樊華

doi：10.3969/j.issn.1007 -614x.2018.3.1

摘要：鐵作為一種微量元素，是人體內(nèi)不可或缺的，同時(shí)也是血紅蛋白的重要成分，還能組成許多酶和免疫系統(tǒng)化合物，也是許多含鐵酶、鐵依賴酶和因子生理功能的重要媒介。雖然當(dāng)前我國(guó)的生活水平已經(jīng)有了很大提高，但是小兒鐵缺乏的比例仍較高，達(dá)10%～70%。缺鐵性貧血是全球都在關(guān)注的問(wèn)題，它對(duì)人體健康的危害也比較大，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)。小兒鐵缺乏癥也是我國(guó)小兒四大重點(diǎn)防治疾病之一，已經(jīng)引起相關(guān)衛(wèi)生組織和醫(yī)院的重視。當(dāng)前在臨床工作中，因相關(guān)檢查不完善而未予診斷、漏診的情況時(shí)有發(fā)生。

關(guān)鍵詞：小兒；鐵缺乏癥；漏診；原因分析

鐵缺乏癥是指體內(nèi)總鐵含量低于正常水平的狀態(tài)，根據(jù)鐵含量的不同可以分3個(gè)階段。第1階段為鐵減少期，也叫隱匿前期；第2階段為紅細(xì)胞生成缺鐵期（無(wú)貧血缺鐵期）；第3階段為缺鐵性貧血期。如果人體缺少鐵這種微量元素就不能合成血紅蛋白，最后各種生物酶活性就會(huì)下降，最終就會(huì)對(duì)人體的生成代謝、免疫能力造成威脅。除此之外，鐵缺乏癥還是人體的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，不管是缺鐵性貧血還是隱性鐵缺乏都會(huì)對(duì)人體的系統(tǒng)、器官造成威脅，其中對(duì)發(fā)育期的兒童的傷害最大，重則可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)育水平的不可逆性降低或損害，因此，提前檢查并做好防御措施是比較關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)。

鐵缺乏癥包括貧血和非貧血狀態(tài)，在嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致缺鐵性貧血，這種情況在臨床中比較常見(jiàn)，但是如果是早期臨床表現(xiàn)不明顯的鐵缺乏癥就難以被發(fā)現(xiàn)，加之社會(huì)對(duì)鐵缺乏的科普較少，家長(zhǎng)對(duì)鐵缺乏的認(rèn)識(shí)較少或空白，出現(xiàn)輕度貧血者未能引起家長(zhǎng)重視，就診率低，部分兒科臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，較多基層醫(yī)院化驗(yàn)檢查設(shè)備缺乏，出現(xiàn)較多漏診，所以如果可以提前找到鐵缺乏的早期臨床表現(xiàn)，對(duì)早期干預(yù)有積極作用。對(duì)缺鐵的具體原因分析如下。

對(duì)病因認(rèn)識(shí)不足

胎兒期鐵攝人不足，先天性儲(chǔ)鐵不足：在妊娠期婦女發(fā)生缺鐵情況就會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒缺鐵，因?yàn)樵缙趮雰壕褪峭ㄟ^(guò)母親獲取營(yíng)養(yǎng)的。胎兒從母體獲得的鐵在妊娠后的3個(gè)月是最多的，故早產(chǎn)兒、雙胎、多胎、胎兒失血和孕婦嚴(yán)重缺鐵性貧血均可使胎兒儲(chǔ)鐵減少。除此之外，有一些家長(zhǎng)不會(huì)定期去檢查，甚至拒絕進(jìn)行血常規(guī)及貧血生化等相關(guān)檢查，最后致使臨床醫(yī)生無(wú)法準(zhǔn)確地了解患兒的鐵含量及營(yíng)養(yǎng)狀況[1]。從食物中攝鐵不足：①食物中含鐵不足：隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，人們的生活水平也在不斷提高，市場(chǎng)上的商品不斷增多，精加工食品較多，質(zhì)量不一，但是所含人體所需各種微量元素較少。還有市場(chǎng)上的部分乳制品含鐵量都比較少，如果采用單一喂養(yǎng)的方式，小兒的生長(zhǎng)速度較快，如果不能及時(shí)添加輔食，就不能滿足發(fā)育期兒童機(jī)體的需要。②食物成分相互影響：我國(guó)人們的日常生活現(xiàn)在主要是以植物性食物為主，多含無(wú)機(jī)鐵，嬰兒不能直接吸收。除此之外，人們的日常食物搭配不合理，某些成分與鐵生成不溶性復(fù)合物，妨礙兒童對(duì)鐵的吸收[2]。③飲食習(xí)慣：如果將日常的飲食的蔬菜煮的時(shí)間較長(zhǎng)，就會(huì)破壞維生素C，飯后飲茶、稀飯放堿等，也不利于鐵的吸收。另外，市場(chǎng)上的食品種類日益增多，含添加劑的各類零食也在不斷增加，這些食物對(duì)兒童的健康具有非常不利的影響，過(guò)多的零食或家長(zhǎng)對(duì)兒童進(jìn)行追逐喂食會(huì)導(dǎo)致小兒產(chǎn)生心理性厭食、偏食，最終致使兒童對(duì)鐵的攝入不足。

