周娟，耿光星，胡晨

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是臨床上常見(jiàn)的麻醉方式，適用于手、前臂、上臂及肩部各種手術(shù)。根據(jù)穿刺部位不同可分為肌間溝入路、腋入路、鎖骨上入路多種方法，本文針對(duì)最常見(jiàn)的肌間溝入路方法進(jìn)行探討[1]。本院針對(duì)肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉常用神經(jīng)刺激儀和超聲引導(dǎo)進(jìn)行定位穿刺，選擇2016年1月～2017年3月收治的60例手術(shù)患者，探討超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究選擇本院2016年1月～2017年3月收治的60例行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)病例，按照隨機(jī)方法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組中男19例，女11例，年齡17～77歲，平均（46.70±7.41）歲；觀察組中男21例，女9例，年齡17～74歲，平均（47.87±7.33）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)患者；②意識(shí)正常、精神正常者；③簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在原發(fā)性手術(shù)側(cè)上肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙者；②麻醉禁忌證；③合并其他部位創(chuàng)傷，肝腎功能異常者。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者在基線資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均行肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)，入室后給予常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)通靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，麻醉前30 min給予肌注0.1 g苯巴比妥鈉（上海新亞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.1 g,國(guó)藥準(zhǔn)字H31020501）和0.5 mg阿托品（廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1 ml：0.5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H44022488）[2]。取患者仰臥位，雙臂自然放于雙側(cè)，頭偏向?qū)?cè)。對(duì)照組采用神經(jīng)刺激儀[易舒杰Stimuplex HNS12，德國(guó)貝朗，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2011第3211345號(hào)]定位穿刺點(diǎn)，充分暴露患者頸部，首先用1 mA電流在前中斜角肌肌間溝處定位進(jìn)針，引起肌肉收縮后將電流減低至0.3 mA，再次誘發(fā)肌肉收縮后，若回抽無(wú)血流則注入0.4%的羅哌卡因（山西普德制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格119.2 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090271）25～30 ml，阻滯效果欠佳時(shí)，靜脈推入芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格2 ml：0.1 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）0.05～0.1 mg[3]。觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下定位進(jìn)針，同樣取患者平臥位，頭部偏向?qū)?cè)，將超聲探頭置于鎖骨上緣約2 cm的位置，觀察成像部位的臂叢神經(jīng)及周圍血管情況，沿胸鎖乳突肌外側(cè)緣肌間溝連續(xù)掃描，清晰顯示臂叢上、中、下干位置，行體表定位，通過(guò)2個(gè)及以上定位點(diǎn)，確認(rèn)入針位置[4]。在超聲引導(dǎo)下，針尖略偏向中線方向經(jīng)中斜角肌進(jìn)入中干背側(cè)、下干腹側(cè)之間的區(qū)域，回抽無(wú)血流后注入麻醉藥物，分次注射，回抽1次直至局麻藥物在中、下干間隙被液性暗區(qū)充填，下干被環(huán)形液性暗區(qū)包繞為止[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組定位穿刺操作平均用時(shí)，就其麻醉效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行分析。麻醉效果根據(jù)患者手術(shù)刺激反應(yīng)及VAS評(píng)分分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：完全無(wú)痛，VAS在0～3分；良：手術(shù)時(shí)感到輕微疼痛，VAS4～6分；差：手術(shù)時(shí)激烈疼痛，VAS＞7分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者定位操作時(shí)間比較 觀察組患者定位穿刺操作時(shí)間平均（285±24）s，對(duì)照組（366±35）s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.821 6，P＜0.05）。

2.2 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者麻醉效果相較于對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，顯著低于對(duì)照組16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.851，P=0.028），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者麻醉效果比較[n（%）]

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是臨床上常見(jiàn)的麻醉手法之一，臂叢的解剖比較復(fù)雜，簡(jiǎn)單的可概括為“五根、三干、六股、三束、五支”，從椎間孔發(fā)出后直到腋窩遠(yuǎn)端一直被椎前筋膜和延續(xù)的筋膜環(huán)繞，臂叢N就處于筋膜間隙并與血管伴行形成血管神經(jīng)鞘，行麻醉時(shí)，只要將藥物注射到筋膜腔隙中麻醉就成功了[6]。臨床上衍生出經(jīng)頸路、肌間溝、鎖骨上下、喙突下和腋路阻滯幾種臂叢阻滯入路，而首選都是肌間溝入路方式。肌間溝的定位是行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，當(dāng)患者仰臥，頭偏向?qū)?cè)后，顯露出胸鎖乳突肌的鎖骨頭，用手指在其后緣向外滑動(dòng)，可摸到一條小肌肉，這就是前斜角肌，再向前斜角肌外緣滑動(dòng)可摸到相同大小的中斜角肌，兩肌之間的間隙就稱為肌間溝[7]。這種傳統(tǒng)的異感定位穿刺需要依賴操作者的豐富經(jīng)驗(yàn)，往往會(huì)造成多次穿刺的情況，嚴(yán)重影響手術(shù)。

近年來(lái)，應(yīng)用超聲引導(dǎo)、神經(jīng)刺激儀等先進(jìn)技術(shù)定位肌間溝行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果逐漸受到關(guān)注。神經(jīng)刺激儀主要用于檢測(cè)麻醉過(guò)程中穿刺針是否接觸神經(jīng)，利用電刺激器產(chǎn)生脈沖電流傳送至穿刺針，當(dāng)穿刺針接近混合神經(jīng)時(shí)，就會(huì)引起混合神經(jīng)去極化而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)去極化支配肌肉顫抽，通過(guò)反復(fù)的顫抽可定位穿刺點(diǎn)[8]。據(jù)楊綱華等[9]研究顯示，利用神經(jīng)刺激儀定位失敗的情況也不少見(jiàn)，存在一定的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。采用超聲定位穿刺，能夠清晰顯示穿刺過(guò)程及具體情況，精準(zhǔn)定位神經(jīng)束，還能判斷麻醉藥物的擴(kuò)散情況，指導(dǎo)分段注入麻醉藥物，控制麻醉阻滯效果。同時(shí)，超聲引導(dǎo)避免了反復(fù)穿刺和定位的情況，實(shí)現(xiàn)了可視化穿刺，成功率在99%以上[10]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者定位穿刺操作時(shí)間平均（285±24）s，對(duì)照組（366±35）s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組和對(duì)照組患者麻醉有效率分別為100.00%，96.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示，應(yīng)用超聲引導(dǎo)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉效果較好。同時(shí)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%顯著低于對(duì)照組16.67%（P＜0.05）。綜上所述，針對(duì)肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，超聲引導(dǎo)下穿刺更清晰，操作時(shí)間更短，不良反應(yīng)少、麻醉效果好，值得推廣。