陳紹奇

doi：10.3969/j .issn.1007-614x.2018.3.13

摘要：目的：探究在皮膚缺損型斷指再植修復中兩種皮瓣的應用效果。方法：收治行皮膚缺損型斷指再植修復術患者60例，根據(jù)皮瓣類型將患者平分兩組。觀察組采用靜脈血滋養(yǎng)靜脈皮瓣修復，對照組采用鄰指指動脈島狀皮瓣修復。術后隨訪12個月，對比兩組患者的臨床修復效果及滿意度。結果：觀察組患者優(yōu)良率92.5%，對照組患者優(yōu)良率91. 5%；對比兩組患者滿意度，觀察組98.5%，對照組96.5%；數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：采用鄰指指動脈島狀皮瓣與靜脈血營養(yǎng)靜脈皮瓣對皮膚缺損型患者斷指再植修復各具優(yōu)勢，臨床應用時可靈活選擇。

關鍵詞；皮膚缺損；斷指再植；皮瓣修復

臨床數(shù)據(jù)顯示，近幾年來手指外傷患者數(shù)量呈不斷上升的趨勢。其中，手指離斷合并皮膚缺損比較常見[1]。臨床上主要采用的治療方式包括截肢術與斷指縮短再植，但由于術后美觀性較差，且關節(jié)多會被融合對功能影響較大，患者普遍感到不滿意。顯微技術的發(fā)展，為臨床治療提供了更多選擇，皮瓣便是其中一種。為了對應用皮瓣治療皮膚缺損型斷指再植修復的臨床效果進行對比，2016年1月-2017年2月收治行皮膚缺損型斷指再植修復患者60例，將內容報告如下。

資料與方法

2016年1月-2017年2月收治皮膚缺損型斷指再植修復患者60例，根據(jù)患者皮瓣的類型將患者分觀察組與對照組，每組30例。患者男40例，42指；女20例，20指；患者年齡18～ 45歲，平均（28.5±2.8）歲；患者致傷原因中，電鋸刀損傷28例，壓扎損傷20例，熱壓損傷12例。對比兩組患者年齡等信息，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

方法：①術前準備：所有患者在臂叢神經(jīng)麻醉后且進行全面清創(chuàng)后，可適當減少患者離斷指體的遠端與近端指骨的修葺平整情況，但要避免對患者的再植體內固定及外觀產(chǎn)生影響。對患者采用常規(guī)骨折內固定術修復（克氏針固定骨折斷端），同時修復患者的屈伸肌腱[2]、指固有神經(jīng)、指固有動脈及相應靜脈。②臨床治療：對照組患者采用鄰指指動脈島狀皮瓣修復。設計皮瓣時，需要對患者的斷指指別、缺損部位、近端皮緣距離轉移軸點與皮瓣供區(qū)進行綜合考慮，在切取皮瓣時要盡量選擇鄰指且面積大于受區(qū)面積?？筛鶕?jù)受損面積的大小，通常以>受損面積周邊1.0 mm為宜。寬度設計盡量超過患者的指背與指掌側的正中線，以確保皮瓣能夠無張力地覆蓋患者創(chuàng)面。觀察組患者采用靜脈血營養(yǎng)靜脈皮瓣修復，在設計皮瓣時，同樣根據(jù)患者皮膚缺損部位、斷指指別等進行設計，另外還需注意患者斷指受損面積的大小，在設計時盡量略大于創(chuàng)面，通常靜脈皮瓣的單片面積< 2.0 cm×4.0cm。在修復時，由于靜脈皮瓣的滲血較多，可在受區(qū)創(chuàng)面通過引流條引流。而在獲取皮瓣時，注意保護患者的皮瓣間組織和血管。另外，為提高患者皮瓣血管與斷指之間吻合的成功率，皮瓣的血管要大于皮瓣邊界的0.5 cm，這樣更有利于皮瓣的血液循環(huán)，避免引發(fā)皮瓣腫脹等問題。

