付長懷，王篤親

高原地區(qū)具有海拔高、氣溫低、氧分壓低等特點(diǎn)，易誘發(fā)原發(fā)性高血壓；與平原地區(qū)患者相比，高原地區(qū)高血壓患者舒張壓偏高，體內(nèi)氧化應(yīng)激水平較高，存在明顯內(nèi)皮功能障礙[1]。隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高原地區(qū)原發(fā)性高血壓患者有不少并發(fā)糖尿病，此類患者更易出現(xiàn)心、腦、腎等重要臟器的損傷，甚至危及生命[2]。綜合干預(yù)措施是根據(jù)患者病情、身體狀況等給予的多方面的治療指導(dǎo)方案，在高血壓合并糖尿病的治療中也有少量應(yīng)用，但尚無對(duì)高原地區(qū)高血壓合并糖尿病患者的應(yīng)用，且評(píng)價(jià)指標(biāo)較單一，多局限為血壓、血糖控制率，護(hù)理滿意度、遵醫(yī)囑行為等，未能全面評(píng)價(jià)該方案的作用[3,4]。本研究較全面地對(duì)比了高原地區(qū)高血壓合并糖尿病患者接受常規(guī)指導(dǎo)與綜合干預(yù)的各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率、生活習(xí)慣改變情況、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象入選2016年1月～2017年2月于青海省交通醫(yī)院住院治療的120例原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例。其中，對(duì)照組男性35例，女性25例；平均年齡（54.3±6.6）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）（25.7±4.0）kg/m2；有高血壓家庭史32例，有糖尿病家庭史21例；受教育程度：小學(xué)及以下17例，中學(xué)29例，大專及以上14例。觀察組男性37例，女性23例；平均年齡（55.0±7.2）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）（25.2±3.6）kg/m2；有高血壓家庭史35例，有糖尿病家庭史22例；受教育程度：小學(xué)及以下14例，中學(xué)30例，大專及以上16例。兩組患者一般資料間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)男女不限；年齡18～80歲；居住海拔＞3000米地區(qū)1年以上；糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7%，空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性高血壓；有心肌梗死、腦卒中、神經(jīng)精神病史；合并惡性腫瘤、感染性疾?。桓文I等臟器功能嚴(yán)重障礙；孕婦或哺乳期婦女。

1.4 干預(yù)措施兩組患者均服用降壓藥控制血壓，口服降糖藥或注射胰島素控制血糖。其中，對(duì)照組進(jìn)行糖尿病合并高血壓方面的知識(shí)教育，予一般性用藥指導(dǎo)，定時(shí)測量血壓、血糖并予以記錄，對(duì)于控制不理想者予以督促。

觀察組在此基礎(chǔ)上，針對(duì)患者具體情況實(shí)施綜合干預(yù)，具體包括以下6方面：

（1）全面了解病情：入院后，建立患者詳細(xì)檔案，包括病情、病程、生活嗜好、既往使用藥物情況等，并進(jìn)行評(píng)估，制定具有針對(duì)性的干預(yù)方案。

（2）選擇健康宣教方式：根據(jù)患者受教育程度、興趣愛好等，選擇通俗易懂、易于接受的健康知識(shí)宣教方式，充分了解糖尿病合并高血壓的病因、治療及注意事項(xiàng)等。

（3）強(qiáng)化用藥指導(dǎo)：對(duì)患者使用的藥物通過已經(jīng)建立的電子檔案進(jìn)行檢查，對(duì)患者在用藥中出現(xiàn)的疑問、不適等及時(shí)予以指導(dǎo)和解決。綜合考慮經(jīng)濟(jì)能力，優(yōu)化用藥方案。

（4）建立健康膳食及生活方式：囑咐患者改變飲食習(xí)慣，減少牛羊肉的食用量，降低糖類攝入量，以清淡、低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量，高維生素、高纖維、高鈣類飲食為主，多食用低糖份的新鮮蔬菜。囑患者戒煙限酒、控制體重，起居正常，保持身心愉悅。

（5）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)[5]：高原地區(qū)具有海拔高、溫度低、氧分壓低等特點(diǎn)，患者運(yùn)動(dòng)時(shí)需注意保暖，根據(jù)患者年齡、性別、病情、病程、身體狀況、并發(fā)癥等，指導(dǎo)患者在有氧條件下適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、騎自行車、跳舞、打太極拳等，并根據(jù)情況調(diào)整，運(yùn)動(dòng)時(shí)間由少到多（初始控制在10～15 min，適應(yīng)后提高到每次30 min），運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由輕到重（初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度從最大攝氧量或儲(chǔ)備心率的50%開始，適應(yīng)增至60%～70%）。

（6）心理干預(yù)：正確引導(dǎo)患者了解醫(yī)學(xué)知識(shí)，樹立疾病可防可治的信念；根據(jù)患者性格特點(diǎn)建立有效溝通機(jī)制，耐心傾聽訴說。針對(duì)患者焦慮恐懼、懷疑和否認(rèn)、沮喪抑郁、自卑敏感等不同的負(fù)性心理進(jìn)行相應(yīng)心理疏導(dǎo)和干預(yù)[3]，幫助其緩解心理壓力并消除不良情緒，指導(dǎo)患者自我進(jìn)行心理調(diào)節(jié)。

