吳霞

（漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 漯河 462300）

切口瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，近年來(lái)隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的逐年攀升，剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室的發(fā)生率也呈現(xiàn)出逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)術(shù)后一旦發(fā)生子宮切口瘢痕憩室將表現(xiàn)出經(jīng)期陰道不規(guī)則出血、經(jīng)期時(shí)間延長(zhǎng)、痛經(jīng)或慢性腹痛等臨床癥狀，若早期得不到及時(shí)有效的干預(yù)極易引起不孕，對(duì)于諸多有生育愿望的患者有著嚴(yán)重影響[1]。目前針對(duì)剖宮產(chǎn)后切口瘢痕憩室的治療仍無(wú)統(tǒng)一方案，對(duì)于癥狀較輕或發(fā)現(xiàn)及時(shí)者可為其使用藥物施以保守治療，然而針對(duì)多數(shù)藥物保守治療失效或病情較嚴(yán)重者則選擇為其施以手術(shù)治療[2]，常見(jiàn)手術(shù)方式包括陰式修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)及宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，然而不同手術(shù)臨床應(yīng)用效果及選擇優(yōu)先性仍有一定爭(zhēng)議。本研究就不同剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)的療效作一研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年5月‐2016年6月收治的120例剖宮產(chǎn)術(shù)切口瘢痕憩室患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為A組、B組及C組，各40例。A組年齡 20～35歲，中位年齡 27歲；孕次 1～5 次，平均（2.34±1.22）次；末次剖宮產(chǎn)距發(fā)病時(shí)間 1～3年， 平 均（1.78±0.26） 年。B組 年 齡21～36歲，中位年齡28歲；孕次1～4次，平均（2.34±1.21）次；末次剖宮產(chǎn)距發(fā)病時(shí)間1～3年，平均（1.76±0.25） 年。C組年齡20～37歲，中位年齡28歲；孕次1～5次，平均（2.35±1.31）次；末次剖宮產(chǎn)距發(fā)病時(shí)間1～3年，平均（1.69±0.31）年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬對(duì)研究知情且同意。3組間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均于剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)陰道流血不盡、經(jīng)期延長(zhǎng)等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他血液系統(tǒng)疾病或婦科疾病引起的陰道流血不盡等表現(xiàn)；②合并器質(zhì)性疾病、臟器功能不全者；③ 既往或現(xiàn)存精神疾病史者。

1.3 方法

A組實(shí)施宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)：先施以宮腔鏡檢查，對(duì)瘢痕憩室位置、大小等明確后取合適切口進(jìn)入腹腔內(nèi)，使用超聲刀打開(kāi)膀胱腹膜返折，下推膀胱至陰道穹窿處，將宮腔鏡光源放置于憩室中心，對(duì)憩室所在位置仔細(xì)判斷，定位使用超聲刀打開(kāi)峽部，切除子宮憩室與附近瘢痕組織，后使用薇喬線(xiàn)間斷全層縫合切口，連續(xù)內(nèi)翻縫合漿肌層，關(guān)閉膀胱腹膜返折。B組接受陰式修補(bǔ)術(shù)治療：宮頸上唇利用皮鉗鉗夾向下?tīng)恳?，排空膀胱確定其位置，對(duì)宮頸陰道之間間隙使用生理鹽水注射，膀胱宮頸間隙水壓分離后取0.5 cm弧形切口于膀胱附著處，將陰道壁切開(kāi)，對(duì)膀胱宮頸間隙鈍性分離至膀胱腹膜返折，定位后將瘢痕組織全部切除，使用1號(hào)可吸收線(xiàn)對(duì)切口實(shí)施間斷全層縫合，對(duì)縫合處仔細(xì)檢查，創(chuàng)面無(wú)出血?jiǎng)t使用可吸收線(xiàn)對(duì)陰道壁實(shí)施連續(xù)縫合，使用2條碘紗布填塞患者陰道，術(shù)后2 d取出。C組接受宮腔鏡電切術(shù)治療：對(duì)憩室邊緣瘢痕組織使用宮腔鏡電切環(huán)切除并修整，后對(duì)憩室增生內(nèi)膜施以電凝。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較3組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、陰道流血時(shí)間及住院天數(shù)等手術(shù)情況；②術(shù)后4周門(mén)診超聲復(fù)查，對(duì)患者的憩室切口愈合情況仔細(xì)觀察，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間為1年，觀察組患者月經(jīng)改善有效情況（月經(jīng)改善有效判定標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)期月經(jīng)出血淋漓不盡消失，經(jīng)期時(shí)間恢復(fù)至3～7 d且有規(guī)律性）及再孕情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

C組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、陰道流血時(shí)間及住院時(shí)間均低于A組及B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），A組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間高于B組，術(shù)后陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （）

