趙騫，孫耀林

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PCI）及時(shí)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）首選的再灌注治療策略，臨床資料顯示40%～65%的STEMI患者合并多支血管病變（MVD），同時(shí)存在嚴(yán)重狹窄的非梗死相關(guān)血管（Non-IRA）是患者預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。多支血管病變完全血運(yùn)重建可改善心絞痛癥狀和降低STEMI患者再次發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)[2,3]，目前臨床上非梗死相關(guān)血管是否需血運(yùn)重建仍缺乏最佳的評(píng)估指標(biāo)。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）能識(shí)別真正引起心肌缺血的病變，可以減少過度的PCI干預(yù)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥以及支架內(nèi)血栓形成和晚期支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，使患者PCI獲益最大化，本研究利用FFR指導(dǎo)Non-IRA分期PCI血運(yùn)重建，觀察FFR指導(dǎo)下功能性血運(yùn)重建對(duì)STEMI多支血管病變患者短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組回顧性分析陜西省第四人民醫(yī)院心血管內(nèi)科于2016年1月～2017年1月住院治療的STEMI多支血管病變患者的病歷資料，所有患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）確診為冠狀動(dòng)脈多支血管病變，患者均成功行PCI且Non-IRA狹窄50%～90%。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不完整患者；PCI未成功患者；Non-IRA狹窄＞90%患者；患者失訪。共入選患者160例，其中男性101例，女性59例，年齡52～75（64.7±10.5）歲。STEMI的診斷[4]參考2015年《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》修訂版；MVD定義為：前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其粗大分支（對(duì)角支、鈍緣支、銳緣支）等直徑≥2.5 mm的主要冠狀動(dòng)脈中，有2支及其以上的血管狹窄≥70%。根據(jù)干預(yù)Non-IRA時(shí)是否行FFR檢查將患者分為：FFR組68例（FFR指導(dǎo)下功能性血運(yùn)重建組）；CAG組92例（冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)下血運(yùn)重建組）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法患者均給予心內(nèi)科最佳藥物治療，包括抗血小板聚集、他汀類藥物、改善心室重構(gòu)等藥物。FFR組對(duì)狹窄50%～90%的Non-IRA病變行FFR檢查，僅FFR＜0.80的Non-IRA行PCI治療，F(xiàn)FR≥0.80的Non-IRA行延期PCI治療，CAG組對(duì)冠脈造影狹窄≥50%且直徑≥2.5 mm的Non-IRA依據(jù)經(jīng)驗(yàn)行PCI干預(yù)。

1.2.2 血清指標(biāo)于清晨空腹條件下使用促凝管采集5～10 ml外周靜脈血，然后離心（1000×g）10 min（5810R，Eppendorf AG，德國(guó)）收集血清。以電化學(xué)發(fā)光免疫分析法在Modular Analytics E170（Roche Diagnostics）儀上使用Elecsys Trionint高敏試劑盒（Roche Diagnostics GmbH，Mannheim，Germany）檢測(cè)肌鈣蛋白濃度；采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定低密度膽固醇（LDL-C）。

1.2.3 CAG和FFR測(cè)量方法依照J(rèn)udkins法常規(guī)行CAG，首選右側(cè)橈動(dòng)脈路徑，穿刺成功后置入橈動(dòng)脈鞘管，首選6F共用造影導(dǎo)管（必要時(shí)選用JL4或JR4造影管），依次進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈（LM）和右冠狀動(dòng)脈（RCA）開口處行CAG，根據(jù)患者的病變部位，多角度、全方位造影形成圖像，全面判斷冠脈病變的部位、病變長(zhǎng)度、病變直徑狹窄程度和血管壁情況。CAG結(jié)束后，對(duì)CAG影像判斷為狹窄程度位于70%～90%的冠脈動(dòng)脈病變進(jìn)一步FFR檢查，壓力導(dǎo)絲連接動(dòng)脈生理檢測(cè)儀，體外校對(duì)完成后經(jīng)導(dǎo)引針和指引導(dǎo)管向前推送壓力導(dǎo)絲，將壓力傳感器放置于冠狀動(dòng)脈開口處，X線透視確認(rèn)壓力傳感器的位置后再次校零，完成后送壓力導(dǎo)絲通過冠狀動(dòng)脈病變處，把壓力導(dǎo)絲的壓力感受器放置于冠脈病變處遠(yuǎn)端2～3 cm處，經(jīng)前臂正中靜脈持續(xù)泵入三磷酸腺苷注射液（ATP）使冠脈微血管達(dá)到最大充血擴(kuò)張狀態(tài)后停止泵入ATP，動(dòng)脈檢測(cè)儀屏幕上即可顯示FFR值，F(xiàn)FR數(shù)值穩(wěn)定后取最小值為其檢測(cè)結(jié)果。