出院的患者定期隨訪，確保兩組患者接受指導(dǎo)時(shí)間均達(dá)6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)（1）血壓、血糖達(dá)標(biāo)情況：統(tǒng)計(jì)血壓＜140/90 mmHg、HbA1c＜7%的患者數(shù)；（2）體重、腰圍達(dá)標(biāo)情況[6]：體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜24為體重達(dá)標(biāo)，男性腰圍＜85 cm、女性腰圍＜80 cm為腰圍達(dá)標(biāo)；（3）生活習(xí)慣改變情況；（4）采用SF-36量表評(píng)價(jià)生活質(zhì)量：SF-36量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等8個(gè)維度共36個(gè)條目，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好[7,8]；（5）記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，顯著性檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況比較兩組患者均接受6個(gè)月的各項(xiàng)指導(dǎo)。干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率相近（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組血壓、血糖、體重、腰圍均有不同程度下降減少，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 生活習(xí)慣改變情況比較干預(yù)前，兩組生活習(xí)慣相近（P＞0.05）。干預(yù)后，對(duì)照組除低鹽、低糖飲食外，其余生活習(xí)慣無明顯改變；觀察組均有顯著改變，且明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 生活質(zhì)量比較干預(yù)前，兩組SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分相近（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量均有不同程度改善；組間相比，觀察組軀體疼痛、總體健康、精神健康明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較對(duì)照組出現(xiàn)急性心肌梗死3例，感染、糖尿病足、糖尿病腎病各2例，糖尿病眼病、不穩(wěn)定性心絞痛、短暫腦缺血各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%（12/60）；觀察組出現(xiàn)急性心肌梗死、感染、糖尿病腎病各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（3/60），觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況比較（n，%）

表2 兩組生活習(xí)慣改變情況比較（n，%）

表3 兩組SF-36量表評(píng)分比較（分）

3 討論

高寒缺氧的環(huán)境是高原地區(qū)原發(fā)性高血壓重要的誘發(fā)因素之一，長期生活在高原地區(qū)的人群為了適應(yīng)高寒低氧的環(huán)境，基因和生理功能方面都發(fā)生了系列適應(yīng)性變化；高原地區(qū)居民獨(dú)特的飲食結(jié)構(gòu)及遺傳也導(dǎo)致該地區(qū)人群原發(fā)性高血壓的發(fā)病率高于平原地區(qū)人群。作為臨床常見的慢性疾病，高血壓也是冠心病、心律失常、心力衰竭、心臟性猝死、腦卒中等心腦血管疾病的首要病因；此外，高血壓能增加糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率，糖尿病患者并發(fā)高血壓的患病率是非糖尿病人的1.5倍[9]，二者相互促進(jìn)。高血壓、糖尿病，包括高血壓合并糖尿病的治療過程漫長，往往需要長期服藥。然而，目前尚無根治高血壓、糖尿病的方法，臨床仍以控制血壓、血糖，降低并發(fā)癥發(fā)生率和提高患者生活質(zhì)量為主要治療目的。對(duì)高原地區(qū)此類患者進(jìn)行細(xì)致的用藥等指導(dǎo)如綜合干預(yù)措施，提高用藥療效，臨床意義重大。

本研究對(duì)高原地區(qū)高血壓合并糖尿病患者給予綜合干預(yù)措施，包括健康宣教、用藥指導(dǎo)、合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、心理干預(yù)等方面，與接受常規(guī)指導(dǎo)的對(duì)照組相比，觀察組患者血壓（96.7%vs. 81.7%）、血糖（95.0%vs. 73.3%）及血壓血糖雙達(dá)標(biāo)率（88.3%vs. 61.7%）均顯著提高，表現(xiàn)出良好的治療效果?？紤]到肥胖、體重指數(shù)等均是高血壓、糖尿病的危險(xiǎn)因素[10,11]，研究中還統(tǒng)計(jì)了體重、腰圍達(dá)標(biāo)率，觀察組體重（81.7%vs. 45.0%）、腰圍（83.3%vs. 48.3%）達(dá)標(biāo)率也顯著提高（P＜0.05），這也與該組血壓、血糖達(dá)標(biāo)率較高相一致?？紤]到高血壓、糖尿病的發(fā)生發(fā)展與生活方式包括飲食習(xí)慣密切相關(guān)[12]，觀察組也就這些方面對(duì)患者加強(qiáng)管理，使得該組患者按醫(yī)囑服藥、低鹽低糖飲食、戒除煙酒、起居正常、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、放松心情等方面均得到明顯改善，且明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。在評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量改善情況時(shí)，研究中采用吧普適性的SF-36量表，也顯示出觀察組軀體疼痛、總體健康、精神健康明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。與孫志霞報(bào)道采用綜合干預(yù)可以提高原發(fā)性高血壓患者生活質(zhì)量相吻合[13]。同時(shí)，觀察組各種心腦血管、糖尿病等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（5.0%vs.20.0%，P＜0.05），臨床價(jià)值較大。然而，需指出的是，本研究納入患者數(shù)不多，且觀察時(shí)間較短，這一結(jié)果仍有待大樣本的長期隨訪數(shù)據(jù)的進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)高原地區(qū)高血壓合并糖尿病患者給予綜合干預(yù)措施，可以促使患者自覺改善行為習(xí)慣和生活方式，減少和消除影響健康的危險(xiǎn)因素，提高血壓血糖控制率，提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。