吳名桃

子宮瘢痕妊娠是臨床危險(xiǎn)性較高的一種異位妊娠，是指妊娠物在子宮切口瘢痕處，位于子宮腔外的一種妊娠方式。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年升高，子宮瘢痕妊娠發(fā)生率也處于升高趨勢(shì)，如果不能予以早期診斷或者處理不恰當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致大出血發(fā)生，甚至出現(xiàn)子宮破裂或者子宮切除，嚴(yán)重者會(huì)危及患者生命。有學(xué)者曾認(rèn)為介入栓塞聯(lián)合米非司酮治療子宮瘢痕妊娠患者，取得顯著的療效，可以避免子宮切除，對(duì)保留生育功能具有重要的意義[1]。本研究選取60例子宮瘢痕患者分組觀察，現(xiàn)將臨床結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院60例子宮瘢痕妊娠患者（時(shí)間從2016年10月～2017年8月），將其均分為對(duì)照組（30例）和觀察組（30例），對(duì)照組：患者年齡24～33歲，平均年齡（28.8±1.6）歲，孕周4.2～8.7周，平均孕周（6.5±1.1）周；觀察組：患者年齡25～31歲，平均年齡（28.4±1.2）歲，孕周4.3～8.9周，平均孕周（6.3±0.9）周，所有患者均確診為子宮瘢痕妊娠，符合下述3個(gè)或者3個(gè)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床有停經(jīng)表現(xiàn)，停經(jīng)時(shí)間在30～65 d；尿妊娠表現(xiàn)為陽(yáng)性，陰道有少量或者無(wú)流血，有剖宮產(chǎn)史，伴有輕度腹痛。②宮腔鏡檢查子宮峽部前壁瘢痕部位存在妊娠病灶。③經(jīng)過B超檢查，宮腔內(nèi)無(wú)胎囊種植，子宮前壁、峽部有孕囊生長(zhǎng)發(fā)育，孕囊（或包塊）周圍有血流且呈現(xiàn)高速低阻狀。④切除妊娠病灶經(jīng)過病理診斷剖宮產(chǎn)瘢痕處肌纖維組織內(nèi)存在絨毛組織或者是滋養(yǎng)層細(xì)胞[2]。上述所有患者均無(wú)宮內(nèi)妊娠，無(wú)合并卵巢囊腫、子宮腺肌病以及子宮肌瘤等疾病，無(wú)合并高血壓、糖尿病等疾病。所有患者均明確本次研究目的，醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)通過，一般資料使用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法和護(hù)理 所有患者入院后先完成相關(guān)的術(shù)前檢查，無(wú)禁忌證后，予以相關(guān)基礎(chǔ)治療。對(duì)照組治療方法為口服米非司酮，口服米非司酮片劑（北京紫竹藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010633），劑量為50 mg/次，每天2次，連續(xù)服用5 d，并適當(dāng)加用抗炎藥物，服藥3 d后，實(shí)施清宮術(shù)。

觀察組治療方法為介入子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合米非司酮片治療，具體治療方法如下：①介入子宮動(dòng)脈栓塞治療：患者在予以介入子宮動(dòng)脈栓塞治療前，需要先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，包括患者的凝血功能、肝腎等功能等，檢查結(jié)果無(wú)異常后，對(duì)患者進(jìn)行介入子宮動(dòng)脈栓塞治療，協(xié)助患者取平臥位，選取患者右側(cè)腹股溝下0.5 cm處強(qiáng)股動(dòng)脈搏動(dòng)處作為穿刺點(diǎn)，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒，并對(duì)患者應(yīng)用2%利多卡因?qū)嵤┚植拷?rùn)麻醉，穿刺方法選取seldinger’s法，將型號(hào)為5F導(dǎo)管鞘置入，然后引入5Fcobra導(dǎo)管，將其置于腹主動(dòng)脈下段，在碘海醇造影劑下對(duì)盆腔血管予以造影，使患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈可以清晰顯示，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入，同時(shí)用明膠海綿加入適量造影劑，注入方式為脈沖式，造影劑流速慢慢降低用碘海醇減影處理，直到雙側(cè)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端，栓塞介入治療完成。治療結(jié)束后，予以血管壓迫并加壓包扎處理，并將患者安全送至病房并予以下肢24 h制動(dòng)。②米非司酮治療：患者介入栓塞治療后，予以患者口服米非司酮治療，用法同對(duì)照組，治療3 d后行清宮術(shù)。