1.2.4 觀察和隨訪指標(biāo)比較兩組患者冠脈造影結(jié)果和Non-IRA PCI資料，PCI資料包括平均支架置入數(shù)量、平均支架直徑、平均支架總長(zhǎng)度及圍手術(shù)期主要并發(fā)癥，圍手術(shù)期主要并發(fā)癥包括PCI相關(guān)并發(fā)癥（動(dòng)脈夾層或穿孔、無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象、造影劑腎病、惡性心律失常、住院期間死亡等并發(fā)癥）、主要出血事件和卒中。術(shù)后通過心內(nèi)科?？崎T診、電話及上門隨訪等方式對(duì)患者隨訪12個(gè)月，比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率，MACE定義為心源性死亡、再次心肌梗死和再次血運(yùn)重建（PCI或CABG）組成的復(fù)合終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、肌鈣蛋白、LDL-C、合并高血壓、糖尿病、既往心肌梗死比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者Non-IRA PCI資料和圍手術(shù)期主要并發(fā)癥比較兩組患者IRA分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；FFR組患者檢查發(fā)現(xiàn)FFR＜0.80的Non-IRA病變血管47處，其FFR＜0.80的均值為（0.64±0.08）；與CAG組比較，F(xiàn)FR組人均支架置入數(shù)量、支架置入率和平均支架總長(zhǎng)度均顯著降低（P＜0.05）；兩組患者圍手術(shù)期主要并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

2.3 患者Non-IRA PCI術(shù)后隨訪結(jié)果隨訪資料顯示兩組術(shù)后1個(gè)月MACE發(fā)生率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），繼續(xù)隨訪至術(shù)后12個(gè)月，F(xiàn)FR組MACE發(fā)生率較CAG組顯著降低（P＜0.05）（表3）。

3 討論

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者Non-IRA PCI資料和圍手術(shù)期主要并發(fā)癥比較

表3 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較（n，%）

隨著冠心病危險(xiǎn)因素的增加和人口老齡化的提前到來，我國(guó)冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，急性ST段抬高型心肌梗死是冠心病死亡率最高的類型。STEMI多支血管病變患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，除梗死相關(guān)血管外還存在其他狹窄＞50%的冠脈病變，與單支血管病變相比STEMI多支血管病變患者預(yù)后更差，發(fā)生死亡、再次心肌梗死、再發(fā)心肌缺血和再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)更高[5-7]。MVD完全血運(yùn)重建可降低發(fā)生主要不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)和改善患者預(yù)后，近年來先后公布的PRAMI[8]研究、CVLPRIT[9]研究、DANAMI-3 PRIMULTI研究[10]顯示完全血運(yùn)重建（對(duì)Non-IRA的PCI干預(yù)包括同期和擇期實(shí)施）較僅處理IRA在降低MACE發(fā)生率方面更為有效，肯定STEMI患者多支血管完全血運(yùn)重建的優(yōu)勢(shì)。HORIZONS-AMI 研究[11]納入668例合并多支血管病變完全血運(yùn)重建患者，隨機(jī)分為一次PCI和分期PCI，結(jié)果顯示一次PCI組1年死亡、心源性死亡和血栓發(fā)生率均高于分期PCI組，MACE發(fā)生率較分期PCI組也有所增高趨勢(shì)（18.1%vs. 13.4%，P=0.08），提示對(duì)STEMI多支血管病變患者分期完全血運(yùn)重建安全性優(yōu)于一次PCI同時(shí)干預(yù)Non-IRA。由于缺少循證醫(yī)學(xué)的支持和評(píng)估Non-IRA的最佳工具，臨床上STEMI多支血管病變常用的處理策略有僅處理梗死相關(guān)血管、分期策略和一次PCI策略，目前國(guó)內(nèi)大的心臟中心再灌注治療策略選擇上還是以分期PCI為主，即急性期急診PCI僅處理梗死相關(guān)血管，擇期處理非梗死相關(guān)血管，本研究采用相對(duì)保守和安全的分期PCI治療策略，Non-IRA在FFR指導(dǎo)下分期功能性血運(yùn)重建，結(jié)果顯示FFR組患者Non-IRA 病變經(jīng)FFR檢查后FFR≤0.80的病變47例，占全部檢測(cè)non-IRA的69.1%，F(xiàn)FR指導(dǎo)下功能性血運(yùn)重建明顯減少了不必要的PCI干預(yù)。

