蓋瓊艷，游潔，頡云華，樊景春，拜爭(zhēng)剛

高血壓是常見(jiàn)的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素[1]，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量。目前我國(guó)老年高血壓患者已達(dá)8346萬(wàn)人[2]。2003年，我國(guó)35～74歲高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為201.5億元[3-5]。近年來(lái)，高血壓患者的知曉率及治療率有所上升，但控制率仍處于較低水平，而接受降壓治療的患者中血壓達(dá)標(biāo)率僅為27.4%[6]。

目前高血壓尚無(wú)法治愈，大部分患者需終身服用藥物，并且需要堅(jiān)持改變生活方式。但在院外，由于缺乏監(jiān)督用藥以及不良生活習(xí)慣難以自我糾正，患者服藥依從性差，血壓控制不理想；另一方面，目前網(wǎng)絡(luò)上有關(guān)高血壓防治的知識(shí)繁多，老年人無(wú)法從紛繁復(fù)雜的信息中準(zhǔn)確找到對(duì)自身血壓管理有針對(duì)性的建議，所以，社區(qū)和個(gè)人參與是高血壓社區(qū)防治計(jì)劃成功的關(guān)鍵[7]。移動(dòng)醫(yī)療指用小型的、可以隨身攜帶的、無(wú)線計(jì)算機(jī)或者通訊儀器，來(lái)滿足醫(yī)護(hù)人員或廣大消費(fèi)者關(guān)于健康信息服務(wù)的需求[8]。移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)為家庭用戶獲得遠(yuǎn)程健康檢測(cè)和管理提供可能性[9]。

基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的概念，由蘭州百合物聯(lián)智慧養(yǎng)老公司設(shè)計(jì)的微信血壓計(jì)，可以通過(guò)微信公眾平臺(tái)實(shí)現(xiàn)血壓測(cè)量值的自動(dòng)上傳、微信自助推送、老年健康咨詢(xún)等功能，將老人及其家人與醫(yī)生、有效的高血壓防治證據(jù)聯(lián)系到一起。本研究使用微信血壓計(jì)的血壓綜合管理，對(duì)社區(qū)老年人血壓管理情況進(jìn)行對(duì)照研究，探究使用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)是否能夠幫助老年人更便捷、更合理地改善自身血壓狀況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2015年4月～9月來(lái)自蘭州中科院分院中科院社區(qū)的51名老人（男性32名，女性19名）為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①居住在中科院蘭州分院周邊的近代物理研究所、蘭州化學(xué)物理研究所、寒區(qū)旱區(qū)環(huán)境與工程研究所和蘭州地質(zhì)研究所區(qū)域內(nèi)社區(qū)的老年人；②年滿60周歲。研究開(kāi)始前對(duì)參與研究對(duì)象及家屬行宣傳及說(shuō)明，研究對(duì)象均為自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究開(kāi)始前已接收微信平臺(tái)或微信血壓計(jì)所推送的文章及血壓管理建議者；②嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥者。

1.2 應(yīng)用軟件

1.2.1 微信公眾平臺(tái)微信公眾平臺(tái)是近年來(lái)被廣泛使用的智能終端。它具有實(shí)時(shí)交流、消息推送的功能，可為關(guān)注平臺(tái)的用戶高效地提供網(wǎng)絡(luò)信息、圖片及視頻的推送，在微信公眾平臺(tái)的后臺(tái)可實(shí)現(xiàn)關(guān)注平臺(tái)用戶的分組管理。

1.2.2 微信血壓計(jì)由蘭州市百合物聯(lián)智慧養(yǎng)老公司設(shè)計(jì)，利用微信將老人、全科醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生、老人家屬聯(lián)系到一起。微信血壓計(jì)可實(shí)現(xiàn)：血壓測(cè)量值的無(wú)線傳輸、微信自助推送、子女遠(yuǎn)程查詢(xún)、血壓閾值監(jiān)測(cè)、老年健康咨詢(xún)等功能。

