張夢娟，郭森，宮俊龍，趙洛沙

隱匿性高血壓（MH）是指診室血壓（OBP）正常（＜140 mmHg /90 mmHg）（1 mmHg=0.133kPa），而24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）結果顯示日間、夜間、24小時平均血壓高于正常（日間平均血壓≥135/85 mmHg，24 h平均血壓≥130/80 mmHg，夜間平均血壓≥120/75 mmHg）[1-4]。目前人們測量血壓的主要方式是診室內隨機測量方法，MH在日常中又無明顯的臨床癥狀，極易被漏診和誤診，國內外大量文獻報道了MH會導致嚴重心血管事件的發(fā)生且和較差的心血管預后相關[5-9]，但缺乏MH與冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┫嚓P的研究。因此，本文通過研究MH與冠心病的相關性及其致冠心病進展的相關機制，為MH及其心血管并發(fā)癥的早期預防和干預提供臨床理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2016年1月～2018年1月就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內科行診室血壓、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測及冠狀動脈造影（CAG）檢查的388例住院患者為研究對象，所有入選對象均簽署知情同意書，根據血壓監(jiān)測結果將其分為正常對照組（NC組 154例）、隱匿性高血壓組（MH組 112例）及高血壓組（HT組 122例）。排除標準：①嚴重肝腎功能不全、嚴重感染、腫瘤、營養(yǎng)不良情況；②有免疫系統(tǒng)疾病或慢性結締組織病的患者；③心功能Ⅲ級或Ⅳ級（NYHA分級）患者；④檢查不予以合作以及研究資料不完全者。

1.2 冠狀動脈造影檢查及冠狀動脈病變程度判斷按照美國心臟病學會和美國心臟協會（ACC/AHA）冠脈造影指南，采用Judkins法，由兩位及以上經驗豐富的醫(yī)生對造影結果進行評估，經橈動脈或股動脈途徑進行，采用直徑法測定病變的狹窄程度。根據CAG結果，至少一支冠脈或主要分支血管狹窄程度≥50%診斷為冠心病[11]。冠狀動脈病變狹窄程度按Gensini進行評分：①根據血管狹窄程度判斷分值：狹窄1%～25%為1分，26%～50%為2分， 51%～75%為4分，76%～90%為8分，91%～99%記 16分，完全閉塞即狹窄100%記32分；②根據累及血管部位得出相應系數：左主干病變分值× 5.0；左前降支近端病變分值×2.5；左前降支中段病變分值×1.5；左前降支遠端病變分值× 1.0；第一對角支病變分值×1.0；第二對角支病變分值×0.5；左回旋支近端病變分值×2.5；左回旋支中段病變分值×1.5；左回旋支遠端病變分值×1.0；后降支病變分值×1.0；后外側支病變分值×0.5；右冠狀動脈近、中、遠端病變分值均×1.0；③計算最終分值，即Gensini評分：各分值積分總和。分值越高，病變程度越重[12]。

1.3 診室血壓和24 h動態(tài)血壓測量

1.3.1 診室血壓的測量患者靜坐休息5 min以上，受檢者上肢與心臟在同一水平，且要求30 min前禁止吸煙、飲用茶和咖啡等刺激性飲料，分別不同日期、時間測量血壓3次，記錄平均值。

1.3.2 24 h動態(tài)血壓測量采用德國Mobil.O.Graph袖帶式動態(tài)血壓檢測儀，袖帶縛于受檢者左上臂，檢測時間從8:30～次日的9:00，受試者正常進行日常生活和工作。設定7:00～22:59白晝，每15 min測1次；23:00～6:59為夜間，每30 min測1次。資料計算機處理，剔除收縮壓260 mmHg，舒張壓 150 mmHg，脈壓150 mmHg，心率200 次/min。分別計算24 h血壓平均值，白晝及夜間血壓平均值。