觀察指標：術后對患者進行為期1～18個月的隨訪，比較兩組患者應用皮瓣的皮膚修復效果，分為優(yōu)、良、差3個級別：①優(yōu)：皮瓣完全存活，創(chuàng)面恢復非常好；②良：皮瓣存活，創(chuàng)面恢復較好；③差：皮瓣未存活，病情有加重趨勢。兩組患者對皮瓣修復效果的滿意度采用本院自制量表進行調查，共分非常滿意、滿意、不滿意3項內容。

統(tǒng)計學方法：本次醫(yī)學探究相關數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0模式進行處理，數(shù)據(jù)表示采用百分比（%），比較行X2經(jīng)驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

兩組患者優(yōu)良率比較：觀察組患者中優(yōu)15例，良12例，差3例，優(yōu)良率90.0%；對照組患者中優(yōu)14例，良12例，差4例，優(yōu)良率86.7%。兩組對比，觀察組優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

兩組患者滿意度比較：通過比較，觀察組患者中非常滿意17例，患者滿意12例，患者不滿意1例，滿意率96.7%；對照組患者中非常滿意18例，滿意10例，不滿意2例，滿意率93.3%。兩組對比數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

討論

近年來，由外傷導致的手指離斷合并皮膚組織缺損患者數(shù)量不斷增加，而以往的臨床治療方式由于美觀性、關節(jié)功能損傷大等原因越來越無法達到患者的要求[3]。為了改變這一現(xiàn)象，提升皮膚缺損型斷指再植修復手術的治療效果，臨床上開始普遍采用皮瓣對患者進行治療。本文通過對本院患者進行分組，分別采用了鄰指指動脈島狀皮瓣與靜脈血營養(yǎng)靜脈皮瓣對患者進行修復。應用鄰指指動脈皮瓣對患者進行修復治療時具有許多優(yōu)點，如皮瓣的供區(qū)多位于指體的一側，位置相對較隱蔽，而且皮瓣的材質與受區(qū)材質非常相似，患者術后效果更加美觀。鄰指指動脈島狀皮瓣內部還可以攜帶指神經(jīng)的背側支，能夠直接與指體中的神經(jīng)缺損進行橋接，促使皮瓣和指體的神經(jīng)功能的恢復，必要時還可以在其內部攜帶指體固有神經(jīng)，能夠恢復受區(qū)內的感覺功能。皮瓣還可提供l條指動脈，可與動脈缺損血液進行重建聯(lián)合，對于嚴重患者，還可在皮瓣內攜帶靜脈，與受區(qū)內靜脈吻合，促使靜脈回流[4]。

但應用鄰指指動脈島狀皮瓣治療也存在一些缺點和不足，如需要犧牲1～2條的指動脈，從而會對供區(qū)產(chǎn)生一定的影響。另外，皮瓣可供切取的面積也都較小，供區(qū)非常有限，通常只能修復≤2指的皮膚缺損的斷指修復[5]。

靜脈血營養(yǎng)靜脈皮瓣是一種能夠通過自身的靜脈系統(tǒng)進行供血，以獲得營養(yǎng)支持的皮瓣。因此臨床認為，靜脈皮瓣是一種非生理性皮瓣，改善了常規(guī)的生理性皮瓣血液循環(huán)不穩(wěn)定、存活率低的情況。根據(jù)皮瓣的性質可將其分為動脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣與靜脈血營養(yǎng)靜脈皮瓣兩種，動脈血營養(yǎng)靜脈皮瓣即動脈化靜脈皮瓣。有研究人員指出，動脈化靜脈皮瓣由于其血液氧含量高、動脈血灌注及灌注壓都較高，因而生理性皮瓣的成活率更高，而靜脈化靜脈皮瓣則由于低壓、低氧、灌注不全等因素影響，其成活率不理想。因此在臨床治療中，動脈化靜脈皮瓣的應用范圍要比靜脈化靜脈皮瓣更加廣泛。在設計皮瓣時，一個重要原則是保障血液回流的通暢。動脈化靜脈皮瓣為了實現(xiàn)皮瓣的存活，需要與皮瓣內的靜脈出路進行吻合，由此造成離斷指體的靜脈消耗，并引發(fā)了再植的風險。靜脈血營養(yǎng)靜脈皮瓣則可用于修復斷指皮膚的軟組織缺損，并橋接斷端間的靜脈，一方面可以促進皮瓣間的血供情況，另一方面又能夠加強再植體之間的靜脈回流，提高再植的成功率。