1.3 干預(yù)方法按參與研究老人的個(gè)人意愿，將關(guān)注了微信公眾平臺(tái)的老人分到微信血壓計(jì)協(xié)同管理組（干預(yù)組），未關(guān)注微信公眾平臺(tái)的老人則分到無(wú)微信血壓計(jì)管理組（對(duì)照組）。為干預(yù)組提供協(xié)同管理方案，對(duì)照組則采用傳統(tǒng)血壓管理方案。研究過(guò)程中對(duì)照組不接受任何與微信血壓計(jì)技術(shù)相關(guān)的干預(yù)措施。

研究持續(xù)6個(gè)月，研究開(kāi)始前半個(gè)月內(nèi)招募參與者并進(jìn)行基線資料收集，此后開(kāi)始干預(yù)，每?jī)芍転樗醒芯繉?duì)象測(cè)量血壓，以重復(fù)測(cè)量3次血壓值一致為合格數(shù)據(jù)。干預(yù)過(guò)程中與參與者接觸的操作由蘭州百合物聯(lián)有限公司工作人員完成，工作人員不參與研究設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)分析。

1.3.1 基線調(diào)查登記所有納入研究對(duì)象的基本信息，包括：年齡、性別、受教育程度、與血壓相關(guān)疾病病史，并進(jìn)行血壓測(cè)量。

1.3.2 協(xié)同管理方案①老人或其家屬通過(guò)二維碼或搜索微信公眾號(hào)，關(guān)注微信公眾平臺(tái)。微信公眾平臺(tái)定期為老人推送高血壓健康知識(shí)。②每2周使用微信血壓計(jì)為老人測(cè)量血壓值，所測(cè)血壓值自動(dòng)上傳至微信公眾平臺(tái)后臺(tái)，以重復(fù)測(cè)量3次血壓值一致為合格數(shù)據(jù)。③全科醫(yī)生聯(lián)合專(zhuān)科醫(yī)生分析老人血壓管理情況。④項(xiàng)目管理員反饋高血壓健康證據(jù)，老人或其家屬可在微信客戶端即可接收到對(duì)于其血壓管理有針對(duì)性的血壓管理建議。

研究中推送的高血壓健康證據(jù)是由蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心制作，通過(guò)查閱老年高血壓相關(guān)文獻(xiàn)，如：中國(guó)疾病知識(shí)總庫(kù)中的老年高血壓疾病指南，通過(guò)高血壓防治證據(jù)的篩選、評(píng)價(jià)，分別從不同等級(jí)高血壓患者的心理、運(yùn)動(dòng)、飲食等方面進(jìn)行內(nèi)容整理，經(jīng)過(guò)文字加工和編輯，形成200條可供微信血壓計(jì)推送的高血壓防治詞條。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)比干預(yù)組自身前后血壓值改變采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，干預(yù)組和對(duì)照組的血壓改變量采用單因素協(xié)方差分析校正后，使用重復(fù)測(cè)量多因素方差分析，分析協(xié)同管理前后干預(yù)組血壓改變量、干預(yù)組與對(duì)照組的組間血壓改變量是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料參與本項(xiàng)研究一共51名，其中干預(yù)組14名，對(duì)照組37名。干預(yù)2個(gè)月及5個(gè)月后，干預(yù)組、對(duì)照組均無(wú)人退出；干預(yù)6個(gè)月時(shí)因研究對(duì)象缺席血壓測(cè)量，干預(yù)組退出3名，對(duì)照組退出15名，故本研究?jī)H對(duì)2個(gè)月和5個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

統(tǒng)計(jì)分析研究對(duì)象的基線信息，干預(yù)組和對(duì)照組的收縮壓和舒張壓基線差值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.051，P=0.676）（表1）。

2.2 干預(yù)2個(gè)月、5個(gè)月后兩組自身血壓值前后對(duì)比實(shí)施協(xié)同管理方案2個(gè)月后，兩組舒張壓和基線血壓值相比差值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005，P=0.001），收縮壓的血壓值和基線血壓值相比差值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.264，P=0.072）；實(shí)施協(xié)同管理方案5個(gè)月后，兩組的舒張壓和基線血壓值相比差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001，P=0.002），干預(yù)組收縮壓的血壓值和基線血壓值相比差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021），對(duì)照組收縮壓和基線血壓值相比差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.252）。

