黃宏亮， 伍丹

2014年第十三屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議將腦癱定義為腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限證候群，這種證候群是由于發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。痙攣型腦癱是臨床常見(jiàn)的腦癱類型，相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，痙攣型腦癱占所有腦癱病例的50%～60%[1]。痙攣有陽(yáng)性表現(xiàn)和陰性表現(xiàn)兩種，陽(yáng)性表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，其特點(diǎn)表現(xiàn)為速度依賴性肌張力增高，同時(shí)伴有腱反射抗進(jìn)；陰性表現(xiàn)為肌無(wú)力，喪失運(yùn)動(dòng)控制能力，肌肉力量失衡等[2]。研究表明，腦癱會(huì)造成患兒軀體活動(dòng)受限，加重肌無(wú)力，改變肌肉生理，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，影響患兒步行能力[3]。因此，盡早對(duì)患兒實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于提高患兒身體平衡及協(xié)調(diào)能力，運(yùn)動(dòng)能力、步行能力極為重要。為探討核心肌群訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒步行周期的影響，現(xiàn)對(duì)本院收治的60例患兒進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2018年1月廣州市社會(huì)福利院康復(fù)醫(yī)院收治住院的痙攣型腦癱患兒60例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。觀察組中男17例，女13例；年齡3～11歲，平均年齡(7.02±1.53)歲。對(duì)照組中男16例，女14例；年齡3～10歲，平均年齡(6.98±1.51)歲。兩組患兒在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《小兒腦性癱瘓?jiān)\療指南探討》中痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≤12歲；(3)患兒有一定認(rèn)知能力，可執(zhí)行簡(jiǎn)單指令；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重聽(tīng)力障礙者；(2)既往有矯形手術(shù)史者；(3)入組前接受過(guò)抗痙攣藥物者；(4)無(wú)法完成各項(xiàng)訓(xùn)練者。

1.5 方法 對(duì)照組患兒進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：由專業(yè)康復(fù)治療師對(duì)患兒實(shí)施康復(fù)治療，采取神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)(Bobath技術(shù))、中樞性促進(jìn)技術(shù)(Brunnstrom技術(shù))、皮膚感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)(Rood技術(shù))、本體感受性神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF技術(shù))，具體采用控制關(guān)鍵點(diǎn)、反射抑制模式、皮膚感覺(jué)刺激、步行訓(xùn)練、上下臺(tái)階等技術(shù)，并輔以針灸、按摩、牽引、佩戴矯形器等治療。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行核心肌群訓(xùn)練：(1)抬腿訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒站在高20 cm的平臺(tái)邊緣，將雙腿伸直，盡量抬起腳跟，使其離地，再緩慢放下，反復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)讓患兒手扶支撐物，避免摔倒，重復(fù)8～10次，以患兒不感覺(jué)疲勞為宜。(2)下蹲訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒站立，分開(kāi)雙腿與肩同寬，緩慢下蹲，將髖部后移，屈膝50°左右后恢復(fù)，反復(fù)重復(fù)上述動(dòng)作，訓(xùn)練時(shí)切忌上提足跟。下蹲時(shí)吸氣，起立時(shí)呼氣，訓(xùn)練時(shí)可在墻壁和患兒腰部之間放置訓(xùn)練球，以此規(guī)范訓(xùn)練。(3)上下樓梯訓(xùn)練：帶領(lǐng)患兒上下樓梯。(4)仰臥起坐訓(xùn)練：康復(fù)治療師固定患兒雙腿，指導(dǎo)患兒進(jìn)行仰臥起坐運(yùn)動(dòng)，20次為1組，每日1次。(5)抬臀訓(xùn)練：囑患兒抬起臀部時(shí)保持3～5 s，使軀干和髖關(guān)節(jié)保持直線，30次為1組，每日2組。(6)坐位平衡板訓(xùn)練：使用平衡坐板對(duì)軀干進(jìn)行前、后、左、右的刺激，使軀體做出相應(yīng)反應(yīng)，調(diào)節(jié)軀干平衡，提高軀干肌群的協(xié)調(diào)能力和穩(wěn)定能力，每次1 h，每日1次。兩組患者均干預(yù)3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) (1)步行周期：測(cè)定患兒步行周期，步行周期參數(shù)包括最大步行速度、步長(zhǎng)、步頻。測(cè)定方式：取相距10 m的2條劃線為測(cè)定線，將測(cè)定線兩側(cè)延長(zhǎng)3 m作為預(yù)備線，讓患兒以最快的速度從預(yù)備線走向測(cè)定線，記錄患兒步數(shù)和所用時(shí)間。按照以下公式計(jì)算步行周期參數(shù)。最大步行速度=10/時(shí)間；步長(zhǎng)=10/步數(shù)；步頻=步數(shù)/時(shí)間。(2)步行功能：采用《粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估使用手冊(cè)》(GMFM-88量表)測(cè)定患兒步行功能，量表共包含88項(xiàng)內(nèi)容，分為A～E，5個(gè)功能區(qū)，D區(qū)為站立位功能區(qū)，總分39分；E區(qū)位行走、跑、跳功能區(qū)，總分72分，分值越高，表明步行功能越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組步行周期比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后步行周期比較