CAG是診斷冠心病和判斷病變是否需血運(yùn)重建的重要標(biāo)志，但無法準(zhǔn)確判斷病變血管是否引起缺血癥狀和影響預(yù)后。PCI干預(yù)不足或過度干預(yù)均不能使患者介入治療獲益最大化，冠脈狹窄的生理性指標(biāo)FFR是評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療策略的選擇的重要檢查方法[12]，國(guó)內(nèi)關(guān)于FFR在MVD介入性血運(yùn)重建治療中的臨床研究[13]顯示FFR指導(dǎo)下的PCI可降低多支血管病變患者置入支架數(shù)量，且未增加發(fā)生MACE事件的風(fēng)險(xiǎn)和心絞痛發(fā)生率。國(guó)外的DANAMI-3 PRIMULTI研究[10]入組627余例STEMI合并MVD患者，隨機(jī)分為僅梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI組（僅IRA-PCI組）和FFR指導(dǎo)下的PCI完全血運(yùn)重建組，通過對(duì)患者長(zhǎng)達(dá)2年的隨訪發(fā)現(xiàn)與僅IRA-PCI組患者相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)下PCI完全血運(yùn)重建組主要終點(diǎn)（心血管性死亡、再次心肌梗死和再次血運(yùn)重建）明顯降低（22%vs. 13%，P=0.004），其主要終點(diǎn)事件下降44%，提示FFR指導(dǎo)下介入性完全性血運(yùn)重建治療對(duì)合并多支血管病變的STEMI患者減少M(fèi)ACE發(fā)生率更有效。臨床上正進(jìn)行COMPARE-ACUTE研究納入408例STEMI多支血管病變患者，在IRA成功直接PCI后對(duì)613個(gè)Non-IRA進(jìn)一步行FFR檢查，F(xiàn)FR≤0.80作為行PCI干預(yù)的指征，該研究公布的初步數(shù)據(jù)表明[14]僅43.5%的Non-IRA病變FFR≤0.80，而高達(dá)56.5%的Non-IRA病變FFR數(shù)值是陰性的（FFR＞0.80），強(qiáng)調(diào)了FFR檢查可減少STEMI多支血管病變患者急診PCI時(shí)對(duì)Non-IRA的過度干預(yù)。本研究以STEMI多支血管病變患者為研究對(duì)象，觀察FFR指導(dǎo)下分期功能性血運(yùn)重建對(duì)STEMI多支血管病變患者短期預(yù)后的影響，結(jié)果顯示FFR指導(dǎo)下分期PCI功能性血運(yùn)重建顯著降低人均支架置入數(shù)量和支架置入率，兩組術(shù)后1個(gè)月MACE發(fā)生率的差異未達(dá)到顯著水平，可能與樣本量小有關(guān)，尚需進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，盡管如此，患者隨訪資料證實(shí)術(shù)后12個(gè)月MACE發(fā)生率明顯低于冠脈造影下完全血運(yùn)重建組，F(xiàn)FR指導(dǎo)下分期PCI功能性血運(yùn)重建更有利于改善STEMI多支血管病變患者的短期預(yù)后，同時(shí)降低患者人均支架置入數(shù)量和支架置入率，使STEMI多支血管病變患者PCI獲益更明顯。