兩組患者手術(shù)結(jié)束后均予以臨床護(hù)理干預(yù)措施，具體如下：①基礎(chǔ)護(hù)理：患者治療結(jié)束后，對(duì)其生命體征予以密切監(jiān)測(cè)，直到患者體征平穩(wěn)。②體位護(hù)理：術(shù)后患者采取平臥位，對(duì)穿刺肢體保持制動(dòng)，時(shí)間約12 h，保持其穿刺側(cè)肢體伸直狀態(tài)，在24 h后，可以指導(dǎo)患者緩慢起身，以防止出現(xiàn)體位性低血壓。③心理護(hù)理：大部分患者因擔(dān)心手術(shù)是否成功會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等心理，護(hù)理人員可以通過和患者進(jìn)行積極的溝通，針對(duì)影響患者心理的具體問題，并結(jié)合患者的家庭背景、文化背景等多種因素進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者負(fù)面情緒會(huì)直接影響術(shù)后的康復(fù)，從而使患者可以調(diào)整自己的情緒，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)。④飲食護(hù)理：術(shù)后根據(jù)患者的是否有惡心、嘔吐等癥狀，結(jié)合患者個(gè)體特點(diǎn)，為患者提供參考食譜，并叮囑患者要進(jìn)食高蛋白、清淡食物，保證患者的營(yíng)養(yǎng)。⑤出院指導(dǎo)：患者辦理出院手續(xù)前，叮囑患者要禁止性生活，時(shí)間在1個(gè)月左右，要定期復(fù)診，一旦出現(xiàn)腹痛、陰道出血量大等情況，要及時(shí)就診，防止耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 本次研究的觀察指標(biāo)包括兩組患者的治療效果、陰道出血量、清宮后血HCG水平恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間、子宮切除率以及并發(fā)癥發(fā)生率等，用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究中的所有數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，探究子宮瘢痕妊娠患者行介入栓塞聯(lián)合米非司酮治療效果。

1.4 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：無(wú)陰道出血，無(wú)殘留胚胎組織。②有效：陰道出血量明顯減少，無(wú)殘留胚胎組織。③無(wú)效：陰道出血量無(wú)變化，可見殘留胚胎組織，顯效率與有效率和為總有效率[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 對(duì)照組、觀察組總有效率分別為80.00%、96.67%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.043，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效對(duì)比[n（%）]Table 1 Comparison of curative effect between two groups of patients[n(%)]

2.2 出血量以及時(shí)間指標(biāo) 觀察組患者陰道出血量少于對(duì)照組，清宮后血HCG水平恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各指標(biāo)結(jié)果對(duì)比（x±s）Table 2 Comparison of two groups of patients(x±s)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果 對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.126，P＞0.05），見表3。

2.4 子宮切除率 對(duì)照組子宮切除率13.33%高于觀察組0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.286，P=0.038＜0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致子宮瘢痕妊娠的主要因素之一，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐漸提升，因此，臨床對(duì)該疾病開展逐漸注重。目前，瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制臨床尚未明確，可能與子宮內(nèi)膜間質(zhì)脫膜、剖宮產(chǎn)處理不當(dāng)導(dǎo)致切口感染等因素有密切的關(guān)系。相關(guān)研究報(bào)道顯示，子宮瘢痕妊娠初期，患者主要表現(xiàn)為無(wú)痛、陰道出血、腹部微痛等癥狀，極其容易被誤診為宮內(nèi)早孕等，且子宮瘢痕妊娠對(duì)患者的危害性較大，因此，需要予以早期的診斷和治療，防止危及患者生命安全[4]。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果對(duì)比[n（%）]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

目前，臨床針對(duì)子宮瘢痕妊娠治療多采取藥物治療、手術(shù)治療以及介入治療等，治療原則為殺滅滋養(yǎng)細(xì)胞，清除胚胎組織，保留患者生育功能[5]。介入治療是一種新型治療方式，在臨床緊急大出血治療中取得顯著效果。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)自身而言，無(wú)直接殺胚功能，如果單純應(yīng)用介入栓塞治療，其效果不明顯，尤其是對(duì)孕囊活力較強(qiáng)，術(shù)前檢查HCG水平升高明顯患者，其臨床治療效果欠佳[6]。米非司酮為孕激素拮抗劑，其作用原理是通過抗孕酮作用，加快絨毛、脫膜組織壞死，降低促黃體生成素，進(jìn)而促進(jìn)胚胎壞死，達(dá)到治療目的[7]。米非司酮形成強(qiáng)效抗孕酮作用后，孕酮受體可以在抗磁性激素作用下，對(duì)下丘腦、垂體、性腺軸直接作用，且子宮切口瘢痕處的肌層相對(duì)較少，纖維組織相對(duì)較為豐富，進(jìn)而可以對(duì)纖維組織起到降解的作用[8]。相關(guān)資料表明，單獨(dú)應(yīng)用米非司酮治療，具有時(shí)間長(zhǎng)、易發(fā)生大出血的危險(xiǎn)，整體療效并不理想[9]。子宮動(dòng)脈介入栓塞可以清晰觀察患者血管情況，精準(zhǔn)進(jìn)行栓塞，安全性高，是危重出血者首選的治療手段[10]。介入子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合米非司酮治療，其優(yōu)越性主要體現(xiàn)在下述幾個(gè)方面：第一，對(duì)于子宮切口部位瘢痕妊娠大出血可以予以顯著的控制，減少了患者的治療周期，提高了孕囊局部藥物濃度，安全性較高。第二，可以降低二次清宮手術(shù)發(fā)生率。第三，可以促進(jìn)術(shù)后血HCG水平的下降[11-12]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的療效明顯高于對(duì)照組，且子宮切除率低于對(duì)照組，患者的陰道出血量少于對(duì)照組，HCG水平恢復(fù)正常時(shí)間以及平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組患者、觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.7%、3.33%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果再次證實(shí)，將米非司酮聯(lián)合子宮動(dòng)脈介入栓塞治療，藥物、栓塞分別起到殺胚、止血作用，同時(shí)還促進(jìn)了胚胎死亡、排出，療效高，安全性好，保留了患者生育能力，得到臨床患者的基本認(rèn)可。

綜上所述，介入子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合米非司酮口服治療子宮瘢痕妊娠，具有療效好，安全性高，可以保留子宮等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。