1.4 冠心病相關危險因素的定義據中國高血壓防治指南2010年修訂版定義：未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥ 140 mmHg或（和）舒張壓 ≥90 mmHg（非同日三次測血壓，均符合高血壓標準）；既往有高血壓史，目前正用降壓藥，血壓低于140/90 mmHg，亦診斷為高血壓。吸煙：定義為每日吸煙1支以上，連續(xù)或累計6個月；和（或）1周內有1 d以上的時間被動吸入吸煙者呼出的煙霧每天至少15 min。糖尿病定義為：①糖化血紅蛋白≥6.5%；②空腹血糖≥7.0 mmol/L且（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0軟件對收集到的數據進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間各參數比較采用t檢驗，多組間各參數的比較采用單因素方差分析，方差齊時采用LSD檢驗，方差不齊時采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料經對數轉換成正態(tài)分布后，再應用相應參數檢驗（方差分析）；計數資料以百分數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；冠心病多重危險因素分析采用多元logistic回歸分析，以前進法，顯著變量在α=0.05的水平上，采用擬合主效應模型，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入選者基線資料NC組、MH組、HT組三組間性別構成、吸煙史、冠心病家族史、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌酐差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），MH組與NC組比較，MH組在糖尿病、空腹血糖水平均較NC組高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），年齡、TG差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；HT組與MH組比較，糖尿病、空腹血糖、年齡、TG差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；HT組與NC組比較，HT組在年齡、三酰甘油（TG）、糖尿病、空腹血糖水平均較NC組高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 三組組間Gensini評分比較HT組的Gensini積分高于MH組（t=2.249，P=0.025）及NC組（t=4.687，P=0.000）、MH組的Gensini積分高于NC組（t=0.023，P=0.04），差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 冠心病相關危險因素的Logistic回歸分析以正常對照組為參照，以是否發(fā)生冠心病為因變量，年齡、性別、MH、空腹血糖、糖尿病、吸煙、家族史、TC、LDL、TG、HDL、CK、CKMB、肌酐、Gensini評分為自變量，行多元Logistic回歸分析。以前進法，顯著變量在α=0.05的水平上，采用擬合主效應模型。入選主效應的變量有吸煙、糖尿病、MH。即在排除了其它影響因素干擾下，吸煙、糖尿病、MH均可導致冠心病的發(fā)生風險增加（表3）。

表1 入選患者基線資料

表2 不同分組患者Gensini評分比較（x±s）

表3 冠心病相關危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

MH是2002年由Pikering等[13]提出的一種特殊的高血壓類型，在人群中患病率介于7.6%～23.0%之間，是一種在人群中普遍存在的高血壓狀態(tài)。由于大部分人沒有定期體檢的習慣，MH大多又不伴有臨床表現，當患者出現癥狀時大多已發(fā)展為持續(xù)性高血壓或伴有各種不良心血管事件，增加治療難度，國內外大量文獻[5-9,13]報道了MH是心血管疾病發(fā)病率和病死率強預測因子，會導致嚴重心血管事件的發(fā)生且和較差的心血管預后相關[9-14]，目前，國內外還沒有關于MH與冠心病相關性的研究。本研究中，以正常對照組為參照，通過Logistic多因素回歸分析，校正了其它混雜因素后，在α=0.05的水平上，MH的相對危險度為2.52（95%CI：2.285～3.305），且MH組患者的Gensini積分明顯高于NC組[（51.20±52.38）vs.（37.97±43.10），P＜0.05]，差異有統(tǒng)計學意義，說明MH可導致冠心病的發(fā)生風險增加，對MH的合理干預可以防止早期冠心病的發(fā)生發(fā)展，減少心血管不良事件的發(fā)生。

根據多項研究顯示[14-22]，MH致冠心病的發(fā)病機制涉及多個環(huán)節(jié)，目前尚不十分清楚，原因可能存在以下幾個方面：①MH可以使交感神經興奮活性增強，長期累積的效應使得心肌細胞肥大和間質纖維化；②MH可以引起血管活性物質平衡失調，表現為收縮性血管活性因子增多，舒張性血管因子減少，由此使血管舒縮功能障礙；③MH可以引起灌注壓的波動，從而損傷血管內皮細胞引起內皮功能失調；④MH患者抗內皮細胞抗體水平升高，而其在動脈硬化的早期進程中起到關鍵作用。

本研究的意義在于：發(fā)現MH可導致冠心病的風險增加，但因其在診室內測量血壓正常，大多又不伴有臨床表現，容易被忽視，且目前其發(fā)病機制尚不清楚，診斷標準及方法尚欠完善，確診率及重視程度仍較低，而使得這部分患者得不到及早的治療干預，最終導致心血管事件的發(fā)生，增加治療難度，因此在臨床上，應重視將動態(tài)血壓、自測血壓與診室內血壓相結合，進行綜合分析，以期早期發(fā)現隱匿性高血壓，及時給予恰當管理和治療，減少心血管事件的發(fā)生，最終達到改善患者預后的目的。

本研究的局限性：首先，本文在進行冠心病相關危險因素的Logistic回歸分析時，雖然盡可能校正了可能的混雜因素，但是仍可能有混雜因素未被校正；其次，本研究未能證明MH與冠心病相關的機制；最后，本研究樣本量小，研究對象為單中心住院患者，研究結果尚待在大規(guī)模多中心研究中證實。