謝寶玉

（河南省汝南縣中醫(yī)院 外科，河南 駐馬店 463300）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石屬于臨床常見(jiàn)疾病，相關(guān)研究結(jié)果顯示，該病的發(fā)病率可達(dá)9%～16%[1-2]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，部分患者可表現(xiàn)出煩躁、嗜睡等癥狀，其后可進(jìn)展為感染性休克，威脅患者生命健康，若不及時(shí)采取有效治療，甚至?xí)?dǎo)致其死亡[3]。手術(shù)是治療該病的有效手段，傳統(tǒng)術(shù)式主要采取開(kāi)腹取石，其療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，影響患者恢復(fù)[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用至膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療中，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，獲得廣大患者及醫(yī)生的認(rèn)可?；诖?，本研究選取88例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，觀察并分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的治療效果，以便為該病的治療提供有效術(shù)式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月‐2016年8月本院診治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者88例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所選患者分為觀察組和對(duì)照組，各44 例，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。對(duì)照組男24 例，女20例；年齡30～62歲，中位年齡47歲；病程2～14個(gè)月，平均（7.08±3.42）個(gè)月；膽總管直徑0.8～1.8 cm，平均（1.27±0.32）cm；術(shù)前合并癥：慢性膽囊炎17例，急性化膿性膽管炎2例。觀察組男26例，女18例；年齡31～64歲，中位年齡48歲；病程3～14個(gè)月，平均（7.16±3.07） 個(gè)月；膽總管直徑0.9～1.9 cm，平均（1.30±0.27） cm；術(shù)前合并癥：慢性膽囊炎16例，急性化膿性膽管炎2例。比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院后均經(jīng)B超、MRI及CT檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；②膽總管直徑≥0.8 cm；③膽囊結(jié)石膽囊炎或急性膽囊炎發(fā)病時(shí)間＜72 h；④患者及家屬知情本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②妊娠或哺乳期女性；③合并血液系統(tǒng)疾病者；④合并心、肺等重要臟器功能障礙者；⑤合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑥不配合本研究或無(wú)法接受隨訪者。

1.3 方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)治療：患者全身麻醉（全麻），常規(guī)開(kāi)腹入腹，切除膽囊并取石，術(shù)后置T管引流。觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療：患者全麻，“四孔法”操作，建立氣腹后分別于操作孔置入手術(shù)器械及腹腔鏡，確認(rèn)膽囊三角位置后，對(duì)膽囊管與膽囊動(dòng)脈進(jìn)行游離處理，切斷動(dòng)脈，切除膽囊，后夾閉膽囊管。后暴露膽總管，縱行切開(kāi)置入膽道鏡，切口長(zhǎng)度約為1、2 cm，查探結(jié)石，發(fā)現(xiàn)后立即取石，若結(jié)石較大難以移動(dòng)，則進(jìn)行碎石取石。取盡結(jié)石，清洗膽總管。確認(rèn)結(jié)石是否取盡以及膽管壁是否明顯充血水腫，若無(wú)異常采用可吸收縫線進(jìn)行縫合；若碎石后仍取石困難或膽總管炎癥嚴(yán)重者置入較粗T管，術(shù)后6～8 周經(jīng)T管取石；留置T管者，注水確認(rèn)無(wú)膽瘺后，采用大網(wǎng)膜包裹T管，常規(guī)置管引流，術(shù)后6 周檢查無(wú)殘留后拔除。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②并發(fā)癥：記錄兩組患者出現(xiàn)切口感染、膽道感染、膽漏、殘余結(jié)石、反流性食管炎及胰腺炎等并發(fā)癥情況。③疾病復(fù)發(fā)：所有患者均接受1年隨訪，記錄患者疾病復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間略低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間以及住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 （）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 （）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 出血量/ml 術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間/d 住院時(shí)間/d對(duì)照組 44 140.67±12.13 85.23±10.11 4.21±0.78 13.68±2.24觀察組 44 138.77±10.26 52.06±7.49 2.45±0.62 7.87±1.22 t值 0.793 17.487 11.717 15.109 P值 0.403 0.000 0.000 0.000

2.2 并發(fā)癥

觀察組切口感染、膽道感染、膽漏、殘余結(jié)石、反流性食管炎及胰腺炎等并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 例（%）

2.3 復(fù)發(fā)情況

隨訪1年發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組出現(xiàn)2例（4.55%）病情復(fù)發(fā)，觀察組出現(xiàn)1例（2.27%）病情復(fù)發(fā)。觀察組疾病復(fù)發(fā)率略低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P =1.000）。

3 討論

隨著我國(guó)居民生活水平的不斷提升以及飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，膽石癥的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年約有7%～10%的成年人群患膽囊結(jié)石，且其中有9%以上患者合并膽總管結(jié)石[6-7]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療方案較多，但手術(shù)治療是最為常用的治療方式，且療效確切。傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)雖可有效治療該病，但由于其手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，且住院時(shí)間也較長(zhǎng)，而針對(duì)年紀(jì)較大患者易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。近年來(lái)，膽石癥的微創(chuàng)治療與腹腔鏡治療技術(shù)漸趨成熟，且在臨床廣泛應(yīng)用，其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)使得其逐漸成為膽石癥患者的首選治療方案。相關(guān)研究結(jié)果顯示[8]，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)治療老年膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石安全、有效，同時(shí)做好圍術(shù)期處理，能有效保障手術(shù)成功率。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)時(shí)間方面無(wú)顯著差異，但觀察組出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間以及住院時(shí)間少于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可有效減少患者出血量，促進(jìn)患者術(shù)后排氣，縮短其住院時(shí)間，這與吳顏軍[9]等研究結(jié)果相一致。分析其原因可能與雙鏡治療過(guò)程中對(duì)患者腹腔產(chǎn)生的刺激或損傷較小有關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷及刺激是影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要原因之一，故減少手術(shù)創(chuàng)傷可有效幫助患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，從而減少患者住院時(shí)間。劉加寧[10]等研究結(jié)果表明，針對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用雙鏡聯(lián)合治療，可有效避免開(kāi)腹術(shù)對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的影響，創(chuàng)傷較小，且并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較好的微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)。本研究中觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對(duì)照組低，且兩組術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異，說(shuō)明雙鏡聯(lián)合治療可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有助于保障預(yù)后。其可能與該術(shù)式具有微創(chuàng)特征，有效減少腸胃刺激有關(guān)。此外，對(duì)膽總管進(jìn)行查探時(shí)不會(huì)對(duì)括約肌功能產(chǎn)生損傷，可最大程度上保留患者的膽總管完整性，降低手術(shù)對(duì)膽道內(nèi)環(huán)境的影響，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。雖雙鏡聯(lián)合治療具有多種優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)術(shù)者的操作要求較高，為保證腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療效果，本研究將該術(shù)式術(shù)中的注意事項(xiàng)總結(jié)如下：①雙鏡聯(lián)合治療效果雖好，但對(duì)切口縫合、打結(jié)等操作的難度較開(kāi)腹術(shù)大，因此對(duì)術(shù)者的操作技能要求較高。②若術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部粘連嚴(yán)重影響手術(shù)操作應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)治療，以保證最佳治療效果。③術(shù)中若出現(xiàn)較小膽管結(jié)石，應(yīng)行膽道造影檢查，必要時(shí)需切除膽囊以保證良好的手術(shù)術(shù)野。

綜上所述，針對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，可有效減少患者手術(shù)出血，促進(jìn)術(shù)后腸胃功能恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，且可有效減少并發(fā)癥發(fā)生，利于預(yù)后。