孫美珠，劉宏斌，黃黨生，于茜，肖湖南

隨著生活水平的提高，我國心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，死亡人數(shù)占居民總死亡率的40%以上，嚴(yán)重威脅國人的生存與健康[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前臨床上治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊叩闹饕侄沃?，然而支架內(nèi)再狹窄（ISR）仍是困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)難題。ISR是指支架植入后在支架邊緣外5 mm之內(nèi)新發(fā)的狹窄超過50%的血管增生性病變[2]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，紫杉醇、雷帕霉素等抗增殖藥物的應(yīng)用，第一代藥物洗脫支架（DES）將ISR的發(fā)病率降至10%以下[3]，但I(xiàn)SR的發(fā)生及治療仍然是每個(gè)心血管內(nèi)科醫(yī)生面臨的難題。同時(shí)第一代藥物洗脫支架（G1-DES）面臨血栓、靶病變重建等遠(yuǎn)期不良心血管事件的困擾，于是第二代藥物洗脫支架（G2-DES）引入新一代抗增生藥物，如佐他莫司、依維莫司、他克莫司等，提高了介入治療的成功率[4]。目前再次置入DES是目前IRS最普遍采用的并且有效的治療措施。

隨著一系列隨機(jī)試驗(yàn)的公布，2014年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南[5]推薦藥物涂層球囊擴(kuò)（DCB）擴(kuò)張用于治療DES-IRS（Ⅰ類，A級(jí)），然而DCB也存在一些不足之處，例如急性管腔收縮等問題[6]。目前對(duì)于支架邊緣再狹窄研究主要集中于G1-DES及DCB之間，然而關(guān)于G2-DES及DCB對(duì)比研究較少。本研究觀察紫杉醇涂層球囊（PCB）與G2-DES治療DES-IRS的臨床療效與遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)，以期為IRS的治療提供新的幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取于2015年8月～2017年3月于解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的心絞痛復(fù)發(fā)患者，篩選其中既往已行PCI及置入DES且同意接受DCB或G2-DES治療的患者入組，這些患者均行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）提示支架內(nèi)再狹窄。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18周歲；②CAG定量分析（QCA）發(fā)現(xiàn)DES邊緣5 mm范圍內(nèi)再狹窄≥50%；③Mehran支架內(nèi)再狹窄血管造影分型[7]為Ⅰ型：局灶型支架內(nèi)狹窄，Ⅱ型：局限于支架內(nèi)的彌漫型支架內(nèi)再狹窄，Ⅲ型：增生型支架內(nèi)再狹窄，Ⅳ型：血管完全閉塞的的支架內(nèi)再狹窄；④復(fù)發(fā)心絞痛考慮與靶血管相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一周內(nèi)發(fā)生急性心梗；②分支開口＞2.5 mm的分叉病變；③橋血管病變或左主干病變；④嚴(yán)重心衰、心臟瓣膜病、腎功能不全、嚴(yán)重感染、自身免疫病、對(duì)支架過敏等不適合再次PCI治療的患者。本研究經(jīng)過解放軍總醫(yī)院倫理文員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法術(shù)前3 d給與阿司匹林及氯吡格雷，并根據(jù)病情給與β受體阻斷劑、他汀類藥物等。PCI治療由經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管內(nèi)科醫(yī)師完成并嚴(yán)格遵守相關(guān)操作要求，患者分為紫杉醇涂層球囊組及第二代藥物洗脫支架組（USA）。患者術(shù)后長期服用阿司匹林腸溶片200 mg/d或硫酸氫氯吡格雷75 mg，1/d。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪采用Qangio XA（7.3版）分析相關(guān)CAG指標(biāo)，術(shù)前分析ISR特征，包括病變數(shù)量、分布、病變最小管腔血管直徑及病變管腔狹窄等，術(shù)后分析原狹窄處擴(kuò)張壓力、擴(kuò)張時(shí)間、最小管腔直徑和管腔狹窄等。進(jìn)行為期一年的隨訪，主要包括CAG結(jié)果，即晚期管腔丟失（LLL）、管腔狹窄、再狹窄分布等，和主要不良心血管事件（MACE），包括心源性死亡、靶血管血運(yùn)重建（TVR）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。以術(shù)后一年支架內(nèi)和節(jié)點(diǎn)內(nèi)LLL為主要觀察終點(diǎn)，以MACE發(fā)生為次要觀察終點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前兩組患者基線資料特征及冠狀動(dòng)脈造影定量分析兩組患者在基線資料上無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具體包括性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、既往心肌梗死（心梗）史及左心室射血分?jǐn)?shù)（表1）。如表2所示，兩組間ISR的病變靶血管主要分布在前降支（LAD）、回旋支（LCX）及右冠脈（PCA），并且在分布比例上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.649）。根據(jù)Mehran分類，兩組間的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.706）。另外，兩組間的參考管腔直徑（2.59±0.43vs. 2.67±0.61，P=0.337）、最小管腔直徑（0.92±0.36vs.0.84±0.53，P=0.264）、長度（12.43±6.59vs. 13.02±7.21，P=0.582）及管腔狹窄率（63.9±15.7vs.67.7±16.2，P=0.125）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上數(shù)據(jù)證明我們的根據(jù)PCB和G2-DES進(jìn)行分組具有可比性。

