石海利

（河南宏力醫(yī)院 護(hù)理部，河南 長垣 453400）

護(hù)理安全是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容，是護(hù)理質(zhì)量的根本體現(xiàn)[1]。本院重點關(guān)注壓瘡、跌倒 /墜床、非計劃拔管3項護(hù)理敏感指標(biāo)的風(fēng)險動態(tài)評估，責(zé)任護(hù)士在患者床旁通過個人數(shù)字助理（private digital assistant,PDA）科學(xué)評估患者安全風(fēng)險，根據(jù)分值高低界定不同的風(fēng)險等級，落實預(yù)防措施，系統(tǒng)會根據(jù)分值提醒護(hù)士動態(tài)評估的時間。該項工作運行1年來，取得了良好的效果，值得在臨床推廣，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2016年10月開始使用護(hù)理風(fēng)險動態(tài)評估系統(tǒng)，選擇2017年1月‐2017年6月實施風(fēng)險動態(tài)評估的22 720位住院患者為實驗組，并選擇2016年1月‐2016年6月未實施風(fēng)險動態(tài)評估的24 573位住院患者為對照組，兩組患者在年齡、性別、病情等一般情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 評估及管理方法 責(zé)任護(hù)士針對全部住院患者進(jìn)行首次入院評估，首次入院評估單中包括患者的一般資料、患者現(xiàn)病史評估、既往史評估、安全評估、?？圃u估等內(nèi)容。安全評估中包括壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管3項內(nèi)容，護(hù)士可以在此進(jìn)行首次評估，評估后可以直接同步到風(fēng)險動態(tài)評估單上。風(fēng)險動態(tài)評估借助信息化，可以提醒護(hù)士不同風(fēng)險的患者評估時間不同。

借助信息化三級監(jiān)控安全風(fēng)險，護(hù)理部—院級專業(yè)技術(shù)小組—科室護(hù)士長及質(zhì)控組，護(hù)理部及院級專業(yè)技術(shù)小組重點關(guān)注高風(fēng)險患者，24 h內(nèi)到科室現(xiàn)場查看各項措施落實情況，有針對性地指導(dǎo)，提出干預(yù)措施，實現(xiàn)前瞻性的監(jiān)控與管理?？剖易o(hù)士長及質(zhì)控組關(guān)注科室各項護(hù)理措施落實，提高科室護(hù)理工作質(zhì)量，保證患者安全。系統(tǒng)可以自動實現(xiàn)對高危風(fēng)險患者，在護(hù)士一覽表上注明，并用顏色區(qū)分不同類別，有助于晚夜班護(hù)士、低年資護(hù)士、輪班護(hù)士等對全科患者安全風(fēng)險的整體把控，警醒科室全體人員。風(fēng)險評估單由紙質(zhì)版改為電子版，操作方便、簡單，提高工作效率。發(fā)生不良事件后及時網(wǎng)絡(luò)直報，可以監(jiān)控上報及時性及漏報率。

1.2.2 評分標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理風(fēng)險動態(tài)評估包括壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管3項內(nèi)容，系統(tǒng)可以自動識別患者年齡，根據(jù)年齡系統(tǒng)會默認(rèn)使用成人量表還是兒童量表。詳細(xì)的評分量表見表1、表2、表3、表4、表5。

表1 成人壓瘡風(fēng)險評估量表（Braden）

表2 兒童壓瘡風(fēng)險評估量表（Braden-Q）

表3 成人跌倒/墜床風(fēng)險評估表

表4 兒童跌倒/墜床風(fēng)險評估表（Schmid）

表5 導(dǎo)管風(fēng)險評估表

1.3 動態(tài)評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 壓瘡風(fēng)險動態(tài)評估標(biāo)準(zhǔn) 成人Braden：高危（10～12分）、極高危（≤9分）每天評估1次，中危（13～14分）每3天評估1次，低危（15～18分）每周評估1次?；颊卟∏樽兓瘯r隨時評估。

兒童Barden-Q：總分28分，高危（10～12分）、極高危（≤9分）每天評估1次，中危（13～15分）每3天評估1次，低危（16～23分）每周評估1次。病情變化時，隨時評估。

1.3.2 跌倒/墜床風(fēng)險動態(tài)評估標(biāo)準(zhǔn) 成人：總評分≤2分為低度危險，3～5分為中度危險，≥6 分為高度危險（紅色）。高危（≥6分）風(fēng)險因素的患者應(yīng)每3天評估1次；中低危（1～5分）危險患者每周評估1次，無風(fēng)險（0分）患者不再評估，患者病情變化時隨時評估。