2.3 干預(yù)2個(gè)月、5個(gè)月后兩組血壓改變情況2個(gè)月后，干預(yù)組與對(duì)照組組間收縮壓變化差異值為2.7（-8.4，13.9）mmHg，舒張壓變化差異值為3.7（-2.2，9.7）mmHg；5個(gè)月后，干預(yù)組與對(duì)照組組間收縮壓變化差異值為-0.3（-11.2，11.7）mmHg；舒張壓變化差異值為1.4（-5.7，8.4）mmHg。采用單因素協(xié)方差分析校正后進(jìn)行重復(fù)測(cè)量的多因素方差分析，比較兩組在研究2個(gè)月、5個(gè)月時(shí)的舒張壓值與基線值之間的差值，結(jié)果表明不同干預(yù)手段對(duì)社區(qū)老人的舒張壓有影響（F=1850.511，P＜0.0001），且對(duì)照組的舒張壓降低量高于干預(yù)組，但干預(yù)時(shí)間不同對(duì)舒張壓沒(méi)有影響（F=2.620，P=0.089）。分析2個(gè)月、5個(gè)月時(shí)收縮壓值與基線值之間的差值，結(jié)果表明不同干預(yù)手段對(duì)社區(qū)老人的收縮壓有影響（F=4869.194，P＜0.0001），干預(yù)組的收縮壓降低量高于對(duì)照組，干預(yù)時(shí)間不同對(duì)收縮壓影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=3.588，P=0.040），干預(yù)5個(gè)月時(shí)收縮壓降低值干預(yù)組高于對(duì)照組（表3）。

圖1 基于微信血壓計(jì)的高血壓協(xié)同管理機(jī)制圖

圖2 干預(yù)組老人微信客戶端接收到的血壓管理建議

3 討論

表1 參與研究老人血壓基線信息表

表2 干預(yù)兩個(gè)月、五個(gè)月后兩組自身血壓值前后對(duì)比

表3 收縮壓、舒張壓與基線相比血壓差值在組間的差異

本次研究可為有血壓控制需求的老人提供：①定期的血壓測(cè)量；②有針對(duì)性的病情分析；③優(yōu)質(zhì)的高血壓證據(jù)，老人可從心理狀態(tài)的調(diào)整、改變飲食成分、如何制定合適的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等方面了解高血壓疾病。

研究中，干預(yù)組老年人血壓在管理2個(gè)月后收縮壓下降與基線差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.264），而在5個(gè)月后較基線差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021），提示協(xié)同管理方案需應(yīng)用5個(gè)月以上，短期控制收縮壓的效果不好；2個(gè)月、5個(gè)月后，干預(yù)組老年人舒張壓下降量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005，P=0.001），5個(gè)月后血壓降低更明顯，提示血壓升高主要表現(xiàn)為收縮壓和舒張壓均升高的這一類(lèi)老人，長(zhǎng)期應(yīng)用協(xié)同管理方案可持續(xù)降低舒張壓。另一方面，表現(xiàn)為收縮壓增高，舒張壓在正常水平或偏低的老人，應(yīng)用協(xié)同管理方案應(yīng)權(quán)衡利弊，注意避免舒張壓的下降。

對(duì)數(shù)據(jù)校正后，干預(yù)組與對(duì)照組在收縮壓、舒張壓方面血壓改變值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），干預(yù)組的收縮壓降低量高于對(duì)照組，且隨時(shí)間變化，研究5個(gè)月后組間差異較2個(gè)月后大；舒張壓降低量低于對(duì)照組，基于兩次測(cè)量尚不能得出干預(yù)時(shí)間對(duì)組間差異的影響不隨研究時(shí)間變化而變化。