應用靜脈皮瓣的皮膚缺損型修復優(yōu)點是切取更加簡便，對供區(qū)造成的創(chuàng)傷更小，而且皮膚的質地與手指質地相似度高，修復后的美觀效果更好。靜脈皮瓣靠靜脈血營養(yǎng)，可直接橋接受區(qū)內的靜脈，并通過再植指體間靜脈回流，提高了再植回流的成功率。其缺點是靜脈皮瓣是一種生理性皮瓣，對于皮瓣的存活機制目前還沒有詳細報道，且切取的面積有限，當> 4.0 cm×3.0 cm時就需要慎重選擇。與動脈化靜脈皮瓣相比，靜脈血營養(yǎng)靜脈皮瓣存活后的質地并不好、耐磨性差，恢復效果也不是很理想。

林金貴等人通過比較以上兩種皮瓣治療皮膚缺損型斷指再修復的臨床效果發(fā)現(xiàn)[6]，兩種皮瓣治療各具有優(yōu)勢，臨床治療效果差異無統(tǒng)計學意義。這與本文的研究結果基本一致。在應用上述兩種皮瓣治療皮膚缺損型斷指再植修復手術時，要結合患者的具體病癥特點合理選擇，如應用鄰指逆行指動脈島狀皮瓣修復時，患者的蒂部游離通常不要超過近指間的關節(jié)，以避免掌橫弓發(fā)生損傷，造成皮瓣切取失敗。血管蒂部保留約0.5～ 1.0 cm的筋膜組織，這樣更利于回流，同時也能避免對指動脈造成損傷，引發(fā)血管痙攣等不良癥狀[7]。手掌指蹼間的切口角度一般設計為呈60°的Z形，避免指蹼的瘢痕發(fā)生攣縮。在治療過程中，除了拇指神經(jīng)撕脫外，最好不要將指固有神經(jīng)與皮瓣一起轉移，因很容易損傷指固有神經(jīng)，降低存活率[8]。收治患者60例，通過分別實施鄰指指動脈皮瓣與靜脈血營養(yǎng)靜脈皮瓣治療，兩組患者的臨床治療效果及患者的滿意度差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

綜上所述，對皮膚缺損型斷指再修復患者應用鄰指指動脈皮瓣與靜脈血營養(yǎng)靜脈皮瓣治療，各具優(yōu)勢，臨床治療中應該根據(jù)患者情況合理選擇最佳修復模式，提高臨床治療效果。

參考文獻

[1]羅登科，潘振宇，程可可，等.Flow-through踇趾腓側皮瓣游離移植修復斷指再植[J]中國組織工程研究，2014，18（46）：7422-7426.

[2]陳彥名，謝松林，許云華.游離靜脈皮瓣動脈化修復手指離斷傷伴皮膚軟組織缺損12例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（32）：59-61.

[3]傅東升，趙君海.探究股前外側皮瓣在合并軟組織及血管缺損斷指再植術中的療效[J].中國醫(yī)藥導刊，2017，19（5）：450-451.

[4]王強.應用指側方皮瓣和靜脈皮瓣修復伴有皮膚缺損的斷指再植[J].航空航天醫(yī)學雜志，2016，27（7）：854-855.

[5]林金貴，藍賢峰廈英慧，等.靜脈皮瓣修復或端端吻合對斷指再植術后靜脈危象的影響[J]白求恩醫(yī)學雜志，2016，14（5）：612-614.

[6]李瑞華，闞世廉，許效坤，等.動脈化靜脈皮瓣兩種灌流方式比較的實驗研究及臨床應用[J].中華手外科雜志，2015，2（2）：242-244.

[7]龐水發(fā)，常湘珍，張方晨，等.顯微外科在手外科的應用進展[J]中華顯微外科雜志，2015，3（2）：177-180.

[8]李瑞華，闞世廉，許效坤，等.動脈化靜脈皮瓣兩種灌流方式比較的實驗研究及臨床應用[J].中華手外科雜志，2006（22）： 242-244.