兒童：評估表最高分為10分；以分值評出無危險（0分）、低度危險（1～2分）、高度危險（≥3 分）。當(dāng)評分（≤2分）無病情變化時不需評估，當(dāng)評分（≥3分）1周評估1次，病情變化時隨時評估。

1.3.3 導(dǎo)管風(fēng)險動態(tài)評估標(biāo)準(zhǔn) 極高危（≥9分）每天 1次；高危（6～8分)患者 1次 /3 d；2～5分時1次/每周，置管后、手術(shù)后、拔管后、出院時、轉(zhuǎn)科時隨時評估，直至＜2分不再評估,但繼續(xù)落實導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理措施。

1.4 預(yù)防措施

1.4.1 壓瘡的預(yù)防措施 定期評估，各班嚴(yán)格交接皮膚情況，對有壓瘡風(fēng)險（≤18分）的患者床頭放置壓瘡的警示標(biāo)識。鼓勵患者活動或采取被動活動。給予定時翻身，建立翻身記錄卡，采用側(cè)身30°斜角，避免組織受壓。保持皮膚清潔、干燥及床單清潔平整、無皺褶。在骨隆突處放置軟枕。營養(yǎng)缺乏的患者，鼓勵患者進(jìn)食或采取其他的營養(yǎng)支持。采用氣墊床或者壓瘡減壓貼。健康教育，指導(dǎo)家屬和患者了解壓瘡的知識和技能。

1.4.2 跌倒/墜床的預(yù)防措施 對有跌倒/墜床風(fēng)險的患者床頭放置防跌倒警示標(biāo)識。高危（≥6 分）患者每小時巡視1次，滿足患者需求?！?分上報護(hù)理質(zhì)控系統(tǒng)。視覺障礙的患者給予相應(yīng)幫助。聽覺障礙的患者給予相應(yīng)幫助。定期進(jìn)行床檔的檢查，保證性能良好。長期臥床患者、轉(zhuǎn)運患者時、患者睡覺時床檔保持在位。病床高度合適。將神志模糊或定向障礙的患者安置在靠近護(hù)士站的房間，躁動患者使用約束帶保護(hù)。有排便管理計劃，對有特殊排泄需求的患者安置于接近洗手間的床位或使用移動坐便器。尿壺、便盆放置于適當(dāng)位置?；颊哌x擇合適的運動鍛煉方式進(jìn)行鍛煉（包括步態(tài)、平衡和功能訓(xùn)練；強(qiáng)度/阻力練習(xí)；靈活性練習(xí)）。離床活動時有人陪伴。特殊患者提供輔助行走器，必要時護(hù)士親自指導(dǎo)?；颊叽┖夏_、系緊、不打滑的鞋子和合適的襪子，病號服長短合適。如患者服用有體位性低血壓副作用的藥物，服用后半小時內(nèi)保持臥床或坐位。對患者和家屬及陪護(hù)人員做好服藥后注意事項的講解。若出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)時立即原地蹲下或靠墻，呼叫他人幫助。走廊、房間、衛(wèi)生間和浴室有合適的欄桿和扶手。洗手間安裝L形扶手并有合適的緊急呼叫裝置。常用物品和呼叫器患者隨手可及。

1.4.3 非計劃拔管的預(yù)防措施 ≥3分時患者床頭放置“預(yù)防導(dǎo)管滑脫”標(biāo)識，以示提醒。對二類以上的導(dǎo)管進(jìn)行動態(tài)評估。導(dǎo)管高危（6～8 分）、極高危（≥9分）患者至少每小時巡視1次，嚴(yán)密觀察與交接，重點是位置、深度和導(dǎo)管固定是否有效[2]。動態(tài)評估患者對插管的耐受程度，對有拔管傾向的患者、躁動患者遵醫(yī)囑給予有效約束，對機(jī)械通氣、氣管鏡檢查等危重患者及時運用Ramsay量表評估鎮(zhèn)靜效果，采取措施積極預(yù)防拔管的發(fā)生。危重患者轉(zhuǎn)運前再次檢查各管道的固定情況。晚夜間必要時開啟照明設(shè)施。導(dǎo)管安全健康教育：患者及家屬不可自行拔除導(dǎo)管，有不適時及時呼叫；家屬24 h陪同、看護(hù)，防止導(dǎo)管滑脫；患者穿寬松衣褲，活動或翻身時引流管留有足夠長度，下床活動時引流袋不可高于引流口；若出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)時立即原地蹲下或靠墻，呼叫他人幫助。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過不良事件系統(tǒng)收集整合資料后發(fā)現(xiàn)，實驗組壓瘡發(fā)生率為0.04%，對照組壓瘡發(fā)生率為0.08%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表 6。實驗組跌倒/墜床發(fā)生率0.03‰，對照組跌倒/墜床的發(fā)生率0.11‰，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表7。實驗組非計劃拔管發(fā)生率0.08‰，對照組非計劃拔管發(fā)生率0.10‰，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表8。

