尤旭華

肺結(jié)核是由于肺部受到結(jié)核分枝桿菌感染并被侵襲損傷，出現(xiàn)咳嗽咳痰、咯血、乏力消瘦、午后低熱、盜汗等癥狀[1]。典型肺結(jié)核的臨床癥狀特異性較高，不容易造成誤診，但是隨著結(jié)核菌耐藥性的增加、人類自身免疫水平的下降以及治療的不規(guī)范，導(dǎo)致不典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)和胸部影像學(xué)改變均不典型，易被其他疾病癥狀掩蓋，給臨床診斷增加了困難[2]。近年來結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在結(jié)核診斷中應(yīng)用廣泛，本文探討了該試驗(yàn)在非典型肺結(jié)核診斷中的價(jià)值，旨在為非典型肺結(jié)核的臨床診斷提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年12月～2017年12月本院呼吸科接受過結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)的患者病例214例，男110例，女104例，平均病程（24.3±10.6）d，平均發(fā)病年齡（51.2±13.4）歲。結(jié)核感染組（48例）：痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性；病理檢查干酪樣壞死；診斷性治療有效。其中臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查不典型的患者為非典型肺結(jié)核（16例）。非結(jié)核感染組（166例）：無明顯結(jié)核接觸史，診斷性治療臨床癥狀和影像學(xué)改變均無緩解。

1.2 方法 采集患者靜脈血4 ml，置于肝素抗凝管內(nèi)，并加入4 mlRPMI1640培養(yǎng)液，混合均勻。在離心管內(nèi)加入3 ml淋巴細(xì)胞分離液，后加入抗凝管內(nèi)的8 ml混懸液，置于離心機(jī)，轉(zhuǎn)速1 600 r/min，時間22 min，后置于15 ml離心管中，并加入RPMI 1 640培養(yǎng)液，600 r/min，離心7 min，去除上清液后再加入AIMV培養(yǎng)液11 ml，轉(zhuǎn)速350 r/min，離心7 min，去除上清液后再加入適量AIMV培養(yǎng)液，混合均勻后取10μl混懸液與40μl錐蟲藍(lán)染液混合，然后取10μl混合液置于細(xì)胞計(jì)數(shù)版計(jì)數(shù)。結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞試劑盒由四川華西數(shù)康生物醫(yī)藥有限公司提供，判斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照試劑盒說明書。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 計(jì)算結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積，并計(jì)算該試驗(yàn)對非典型肺結(jié)核患者的陽性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理并分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)對肺結(jié)核的診斷價(jià)值結(jié)核感染組48例，非結(jié)核感染組166例，結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）的靈敏度為93.75%（45/48），特異度為95.78%（159/166），陽性預(yù)測值為 86.53%（45/52），陰性預(yù)測值為98.15%（159/162），ROC曲線下面積為0.681，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00），見表1。

表1 結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)對肺結(jié)核的診斷價(jià)值

2.2 結(jié)核感染組中結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性率按照臨床癥狀和影像學(xué)改變，將結(jié)核感染組分為典型肺結(jié)核組和非典型肺結(jié)核組，兩組結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性率均為93.75%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3 討論

肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵襲肺組織引起的一種呼吸系統(tǒng)常見傳染病，主要通過飛沫傳播[3]。隨著醫(yī)療水平的提高，目前，我國肺結(jié)核的發(fā)病已經(jīng)得到了有效的控制，但是重癥肺結(jié)核仍會對肺部造成嚴(yán)重的不可逆損傷，威脅患者生命[4]。經(jīng)過長期的規(guī)律總結(jié)，典型肺結(jié)核的發(fā)病特點(diǎn)，影像學(xué)表現(xiàn)已經(jīng)被醫(yī)務(wù)人員熟知，診斷難度不大，但是由于結(jié)核菌的耐藥性提高、診治流程不規(guī)范、個體化差異等原因會出現(xiàn)非典型肺結(jié)核。這部分患者發(fā)病時臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變均不典型，若合并其他呼吸道疾病時病情容易被其他癥狀掩蓋，在臨床診治中存在較大難度，也常常造成誤診而延誤病情[5]。梁新峰[6]在對43例成人不典型肺結(jié)核的臨床分析中得出，有34.88%的患者并不表現(xiàn)出咳嗽咳痰這一常見癥狀，62.79%的患者無明顯肺部體征（呼吸音減弱、濕啰音等），經(jīng)過肺部高清X片檢查發(fā)現(xiàn)以往認(rèn)為的典型X片改變?nèi)绱笮〔煌慕Y(jié)節(jié)影、粟粒影、空洞等表現(xiàn)并不多，相反有51.16%的患者表現(xiàn)為肺段、葉等實(shí)質(zhì)性改變及肺不張，而實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血沉指標(biāo)升高較為明顯，與以往經(jīng)驗(yàn)較相符。因此，在臨床上對于肺結(jié)核的檢查一定要結(jié)合多方面表現(xiàn)，防止漏診誤診。近來也有研究分析了造成非典型肺結(jié)核誤診的原因，張建勇[7]通過分析46例肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)，50%的不典型肺結(jié)核患者被診斷為急慢性呼吸道感染，另外，還有患者被誤診為肺炎、肺癌、肺膿腫等疾病，通過分析作者猜測造成肺結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型的原因可能是近年來抗菌藥物的廣泛應(yīng)用、生活水平的提高使得人們對特異性感染的免疫力增強(qiáng)等，而造成誤診的主要原因有非?？凭驮\、臨床表現(xiàn)隱匿或不典型、輔助檢查特異性不高、能確證的主要手段如痰菌檢查陽性率不高、臨床醫(yī)師未考慮肺結(jié)核等[8]。

表2 典型與非典型肺結(jié)核組結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性率[n（%）]

目前，多數(shù)相關(guān)研究也只是從概率上分析了誤診原因，提出了臨床醫(yī)師從主觀上重視肺結(jié)核的診斷，多方面綜合分析幫助診斷等解決辦法，但是由于部分非典型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)基本和急慢性呼吸道感染相同，上述方法在理論上可減少該病的誤診率，但是實(shí)際工作中可行性并不高，目前，臨床迫切的需要一個檢出率高且方便可行的診斷方法。隨著醫(yī)療水平的逐漸提高，結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)進(jìn)入了醫(yī)務(wù)人員的視線。該試驗(yàn)的原理是利用了機(jī)體接觸結(jié)核分枝桿菌時激活了T淋巴細(xì)胞，當(dāng)被激活的T淋巴細(xì)胞再次接觸特異性抗原時釋放γ-干擾素，檢測時將釋放γ-干擾素的T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，從而了解機(jī)體的免疫應(yīng)答狀態(tài)，為臨床診斷提供參考[9]，所以從理論上講，不論典型還是非典型肺結(jié)核，結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)均能表現(xiàn)出特異性。

本試驗(yàn)先驗(yàn)證了結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)對于肺結(jié)核的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）的靈敏度為93.75%(45/48)，特異度為95.78%（159/166），陽性預(yù)測值為86.53%（45/52），陰性預(yù)測值為98.15%（159/162），ROC曲線下面積為0.681,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00），說明該試驗(yàn)可作為結(jié)核感染的診斷依據(jù)，且診斷價(jià)值較高，然后在將所有結(jié)核感染的病例分成典型肺結(jié)核組和非典型結(jié)核組，通過比較發(fā)現(xiàn)，在這兩組中該試驗(yàn)的陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明非典型肺結(jié)核并不影響結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)的陽性率，與孫付有等[10]研究結(jié)果相符。

綜上所述，結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)對非典型肺結(jié)核有較高的診斷價(jià)值，且操作相對較簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。