鐵丟失過(guò)多：慢性腹瀉、腸道過(guò)敏、胃酸缺乏、血尿、鼻出血、腸息肉等致鐵的慢性丟失。①用藥問(wèn)題：有些兒童的夜醒次數(shù)過(guò)多，很有可能就是鐵缺乏癥的早期表現(xiàn)。因?yàn)樗麄兊纳窠?jīng)系統(tǒng)的不夠穩(wěn)定，導(dǎo)致多種鐵依賴酶功能不足，因此兒童的鐵營(yíng)養(yǎng)狀況不夠樂(lè)觀。傳統(tǒng)的鐵劑治療模式的治療效果不夠明顯。首先，它的口感比較差，容易造成腸胃不舒適，依從性一直不佳[3]。②科學(xué)技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，給兒童的鐵缺乏癥治療提供了更好的治療方式。當(dāng)前臨床使用的最普遍的是右旋糖酐鐵口服液，鐵的吸收效果最好，也沒(méi)有異昧，同時(shí)也沒(méi)有傳統(tǒng)模式那種特別明顯的不良反應(yīng)，治療依從性也有顯著提高。可是當(dāng)前很大一部分家長(zhǎng)對(duì)其有較強(qiáng)的抵觸情緒，除非是小孩的病情十分嚴(yán)重，才會(huì)答應(yīng)服用這種鐵劑，但是等到病情稍有好轉(zhuǎn)就會(huì)立即停止服用這種藥。這樣就會(huì)導(dǎo)致治療效果不明顯，還會(huì)發(fā)生病情反復(fù)，在當(dāng)前的研究調(diào)查中此類現(xiàn)象非常明顯。

對(duì)鐵缺乏癥的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足

所謂的鐵缺乏癥，就是在發(fā)生貧血時(shí)有明顯貧血體征，但是在非貧血狀態(tài)只能表現(xiàn)出部分癥狀和體征。常見(jiàn)癥狀、體征如下：①身長(zhǎng)、體重增長(zhǎng)幅度緩慢。②肌肉運(yùn)動(dòng)能力差，做一般運(yùn)動(dòng)時(shí)堅(jiān)持時(shí)間短、易疲倦、頭暈、耳鳴等。③由于較多含鐵酶或依賴鐵的酶活性降低，導(dǎo)致免疫功能差，易合并細(xì)菌或病毒感染，就診率高。④行為活動(dòng)異常：異食、社交障礙，煩躁不安或萎靡不振，注意力不集中，記憶力減退，智能發(fā)育遲滯，有破壞性、多動(dòng)和攻擊性等，易被診為溺愛(ài)或其他精神性疾病，忽略缺鐵因素。⑤異食、腹瀉及嘔吐，皮膚干燥、毛發(fā)脫落和反甲。⑥部分相關(guān)體征：藍(lán)色鞏膜，特異性> 90%，因缺鐵導(dǎo)致膠原合成受阻，鞏膜變薄，透明度增加，顯露出藍(lán)色的脈絡(luò)膜，表現(xiàn)為鞏膜發(fā)藍(lán)；屏氣發(fā)作，易被診為氣管發(fā)育不良；良性顱內(nèi)壓增高，易與服用過(guò)量魚肝油或顱內(nèi)疾病相混淆；反復(fù)口腔炎、舌炎、吞咽困難，易誤診為維生素缺乏等。

化驗(yàn)檢查的不完善及對(duì)檢查結(jié)果的疏忽

由于當(dāng)前的鐵缺乏癥狀早期不夠明顯，人們對(duì)它也沒(méi)有引起重視，只有在發(fā)生嚴(yán)重貧血時(shí)才會(huì)采取措施。目前我國(guó)醫(yī)院對(duì)鐵缺乏的化驗(yàn)檢查較多：血常規(guī)、血清鐵、血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、紅細(xì)胞游離原卟啉檢驗(yàn)等，但是較多家長(zhǎng)不接受如此繁瑣的化驗(yàn)，都愛(ài)申請(qǐng)方便、快捷的微量元素檢查（微量元素檢查結(jié)果與臨床的相符程度較低，不能作為判斷的依據(jù)）。較多基層的醫(yī)院缺乏相關(guān)檢查項(xiàng)目及設(shè)備。在醫(yī)患矛盾較突出的今天，醫(yī)生們沒(méi)有直接證據(jù)就不予診斷。較多的血常規(guī)出現(xiàn)MCV、MCH、MCHC降低均被忽視。

