肪與血管根部淋巴組織進(jìn)行清掃處理，之后取2枚可吸收夾夾閉腸系膜血管近端、遠(yuǎn)端，并在中間切斷。沿著腸系膜血管的走向，仔細(xì)清掃周圍淋巴結(jié)；而后打開直腸兩側(cè)盆底腹膜，直至膀胱處，沿解剖間隙對直腸系膜進(jìn)行游離，并將直腸系膜完整切除，同時(shí)要保護(hù)兩側(cè)輸尿管、盆腔神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)等。其中有20例患者，距齒狀線距離小于5cm，行腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles）；有27例患者，距齒狀線距離為5～10cm，行腹腔鏡直腸前切術(shù)（Dixon）治療，在輔助切口下利用吻合器完成吻合。

參照組：本組患者予以開腹直腸癌全系膜切除術(shù)治療。

兩組患者均予以常規(guī)引流，并使用抗生素預(yù)防感染。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率。

（3）轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率：對所有患者均進(jìn)行為期2年的隨訪，統(tǒng)計(jì)并對比轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.研究結(jié)果

2.1 對比二組患者的圍術(shù)期指標(biāo)

兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較無差異，P＞0.05；實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于參照組，術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間對比參照組更快更短，組間比較P＜0.05；見表1。

表1 對比二組患者的圍術(shù)期指標(biāo)（±s）

表1 對比二組患者的圍術(shù)期指標(biāo)（±s）

注：*表示與參照組對比P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/ml 淋巴結(jié)清掃數(shù)量/個(gè)術(shù)后排氣時(shí)間/d 住院時(shí)間/d實(shí)驗(yàn)組 47 78.55±10.32*12.74±2.36 1.1±0.3* 7.1±1.2*參照組 47 133.25±14.4413.29±2.50 2.3±0.5 11.2±1.5

2.2 對比二組患者的并發(fā)癥發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于參照組，組間比較P＜0.05；見表2。

表2 對比二組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（n，%）

2.3 對比二組患者的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率

隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組中，復(fù)發(fā)率為4.26%（2/47），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為17.02%（8/47）；參照組中，復(fù)發(fā)率為6.38%（3/47），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為12.77%（6/47）；兩組間比較P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

直腸癌好發(fā)于40歲以上的男性中，且近年來，該病的發(fā)病年齡也逐漸趨于年輕化。對于中低位直腸癌患者而言，解剖位置較深較復(fù)雜，尤其是對于一些肥胖患者，骨盆更加狹窄，在實(shí)施開腹手術(shù)治療時(shí)，易對損傷鄰近器官及神經(jīng)，不僅會(huì)影響手術(shù)療效，還可能引發(fā)各種并發(fā)癥，延長術(shù)后康復(fù)時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用[3]。近年來，隨之微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在直腸癌手術(shù)治療中的應(yīng)用也愈加廣泛。在腹腔鏡輔助下對中低位直腸癌患者進(jìn)行手術(shù)治療，可提供更為清晰的手術(shù)視野，使手術(shù)操作更加精準(zhǔn)，也可更好的識別及保護(hù)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，這樣可以減小手術(shù)對排尿、排便功能的影響。此外，腹腔鏡手術(shù)過程中，不會(huì)讓腹腔、腸管長時(shí)間、大范圍的暴露于空氣中，會(huì)大大降低感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌易引發(fā)吻合口瘺，主要是因使用直線切割閉合器切斷、關(guān)閉遠(yuǎn)端腸段時(shí)，骨盆中線狹窄，易使關(guān)閉線成角，而且吻合口位置低、血運(yùn)差，從而會(huì)增加吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此在術(shù)中要小心處理。

此次研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者的出血量少于參照組，術(shù)后排氣時(shí)間快于參照組，住院時(shí)間短于參照組，實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（8.51%＜31.91%），組間比較P＜0.05，說明腹腔鏡手術(shù)在減小手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢。也有人認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍有限，術(shù)后容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，但此次研究結(jié)果顯示，兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量、轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率比較無差異，P＞0.05；說明腹腔鏡手術(shù)的淋巴結(jié)清掃效果與開腹手術(shù)接近，也并未明顯增加腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；故筆者認(rèn)為，臨床中嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，有助于發(fā)揮腹腔鏡輔助治療中低位直腸癌的最大優(yōu)勢。

綜上所述，為中低位直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡輔助療法，具有療效好、出血少、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，值得推廣。