2.2 兩組患者介入治療及術(shù)后即時(shí)病變特征如表3所示，PCB和G2-DES分組進(jìn)行PCI治療在使用器械上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，包括長度（21.35±7.34vs. 20.34±6.48，P=0.342）和直徑（2.85±0.36vs. 2.91±0.36，P=0.281）。但是，PCB組的平均擴(kuò)張壓力更低（9.16±3.54vs. 13.62±4.24，P＜0.001），擴(kuò)張時(shí)間更長（49.01±16.25vs. 12.99±6.33，P＜0.001）。PCI后，PCB組支架內(nèi)狹窄率更高（13.5±10.2vs. 7.3±10.3，P=0.001），支架內(nèi)最小管腔直徑更低（2.14±0.81vs. 2.69±0.89，P=0.035）；且節(jié)段內(nèi)管腔狹窄率更高（18.3±11.5vs. 12.9±10.7，P=0.002），但節(jié)段內(nèi)最小管腔直徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.086）。

2.3 兩組研究對(duì)象術(shù)后1年隨訪結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)兩組患者的參考血管直徑、支架內(nèi)最小管腔直徑、支架內(nèi)狹窄率、支架內(nèi)晚期管腔丟失、節(jié)段內(nèi)最小管腔直徑、節(jié)段內(nèi)狹窄率及節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），并且PCB組和G2-DES組治療IRS后出現(xiàn)二次再狹窄的概率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（16.00%vs. 21.88%，P=0.334）。在不良心血管事件上，隨訪期間兩組患者僅發(fā)現(xiàn)1例全因死亡，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.901），STEMI、TVR情況也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.460，0.552），并且在MACE累計(jì)率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.286）（表4）。

表1 兩組患者臨床基線資料

表2 兩組患者冠脈造影分析

表3 兩組患者治療及術(shù)后QCA特征

表4 術(shù)后一年隨訪資料

3 討論

隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，PCI為冠心病患者的治療提供了巨大的幫助，尤其是DES的出現(xiàn)極大的降低了急性閉塞的發(fā)病率，減少了主要不良心血管事件的發(fā)病率，但也增加了晚期支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，并加速新生內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化[8]。隨著第二代DES的應(yīng)用，盡管其有效性和安全性得到了提升，但其再狹窄率仍然達(dá)到了12%[9]。目前關(guān)于DES再狹窄治療的最優(yōu)策略尚無確定性的結(jié)論，通常建議采取再次置入DES[10]。

在本研究中我們通過研究171例DES-IRS患者的治療策略，并對(duì)比其臨床療效并觀察其遠(yuǎn)期指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)雖然采用PCB策略治療IRS患者的術(shù)后即刻最小管腔直徑大于G2-DES組，但是遠(yuǎn)期隨訪CAG結(jié)果顯示兩組的支架內(nèi)及節(jié)段內(nèi)的最小管腔直徑并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，二次再狹窄的發(fā)病率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明PCB治療IRS同樣安全有效，與第二代DES再次置入效果相當(dāng)，這也與前期研究相一致[11]。這可能是因?yàn)樽仙即家种破交〖?xì)胞增殖及抑制內(nèi)膜增生的作用造成的，這可以降低急性血栓的發(fā)生[12,13]，同時(shí)更長期的臨床觀察同樣未出現(xiàn)晚期血栓的發(fā)生[14,15]。在本研究中PCB治療與G2-IRS治療的二次再狹窄發(fā)病率并無顯著差異，這可能與樣本量較小和隨訪期較短有關(guān)，我們將繼續(xù)深入研究擴(kuò)大標(biāo)本量并增加隨訪期。

盡管我們的研究證明PCB治療DES-IRS與再次置入G2-IRS療效相當(dāng)，但PCB在IRS治療中具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，如再次置入DES會(huì)降低血管壁的順應(yīng)性，為日后治療策略的選擇帶來困難[16]，同時(shí)會(huì)提高患者二次再狹窄的發(fā)病率[17]；而PCB治療ISR可抑制血管內(nèi)膜的增生，同時(shí)避免支架的二次置入，幫助維持血管的收縮功能，減少血管壁的機(jī)械刺激和炎癥，同時(shí)縮短雙聯(lián)血小板時(shí)程[18]。

本研究作為單中心研究，樣本量較小，并且隨訪時(shí)間短，具有一定的局限性。PCB治療和G2-IRS治療的不良心血管事件發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這需要增大樣本量及隨訪時(shí)間繼續(xù)研究。另外，本研究采用支架材料是紫杉醇藥物洗脫球囊及Endeavor Resolute支架，至于其他藥物涂層球囊及第二代藥物洗脫支架仍需進(jìn)一步研究。