表6 實施前后院內(nèi)壓瘡發(fā)生情況比較

表7 實施前后跌倒/墜床發(fā)生情況比較

表8 實施前后非計劃拔管發(fā)生情況比較

3 討論

護(hù)士是影響護(hù)理質(zhì)量的主體，大量研究已經(jīng)證實護(hù)士與患者結(jié)局的關(guān)系，護(hù)士與院內(nèi)壓瘡、跌倒/墜床、非計劃拔管、疼痛等不良事件的結(jié)局密切相關(guān)[3]，這些均增加患者的痛苦，延長了住院時間，增加醫(yī)療費用和病死率，給患者、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，也增加護(hù)理工作量。這些事件的發(fā)生大多與護(hù)士的評估欠缺，采取的防護(hù)措施不到位，家屬配合程度不同，健康宣教落實欠缺，患者營養(yǎng)狀況差，疾病本身等因素有關(guān)。以前本院只關(guān)注了患者入院后首次評估，沒有關(guān)注到住院期間的患者全程安全風(fēng)險評估，及評估分值的動態(tài)變化，因此護(hù)士對患者的安全管理不夠深入，也不科學(xué)。

汪均[4]通過對435例住院患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險評估表，能夠為患者提供良好的基礎(chǔ)護(hù)理，并能夠準(zhǔn)確判斷跌倒、壓瘡及墜床的風(fēng)險，及早采取有效的應(yīng)對措施，患者不良事件的發(fā)生率為0，充分體現(xiàn)了護(hù)理風(fēng)險評估表的應(yīng)用價值。本研究中，本院應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險動態(tài)評估系統(tǒng)期間收治的住院患者，其壓瘡發(fā)生率為0.04%，跌倒發(fā)生率為0.03‰，非計劃拔管發(fā)生率0.08‰，較應(yīng)用前明顯下降，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），與相關(guān)研究報道一致，進(jìn)一步體現(xiàn)了應(yīng)用風(fēng)險評估表的優(yōu)勢。

現(xiàn)階段護(hù)理人員在患者入院當(dāng)天評估其潛在的危險因素，制定出個性化、具有針對性、可操作性的預(yù)防及護(hù)理措施，通過科學(xué)的量表進(jìn)行動態(tài)評估，護(hù)士根據(jù)風(fēng)險高低，動態(tài)、及時地關(guān)注患者。較以前增加了使用量表的頻次，提高了護(hù)士使用量表的熟練程度及風(fēng)險管理意識。護(hù)士在宣教時更有條理性、針對性、科學(xué)性，便于患者及家屬的理解和接受，有助于護(hù)理措施的實施。Miake-Lye等[5]研究表明,在跌倒預(yù)防中實施跌倒風(fēng)險的評估、教育等,可降低約30%的跌倒風(fēng)險。護(hù)理部及院級專業(yè)技術(shù)小組關(guān)注重點患者，指出不足之處，幫助科室安全管理及帶教臨床低年資護(hù)士，確?；颊咦≡浩陂g的全程安全。結(jié)果表明實施風(fēng)險動態(tài)評估可以減少不良事件的發(fā)生[6]，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

風(fēng)險評估是護(hù)理風(fēng)險管理中重要內(nèi)容之一，強(qiáng)調(diào)患者評估是一個連續(xù)、動態(tài)的過程，具有系統(tǒng)性、全面性以及人性化的特點[7]。風(fēng)險評估是是護(hù)理風(fēng)險管理的第一步[8]，也是風(fēng)險管理的重要基礎(chǔ)，因此在護(hù)理工作中實施風(fēng)險動態(tài)評估是十分必要的。本院運行1年來，全體護(hù)理人員提高了護(hù)士識別風(fēng)險及應(yīng)對風(fēng)險的能力，在風(fēng)險防范中真正做到“預(yù)想、預(yù)查、預(yù)防”，以預(yù)見性為主的護(hù)理理念真實的落實到患者[9]，提高了患者及家屬的滿意度。