張春濤， 劉振寰， 宋翠鳳

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限證候群，這種證候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致。腦癱的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題[1]。腦癱是繼脊髓灰質(zhì)炎后造成兒童肢體殘障的主要疾病之一[2]。由于異常姿勢等的出現(xiàn)導(dǎo)致患兒肌力，肌張力的異常，嚴重影響了患兒的獨立站走運動功能，同時對于患兒的核心穩(wěn)定性也有不同程度的缺失，導(dǎo)致運動功能無法發(fā)展，身體平衡控制能力低下。臨床研究表明，懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)能有效提高腦癱兒童的下肢運動功能及姿勢控制，其采用的評估指標多是非量化的觀察指標為主，導(dǎo)致觀察結(jié)果受主觀因素影響大[3]。本研究應(yīng)用客觀的評估指標反映其改善痙攣型腦癱患兒的平衡和步行能力，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦兒醫(yī)院兒童康復(fù)科收治住院的腦癱患兒80例為研究對象，按就診先后順序分為對照組和觀察組各40例。對照組中脫落4例(在研究過程中改變康復(fù)模式)。觀察組中脫落1例(因家庭原因轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院康復(fù))。兩組患兒性別、年齡、粗大運動功能分級(gross motor function classification system，GMFCS)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較(n)

1.2 診斷標準 參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015年)》制定的痙攣型腦癱的診斷標準[1]。

1.3 納入標準 (1)符合痙攣型腦癱的診斷標準；(2)年齡2～8歲，男女不限；(3)具有一定的語言理解及表達能力，能配合完成訓(xùn)練項目；(4)GMFCSⅠ～Ⅲ級；(5)入組者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準且患兒監(jiān)護人同意。

1.4 排除標準 (1)伴有關(guān)節(jié)、肌肉等器質(zhì)性病變；(2)伴有嚴重心肺疾患；(3)伴有先天性遺傳代謝疾病；(4)合并癲癇。

1.5 干預(yù)方法

1.5.1 對照組 (1)物理療法[4]：Bobath療法為主，以改善大運動功能，抑制不正常的姿勢反射，誘導(dǎo)正常的運動發(fā)育，每次40 min，每日1次，每周6次；手功能訓(xùn)練以改善手功能，每次20 min，每日1次，每周6次。(2)推拿療法：緩解局部肌緊張，促肌力提高，每次30 min，每日1次，每周6次。(3)針刺療法：每次30 min，隔日1次，每周3次，3周為1個療程，療程間隔2周，共治療3個療程。

1.5.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上進行兒童懸吊系統(tǒng)訓(xùn)練。(1)懸吊訓(xùn)練：進行雙下肢四方位控制訓(xùn)練，逐漸引導(dǎo)身體多方位重心移動來激活不同肌群的控制能力，加強軀干深層肌群肌力的靜態(tài)控制訓(xùn)練。(2)動作轉(zhuǎn)換訓(xùn)練：通過懸吊的不穩(wěn)定平臺激活四肢與身體的平衡與控制能力，使身體在不同方位下都能夠控制身體運動中的能力，從而提升四肢關(guān)節(jié)的活動協(xié)調(diào)能力。(3)核心肌群控制訓(xùn)練：主要針對腰腹部肌群做懸吊屈伸訓(xùn)練，對腹肌與腰背部肌群進行收縮與伸展訓(xùn)練，加強軀干的穩(wěn)定性提高，促使軀干的控制與協(xié)調(diào)能力提高。(4)由坐到跪訓(xùn)練：完成骨盆旋轉(zhuǎn)重力扭轉(zhuǎn)的運動，提升骨盆的穩(wěn)定能力與可動性，加強骨盆的運動與控制。(5)跪到單膝跪訓(xùn)練：促通髖關(guān)節(jié)的分離運動，加強單髖關(guān)節(jié)的控制能力提升。(6)單膝跪到站立訓(xùn)練：在懸吊裝置的配合下完成獨自站立的動作，在懸吊裝置的幫助下，抵消了身體的部分重力，患兒可以比較輕松的完成動作，加強患兒的運動信心。(7)行走訓(xùn)練：用滑軌懸吊裝置輔助患兒完成行走運動能力訓(xùn)練，滑軌訓(xùn)練增加了運動的安全性與娛樂性，孩子們很容易接受。以上運動每次4組，每組5 min。每日1次，每周6次。3周為1個療程，療程間隔2周，共治療3個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 粗大運動功能評估(gross motor function measure，GMFM) 該量表包括88項，從臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳5個維度進行評分[3]。全部患兒均予治療前、治療后由專業(yè)評估人員各評估1次。

1.6.2 足底壓力測試 采用GaitView(GaitViewPro2.0)足底壓力測試儀，檢查前患兒放松休息5 min，裸足站立在測試區(qū)域，雙手自然下垂，雙眼平視前方，測試時間10 s，由GaitViewPro2.0軟件系統(tǒng)分析患兒靜態(tài)重心移動范圍。全部患兒均予治療前、治療后由專業(yè)評估人員各評估1次。