是否有貧血

無(wú)貧血者，不考慮鐵缺乏。有貧血者，未被發(fā)現(xiàn)或引起重視，不及時(shí)就診，缺乏相應(yīng)的膳食調(diào)整，鐵劑治療或不規(guī)范。

對(duì)問(wèn)題的重視

針對(duì)以上問(wèn)題，國(guó)家及醫(yī)院必須引起重視，社會(huì)各界都要加強(qiáng)對(duì)患兒家長(zhǎng)群體的科普宣傳，提高人們的防護(hù)意識(shí)，對(duì)鐵缺乏癥的早期癥狀需要進(jìn)行了解，形成一種防護(hù)觀念，使嬰幼兒養(yǎng)護(hù)人群能夠增加對(duì)鐵營(yíng)養(yǎng)的重視程度，及早就診，充分了解新型鐵劑，遵從醫(yī)囑，以提高嬰幼兒的鐵營(yíng)養(yǎng)水平，避免對(duì)兒童健康的危害。

防治措施

針對(duì)鐵缺乏癥，我們可以從飲食方面解決，這樣可以有效降低鐵缺乏癥的患病率。

可以在輔食里面加入少量鐵以及維生素C，這樣可以預(yù)防鐵缺乏。但是由于市面上其他的化學(xué)食品的增加，特別是糖類食物，過(guò)度飲食，就會(huì)發(fā)生慢性中毒或者高鐵血癥以及鐵中毒的問(wèn)題[4]。因此，家長(zhǎng)必須對(duì)此引起重視，可以在主食以外的食物中添加鐵或者維生素C，國(guó)家食品部門可以開發(fā)符合兒童特點(diǎn)的食譜以及研發(fā)一些預(yù)防兒童鐵缺乏癥的系列食品。

鐵缺乏癥發(fā)病率高，對(duì)機(jī)體健康狀況危害大，尤其對(duì)免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)較明顯，部分患兒出現(xiàn)智能發(fā)育遲滯，是不可逆的，會(huì)嚴(yán)重影響小兒的成長(zhǎng)。因社會(huì)對(duì)該疾病的科普、宣傳不夠或缺乏，家長(zhǎng)缺乏相關(guān)知識(shí)，不能進(jìn)行合理的喂養(yǎng)，無(wú)觀察缺鐵、補(bǔ)充鐵劑、調(diào)整膳食補(bǔ)鐵的觀念（較多家長(zhǎng)只關(guān)注鈣、鋅是否缺乏），不會(huì)觀察、發(fā)現(xiàn)異常癥狀，不予及時(shí)咨詢、就診而漏診。在臨床工作中，較多的臨床醫(yī)師對(duì)鐵缺乏的重視程度不夠，對(duì)鐵缺乏的癥狀、體征等的掌握不熟練而出現(xiàn)漏診?；?yàn)檢查方面，較多按家屬要求查的微量元素結(jié)果進(jìn)行判斷，血常規(guī)化驗(yàn)MCV、MCHC、MCH降低的病例較多，均被認(rèn)為是實(shí)驗(yàn)室誤差、化驗(yàn)設(shè)備的設(shè)置不同以及不同海拔地區(qū)而出現(xiàn)結(jié)果異常而忽視，未再深入進(jìn)行病史的詢問(wèn)和相關(guān)體征的重點(diǎn)檢查。這是依賴化驗(yàn)檢查，且化驗(yàn)檢查不全及對(duì)化驗(yàn)結(jié)果的分析不足而導(dǎo)致誤診、漏診。部分患者通過(guò)不規(guī)律的膳食調(diào)整、不規(guī)范的鐵劑預(yù)防或治療，效果不明顯而放棄。

總之，應(yīng)加大對(duì)該疾病的宣傳力度，提高兒科醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和重視，對(duì)確診困難的可予診斷性治療。鐵劑治療有效是鐵缺乏癥的金標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)

[1]廖清奎.2009年4月21日貴州省小兒缺鐵性貧血培訓(xùn)班一對(duì)中國(guó)沿海六省市、中部五省、西部四省區(qū)小兒鐵缺乏的調(diào)查.

[2]黃紹良，陳純，周敦華.實(shí)用小兒血液病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：36.

[3]黃紹良，周敦華.小兒血液病臨床手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：171.

[4]郭振西，郭寶征，韓翎，等.對(duì)蘭州地區(qū)7歲以下小兒鐵缺乏癥患病率分析與建議[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，1985（3）：12-14.