使用基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的協(xié)同管理方案管理血壓較傳統(tǒng)血壓管理方式優(yōu)勢(shì)并不明顯，可能原因有：①一部分老年人教育水平不高，不能夠完全掌握微信等軟件的使用方法；②血壓測(cè)量間隔時(shí)間較長(zhǎng)，反映的不是老人最準(zhǔn)確的血壓值；③樣本量??；④研究持續(xù)時(shí)間短；⑤對(duì)照組老人通過(guò)其他渠道了解高血壓防治信息。對(duì)照組采取傳統(tǒng)血壓管理方式，但其對(duì)舒張壓的降低程度較干預(yù)組明顯，考慮本次研究參與老人舒張壓水平正?；蚱?，可能存在以下因素的干擾：①心臟疾病、糖尿病影響老年人舒張壓，對(duì)照組心臟疾病、糖尿病患者病情較重；②對(duì)照組老人對(duì)單純性收縮壓增高時(shí)更多關(guān)注如何降低升高的收縮壓，對(duì)舒張壓的處理了解較少，盲目降血壓。

老年人血壓升高多以單純性收縮壓增高為主，較少老人意識(shí)到舒張壓降低的危害性，提示高質(zhì)量且知識(shí)全面的血壓管理證據(jù)普及的必要。

一項(xiàng)調(diào)查顯示，許多醫(yī)生與患者已經(jīng)廣泛將手機(jī)醫(yī)療APP用以醫(yī)療用途[10]，目前在國(guó)外也有不少在慢性疾病管理中使用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的研究，移動(dòng)醫(yī)療已經(jīng)應(yīng)用于高血壓[11,12]、惡性腫瘤、心理疾病等的患者疾病協(xié)同自我管理中，從這些研究的結(jié)果中不難發(fā)現(xiàn)，移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)能夠明顯改善慢性疾病患者的自我管理和疾病控制。此外，國(guó)內(nèi)的移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)也在不斷發(fā)展，一些研究人員已經(jīng)注意到應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的可行性，在骨折患者術(shù)后觀察方面進(jìn)行應(yīng)用[13]，但具體的移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施過(guò)程和患者的人員管理方法還需要進(jìn)一步發(fā)展并且完善。

本課題針對(duì)影響高血壓自我管理效果不佳等環(huán)節(jié)，基于自主研發(fā)的微信血壓計(jì)，將專(zhuān)科醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生、患者家屬和患者通過(guò)健康信息檢測(cè)平臺(tái)鏈接起來(lái)，通過(guò)健康平臺(tái)發(fā)送個(gè)體化的高血壓管理證據(jù)，提高了老年高血壓的控制率、高血壓知識(shí)。并且本研究為國(guó)內(nèi)第一次開(kāi)展的基于微信血壓計(jì)的慢病協(xié)同管理研究，通過(guò)短期實(shí)驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在未來(lái)的研究中能夠避免一些已知的不足，更好地來(lái)完善研究過(guò)程。但本研究也存在不足之處，研究對(duì)象失訪率較高，故對(duì)結(jié)果的分析可能產(chǎn)生偏差；干預(yù)、對(duì)照兩組失訪率相差較大，可能導(dǎo)致使用微信血壓計(jì)干預(yù)社區(qū)老人血壓與傳統(tǒng)血壓管理之間的差異可比性差；研究持續(xù)時(shí)間較短，僅分析了兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上的血壓變化，可能無(wú)法完全反映干預(yù)組和對(duì)照組老人血壓隨時(shí)間改變的趨勢(shì)；除此之外，樣本量小，與研究對(duì)象溝通較少，管理方案實(shí)施過(guò)程也存在一些缺陷，都可能影響研究對(duì)象對(duì)管理方案的依從性，從而降低結(jié)果分析的準(zhǔn)確性。

應(yīng)用基于微信血壓計(jì)的血壓協(xié)同管理適用于老年人收縮壓及舒張壓均增高的情況，對(duì)舒張壓正?；蚱偷睦先藨?yīng)慎用。當(dāng)前研究支持該模式對(duì)收縮壓控制的效果優(yōu)于傳統(tǒng)血壓管理方式，但對(duì)舒張壓控制效果不如傳統(tǒng)血壓管理方式。移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于慢性疾病管理的效果還有待研究進(jìn)一步驗(yàn)證，移動(dòng)醫(yī)療的便捷和優(yōu)勢(shì)在不久的將來(lái)或許將為醫(yī)療系統(tǒng)提供醫(yī)院外，社區(qū)內(nèi)疾病和患者管理的新范式。