注：與干預(yù)前比較，at=9.779，12.542，9.707，15.438，8.343，14.787，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=3.767，5.761，5.905，P<0.05。

表1結(jié)果表明，兩組患兒干預(yù)前最大步行速度、步長(zhǎng)、步頻比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組步行周期最大步行速度、步長(zhǎng)、步頻優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組步行功能比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒GMFM評(píng)分比較分)

注：與干預(yù)前比較，at=7.571，13.777，13.802，21.715，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=6.763，7.341，P<0.05。

表2結(jié)果表明，兩組干預(yù)前GMFM-88量表D區(qū)、E區(qū)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組GMFM-88量表D區(qū)、E區(qū)評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

痙攣型腦癱是臨床常見(jiàn)的腦癱類型，該病多因椎體受累所致，臨床表現(xiàn)為以雙下肢為主的四肢癱瘓或痙攣型截癱。目前，是否對(duì)痙攣型腦癱患兒實(shí)施肌群訓(xùn)練尚存爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，肌群訓(xùn)練會(huì)加重患兒痙攣程度及其聯(lián)合反應(yīng)，從而干擾患兒正常運(yùn)動(dòng)模式形成[5-6]；隨著近幾年對(duì)腦癱患兒康復(fù)訓(xùn)練研究的深入，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，加強(qiáng)患兒肌群訓(xùn)練可提高其運(yùn)動(dòng)能力，且并不會(huì)造成痙攣增加[7]。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的側(cè)重點(diǎn)在于矯正患兒異常姿勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)肢體功能訓(xùn)練，雖然通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練患兒的異常反射基本消失，腰、腹、四肢大肌群肌力得到明顯改善，但患兒仍難以獨(dú)立行走，下肢平衡能力較差[8]。核心肌群訓(xùn)練是通過(guò)在運(yùn)動(dòng)中控制患兒的軀干及骨盆部位肌肉的穩(wěn)定，為上肢、下肢運(yùn)動(dòng)制造運(yùn)動(dòng)支點(diǎn)，同時(shí)協(xié)調(diào)并激活上肢、下肢的肌肉，使產(chǎn)生的力量及其傳遞和控制功能達(dá)到最佳狀態(tài)。研究指出，步行速度可直接反映人體的步行能力，步長(zhǎng)和步頻是反映人體行走動(dòng)態(tài)平衡的指標(biāo)[9]。本研究結(jié)果提示，觀察組干預(yù)后最大步行速度、步長(zhǎng)、步頻均優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組干預(yù)后GMFM-88量表D、E區(qū)評(píng)分均高于對(duì)照組，表明核心肌群訓(xùn)練可改善患兒步行周期，提高步行功能，維持人體平衡。原因主要包括：(1)痙攣型腦癱患兒大多伴有肢體廓清障礙，而核心肌群訓(xùn)練能夠改善肢體廓清障礙[10]。核心肌群訓(xùn)練有穩(wěn)定重心和傳導(dǎo)力量的作用，也是整體發(fā)力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是上肢、下肢活動(dòng)及用力的紐帶，核心部位肌肉群的收縮，能夠固定核心區(qū)域，并參與其他部位的運(yùn)動(dòng)。(2)痙攣型腦癱患兒行走、站立是多表現(xiàn)為全身屈曲[11]。核心肌群訓(xùn)練可促使髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸肌，進(jìn)而使患兒的膝關(guān)節(jié)和軀干得到伸展，改善患兒的下肢生理力線，使患兒保持身體垂直，提高其步行能力；另外還能維持脊柱的穩(wěn)定，提高下肢負(fù)重能力及步行時(shí)的支撐能力。(3)核心肌群訓(xùn)練能夠促使大腦功能重組，提高肌群之間的協(xié)調(diào)控制能力，從而使患兒的運(yùn)動(dòng)達(dá)到或盡可能接近正常的生物力學(xué)對(duì)線，改善患兒步行周期。

綜上所述，核心肌群訓(xùn)練可有效改善痙攣型腦癱患兒的步行周期，使患兒的站立能力、步行能力、步行速度得到提高，同時(shí)還能改善促進(jìn)患兒步行功能的改善，值得推廣。