尹忠誠

泌尿系結(jié)石簡稱為“尿石”[1]，是指由于泌尿系統(tǒng)內(nèi)尿液濃縮沉淀而形成顆粒狀或成塊樣的聚集物。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管鏡術(shù)、體外沖擊碎石術(shù)一樣均為現(xiàn)代治療泌尿系結(jié)石的主要方法，為了研究部分無管化PCNL與傳統(tǒng)PCNL在治療老年泌尿系結(jié)石患者術(shù)前和術(shù)后的差別和臨床效果，對(duì)本院2016年1月～2017年5月收治的60例老年泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行了本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究對(duì)象選自本院2016年1月～2017年5月收治的60例老年泌尿系結(jié)石患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組兩組，各30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能正常，無嚴(yán)重?fù)p壞，腎解剖結(jié)果正常；②無出血傾向，無需輸血；③無復(fù)雜結(jié)石，無需行第二次手術(shù)；④輸尿管遠(yuǎn)端不存在狹窄或梗阻；⑤無嚴(yán)重泌尿系感染，腎穿刺造瘺后未出現(xiàn)膿性液體。對(duì)照組：男女比例為19∶11，年齡51～83歲，平均年齡（64.85±3.87）歲；結(jié)石直徑（1.92±0.53）cm；腎結(jié)石10例、膀胱結(jié)石7例、尿道結(jié)石5例；輸尿管結(jié)石8例。

觀察組：男女比例為20∶10，年齡53～82歲，平均年齡（65.01±3.98）歲；結(jié)石直徑（1.99±0.51）cm；腎結(jié)石11例、膀胱結(jié)石6例、尿道結(jié)石6例；輸尿管結(jié)石7例。

對(duì)照組和觀察組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石類型等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采取傳統(tǒng)PCNL治療，觀察組采取無管化PCNL治療。術(shù)前器材準(zhǔn)備：德國狼牌腎鏡和輸尿管鏡、加拿大GPS彩超儀、美國COOK球囊擴(kuò)張器和輸尿管支架管、瑞士EMS超聲儀及氣壓彈道碎石機(jī)、碎石術(shù)專用沖洗液。所有患者術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血壓、心電圖等常規(guī)檢查，同時(shí)通過彩超、靜脈腎盂造影、泌尿系統(tǒng)顯像重建等來確定結(jié)石的具體位置、大小等情況。術(shù)前12小時(shí)備皮且禁止飲食飲水，術(shù)前連續(xù)3天進(jìn)行留置尿培養(yǎng)，陰性者術(shù)前半小時(shí)予以抗生素預(yù)防炎癥。手術(shù)時(shí)予以麻醉，取截石位，會(huì)陰部充分消毒，鋪無菌巾；通過尿道留置德國狼牌輸尿管鏡并準(zhǔn)確找到手術(shù)開口，接著留置F5號(hào)輸尿管導(dǎo)管并與生理鹽水連接，撤出輸尿管鏡，留置導(dǎo)尿管，患者體位更換為俯臥位；腎區(qū)術(shù)野消毒并鋪無菌巾，人工形成腎積水，超聲下對(duì)腎盂、腎盞進(jìn)行穿刺，于穿刺點(diǎn)置入金屬超滑導(dǎo)絲，應(yīng)用擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，先后置入F18號(hào)鏡鞘、腎鏡，找出結(jié)石并清除，隨后一邊推鏡一邊檢查是否有結(jié)石殘留和活動(dòng)性出血情況。此后，觀察組患者留置輸尿管支架，并縫合傷口，若有出血?jiǎng)t置入明膠海綿止血或電凝止血；對(duì)照組患者留置輸尿管支架和F14號(hào)腎造瘺管，固定好后結(jié)束手術(shù)。

1.3 判斷指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、住院時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱率、結(jié)石清除率等觀察指標(biāo)，其中手術(shù)時(shí)間是指手術(shù)從穿刺成功后開始計(jì)時(shí)直至手術(shù)完成，傷口縫合好的時(shí)間段；術(shù)后疼痛VAS評(píng)分：采用模糊數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況，評(píng)分范圍為0～100分，分值越高，代表患者疼痛越嚴(yán)重；術(shù)后發(fā)熱率：術(shù)后連續(xù)3天記錄患者體溫，體溫高于38.5℃則為高熱，術(shù)后發(fā)熱率=發(fā)熱例數(shù)/總例數(shù)×100%；結(jié)石清除率：術(shù)后行腎-輸尿管-膀胱攝影檢查，無結(jié)石殘留的判定標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)石直徑不大于0.4 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后發(fā)熱率、結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、住院時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)比兩組患者術(shù)后情況

3 討論

泌尿結(jié)石包括腎結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石、輸尿管結(jié)石。結(jié)石是一種病理性產(chǎn)物，往往給患者帶來劇烈疼痛和痛苦。有報(bào)道稱[2]，近年來泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。泌尿系結(jié)石會(huì)導(dǎo)致尿路損傷或引起尿路梗阻、尿路感染，甚至損傷腎臟功能，對(duì)生命健康造成威脅。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管鏡術(shù)、體外沖擊碎石術(shù)一樣均為現(xiàn)代治療泌尿系結(jié)石的主要方法[3]，部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）與傳統(tǒng)PCNL都會(huì)留置輸尿管支架管，這兩者之間的主要區(qū)別在于是否予以留置腎造瘺管，如果條件允許則可以行完全無管化操作。相關(guān)研究提到“無管化”概念[4]，但當(dāng)時(shí)因無管化存在極大風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能因?yàn)槲凑Ａ糁媚I造瘺管而出現(xiàn)嚴(yán)重尿外滲，因而無管化未被廣泛應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，許多學(xué)者試著應(yīng)用無管化PCNL。周浴等學(xué)者提出[5]，完全無管化PCNL是安全可行、有效的方法，而且后期多數(shù)研究中也很少有關(guān)于無管化PCNL的嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。

傳統(tǒng)PCNL在術(shù)后會(huì)常規(guī)留置腎造瘺管和輸尿管支架管，主要是為了安全起見，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的尿外滲。雖然傳統(tǒng)PCNL具有創(chuàng)傷小的突出優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后容易出現(xiàn)結(jié)石殘留問題和術(shù)后疼痛、出血、高熱等并發(fā)癥[6]。由于部分無管化PCNL是有選擇性地不留置腎造瘺管，所以與傳統(tǒng)PCNL相比，部分無管化PCNL可以有效減少因留置腎造瘺管引起的術(shù)后嚴(yán)重疼痛、尿路刺激癥、牽拉不適、出血等一系列問題，而且還可以縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、降低醫(yī)療成本、減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，并有利于促進(jìn)患者快速康復(fù)。

無管化PCNL包括完全無管化和部分無管化兩種形式，完全無管化PCNL術(shù)后既不留置腎造瘺管也不留置輸尿管支架管，部分無管化PCNL則只留置輸尿管之間。完全無管化PCNL要求極高，其手術(shù)適應(yīng)證比較嚴(yán)格，并非適用任何患者。此外，無管化PCNL具有相對(duì)禁忌證，比如：①有出血傾向或出血嚴(yán)重者；②存在嚴(yán)重活動(dòng)性尿路感染者；③存在輸尿管狹窄或盂管連接部狹窄者；④結(jié)石殘留明顯，需二次手術(shù)者。本研究中，觀察組患者的術(shù)后疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在條件具備的情況下，對(duì)老年泌尿系結(jié)石患者實(shí)施無管化PCNL的臨床效果良好，可有效改善患者術(shù)后情況，促進(jìn)康復(fù)，具有良好應(yīng)用前景。