表1 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （）

注：1）與A、B兩組比較，P ＜0.05；2）與B、C兩組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)中失血量/ml 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間/d 陰道流血時(shí)間/d 住院時(shí)間/d A 組 40 38.14±17.682） 62.68±12.292） 4.19±2.152） 8.47±2.272） 6.02±2.282）B 組 40 28.34±15.94 46.14±15.10 3.22±1.61 10.40±3.65 9.21±2.04 C 組 40 11.40±5.791） 22.26±5.701） 2.26±0.301） 6.06±3.151） 2.38±0.851）F值 36.618 120.369 15.385 20.385 138.752 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果

120例患者術(shù)后無(wú)失訪(fǎng)，憩室切口愈合情況理想，且無(wú)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況發(fā)生。在月經(jīng)改善及再次妊娠率方面，C組月經(jīng)改善有效率低于A組及B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.583、10.332，P =0.000，0.000）， 而A、B兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P =0.572）；3組間術(shù)后妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2A/B=0.000，PA/B=1.000，χ2A/C=0.000，PA/C=1.000，χ2B/C=0.000，PB/C=1.000）。見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果比較

3 討論

目前針對(duì)剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室的早期診斷主要依靠子宮輸卵管造影術(shù)、超聲、磁共振成像及宮腔鏡等手段，同時(shí)還需結(jié)合患者的臨床癥狀及病史進(jìn)行判斷，以確保診斷的準(zhǔn)確性，若疾病早期有效檢出后為患者盡早實(shí)施合理的治療，可幫助患者改善其預(yù)后，減少因疾病導(dǎo)致的不孕等疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室早期治療主要以幫助患者正常組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)、最大限度切除憩室、幫助憩室內(nèi)物質(zhì)聚集及生成及促進(jìn)分泌物及經(jīng)血順利流出為主要目的，目前最為常見(jiàn)的治療手段包括藥物保守治療及手術(shù)治療，針對(duì)部分有生育愿望、病情較輕或臨床癥狀不明顯患者或?qū)κ中g(shù)治療接受度不佳者可先為其使用藥物治療，藥物治療一般以短效避孕藥或子宮內(nèi)膜異位癥治療藥物為主，然而因藥物治療存在副作用明顯、治療療程長(zhǎng)等局限性，因此多為患者施以手術(shù)治療[4-5]。手術(shù)治療切口瘢痕憩室常見(jiàn)手段有經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡下電切術(shù)及宮腹腔鏡憩室修補(bǔ)術(shù)。宮腔鏡下電切術(shù)的實(shí)施主要是切除并修整瘢痕憩室邊緣的瘢痕組織，以最大限度消除切口下緣組織對(duì)經(jīng)血流出造成的阻礙，同時(shí)對(duì)憩室增生內(nèi)膜施以電凝燒灼，可達(dá)到促進(jìn)經(jīng)期規(guī)律、縮短經(jīng)期時(shí)間的目的[6]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施宮腔鏡下電切術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后陰道流血時(shí)間等均低于陰式修補(bǔ)術(shù)組及宮腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)組，說(shuō)明該術(shù)式有著術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，然而結(jié)果指出其月經(jīng)改善率在所有術(shù)式中最低。這可能是因?yàn)轳：垌姨幍淖訉m壁較薄，即使是在超聲的引導(dǎo)下實(shí)施電切，也極可能對(duì)患者膀胱造成損傷，為避免子宮穿孔，該術(shù)式無(wú)法對(duì)瘢痕切除完整；此外，實(shí)施電切后極易增加凹陷寬度，從而促進(jìn)子宮峽部基層厚度變薄，患者再次妊娠時(shí)存在較高的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，因此針對(duì)有生育愿望的患者不考慮施該術(shù)式[7]。宮腹腔鏡手術(shù)的實(shí)施則有著手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，可開(kāi)展多病聯(lián)合治療，患者術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，且在所有術(shù)式中月經(jīng)改善效果最為理想，然而本研究結(jié)果顯示該術(shù)式術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等均較其他術(shù)式高，這可能與該術(shù)式對(duì)手術(shù)器械及操作要求高，器械價(jià)格昂貴等有關(guān)，因此該術(shù)式僅適合在技術(shù)條件許可的前提下進(jìn)行[8]。而若為患者施以陰式修補(bǔ)術(shù)則具有微創(chuàng)手術(shù)所具備的優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)操作難度低，術(shù)中不會(huì)對(duì)患者腹腔臟器產(chǎn)生明顯影響，且治療費(fèi)用相對(duì)降低，因此在臨床得到普遍使用；然而陰式修補(bǔ)術(shù)的實(shí)施也有一定局限性，術(shù)中視野有限，術(shù)后恢復(fù)較慢，因此術(shù)后發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)較高，因術(shù)中對(duì)腹腔內(nèi)合并病變處理有一定限制，因此該術(shù)式也對(duì)手術(shù)操作者的技術(shù)有較高要求[9-10]。

綜上所述，陰式修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡修補(bǔ)術(shù)及宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)均是治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕憩室有效手段，臨床上可根據(jù)患者具體情況及臨床醫(yī)師的技術(shù)水平為患者制定與實(shí)際情況相符的合理治療方案。