1.7 療效判定標準 以日常生活活動能力(activity of daily living,ADL)有效值評定患兒臨床療效，參照文獻[5-6]擬定。(1)正?；捍执筮\動基本接近同齡兒童，無異常姿勢，較大兒童能進入正常幼兒園或小學(xué)生活，活動基本正常。(2)顯效：ADL有效值>50或運動功能提高≥2個運動階段(抬頭、翻身、坐、爬、跪、站、走各代表1個運動階段)。(3)有效：ADL有效值為30～50或原始反射消失或異常姿勢改善。(4)無效：ADL有效值<30。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后GMFM評分比較 兩組治療前GMFM評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組GMFM評分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察組治療后GMFM評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后GMFM評分比較分)

注：與治療前比較，at=6.176，7.221，P<0.01；與對照組比較，bt=2.073，P<0.05。

2.2 兩組治療前后足底壓力測試(靜態(tài)重心移動范圍)比較 見表3。

表3 兩組治療前后足底壓力測試(靜態(tài)重心移動范圍)比較

注：與治療前比較，at=5.638，7.021，P<0.01；與對照組比較，bt=4.738，P<0.05。

表3結(jié)果表明，兩組患兒治療前重心移動范圍比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒治療后重心移動范圍均有不同程度降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察組治療后重心移動范圍低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后ADL評分比較 見表4。

表4 兩組治療前后ADL評分比較分)

注：與治療前比較，at=5.936，6.591，P<0.01；與對照組比較，bt=2.791，P<0.05。

表4結(jié)果表明，兩組患兒治療前ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒治療后ADL評分均有不同程度提高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察組治療后ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組臨床療效比較 見表5。

表5 兩組臨床療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，u=2.775，P<0.05。

表5結(jié)果表明，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腦癱兒童大部分有運動損傷后遺癥，因為早期異常姿勢與原始反射的原因，導(dǎo)致患兒肌肉及骨骼都發(fā)生病理性變化，致使患兒失去對自己身體的平衡能力控制，尤其是軀干深層肌肉，也是我們所說的核心肌群。肌肉對身體的穩(wěn)定作用早期沒激活，隨著年齡增長，體質(zhì)量加重，這些核心肌群則越來越難以控制自己的身體。在臨床上我們發(fā)現(xiàn)，越大的患兒恢復(fù)效果越差，雖然四肢肌力經(jīng)過康復(fù)有一定的肌力，但很難長時間維持正常的姿勢，因為體質(zhì)量成為他最大的負擔。在這種情況下身體姿勢的平衡控制則更難。核心肌群的控制能力低下勢必會影響患兒的軀干立直，沒有軀干的立直，軀干的重力線就會改變，進而影響髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，最后導(dǎo)致患兒足底支撐無力，平衡協(xié)調(diào)能力無法提高，傳統(tǒng)運動療法以徒手訓(xùn)練為主，不僅耗時耗力，內(nèi)容枯燥單一，而且對于深層核心肌群的肌力訓(xùn)練和感覺運動控制訓(xùn)練束手無策。而核心肌群肌力訓(xùn)練和感覺運動控制訓(xùn)練仍是腦癱兒童康復(fù)治療中的難點與重點[3]。

懸吊系統(tǒng)訓(xùn)練起源于挪威，這種技術(shù)在國際上也逐漸流行，成為物理治療一個重要的分支，其研究多集中在成人的腰背痛、頸痛、頭痛、骨盆疼痛及肩關(guān)節(jié)疾患等的治療方面[7-8]。隨著懸吊系統(tǒng)訓(xùn)練技術(shù)的普及，兒童神康復(fù)領(lǐng)域也逐漸引入其作為腦癱兒童康復(fù)中一個重要部分[9]。利用懸吊訓(xùn)練技術(shù)來減輕患兒的體質(zhì)量，減輕負擔，在這種環(huán)境下才能激活深層肌群，才能實現(xiàn)主動運動的輸入，這些感覺與運動的發(fā)育是關(guān)鍵性的刺激。從而調(diào)節(jié)平衡控制能力。在懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)的治療中，利用不穩(wěn)定的多方位平衡刺激，刺激患兒的平衡與協(xié)調(diào)能力，尤其是雙髖關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)，以及踝關(guān)節(jié)在不同位置下的感覺輸入，激活因長期運動障礙導(dǎo)致的平衡能力低下的問題，并逐漸加強軀干對平衡控制能力的提高[10-11]。尤其是在懸吊系統(tǒng)在減重的情況下對站立位的調(diào)整起到很好的激活作用，足底的感覺系統(tǒng)壓力減輕的前題下，又有基本的控制力，這樣很容易完成正常的運動，從而也容易做出主動的運動與反射活動，提高足底感覺系統(tǒng)，通過激發(fā)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立正確的控制功能區(qū)，促進平衡、協(xié)調(diào)、控制及支配能力的正常化，最終消除大腦控制失常導(dǎo)致的異常用力和異常姿勢[12]。

本研究結(jié)果表明，通過應(yīng)用懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)，GMFM評分明顯提高，能明顯改善痙攣型腦癱患兒的粗大運動功能，同時，足底壓力測試(靜態(tài)重心移動范圍)結(jié)果也較治療前降低，能明顯改善痙攣型腦癱患兒的站位靜態(tài)平衡能力。兩組臨床總有效率分別為88.89%和94.87%，說明懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)治療本病是有效的。因此，我們認為懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)是腦癱運動訓(xùn)練中一種有效的補充治療方法，同時也減輕了康復(fù)治療師的體力勞動。