徐艷，于哲，臧銀善，高玲

RA是一種自身免疫性疾病，存在關(guān)節(jié)炎癥、滑膜增生和關(guān)節(jié)軟骨破壞，失控的活動(dòng)性RA導(dǎo)致殘疾，降低生活質(zhì)量，并增加合并癥。感染是RA患者發(fā)病率和死亡率的主要原因，同時(shí)臨床也發(fā)現(xiàn)RA患者伴發(fā)各種感染的病例較多，本文對(duì)本科118例RA患者臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討RA患者易患感染的相關(guān)因素及臨床特點(diǎn)，以提高對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)感染的認(rèn)識(shí)，幫助臨床醫(yī)生決定進(jìn)一步的檢查及治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月～2017年3月在本科住院的RA患者118例。其中男30例，女88例，年齡22～72歲，平均年齡（55.62±11.13）歲。平均病程5年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 所選患者納入標(biāo)準(zhǔn)都是根據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）1987年和（或）2010年ACR/EULAR修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。其中所有患者合并感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)都是參照參考文獻(xiàn)[1-2]。

1.3 方法 本研究采用回顧分析，對(duì)本科既往住院患者資料進(jìn)行分析，對(duì)患者的一般情況包括年齡、性別、病程長短、感染部位、常見實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、是否合并間質(zhì)肺、病情活動(dòng)指數(shù)（DAS28評(píng)分）、激素、生物制劑及免疫抑制劑使用等項(xiàng)目列表登記，并錄入計(jì)算機(jī)資料庫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。多組間的差異比較選擇Pearsonχ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡越大及合并間質(zhì)性肺炎患者感染風(fēng)險(xiǎn)越高（P＜0.05或P＜0.01）。而和性別、病程長短、疾病活動(dòng)度無明顯相關(guān)性，感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 患者不同治療經(jīng)過與感染的關(guān)系 激素治療明顯增加感染風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.05），而免疫抑制劑及生物制劑的使用并沒有顯著增加感染風(fēng)險(xiǎn)，見表2。

2.3 患者實(shí)驗(yàn)室檢查與感染的關(guān)系 ESR、CRP、PLT、HB、IGg不同組別間的感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.4 感染部位 本研究發(fā)現(xiàn)感染部位主要表現(xiàn)在呼吸道、泌尿系統(tǒng)、皮膚，但各患者之間感染部位的發(fā)生率比較差異 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表1 RA患者的一般情況、病情活動(dòng)度與感染的關(guān)系Table 1 Relationship between general condition,disease activity and infection in RApatients

表2 RA不同患者治療經(jīng)過與感染的關(guān)系Table 2 Relationship between treatment and infection of RApatients

表3 RA患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與感染的關(guān)系Table 3 Relationship between laboratory examination index and infection in RApatients

表4 RA患者感染部位Table 4 Sites of infection in RApatients

3 討論

RA是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎性的自身免疫性疾病，由于自身免疫功能紊亂，RA（尤其是與使用生物制劑有關(guān)的任何類型的感染）的危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到了很好的研究，但是很少有研究描述不同的普通感染的個(gè)體發(fā)生率及其相關(guān)的易感因素如多年使用的皮質(zhì)類固醇激素，由于其免疫抑制活性，可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染。RA患者的感染率幾乎是普通人群的兩倍[1]，感染性肺炎是RA的常見死亡原因[2-3]。本研究也發(fā)現(xiàn)RA感染率明顯高于同期住院患者的平均感染率感染。另一方面，RA本身通常不是致命的，除非在某些情況下，如加重的肺部受累,因此，早期能夠去除感染因素防止病情加重等非常重要，故臨床工作中，要注意加強(qiáng)對(duì)合并感染的RA患者的重視，盡量盡早控制，以減少死亡率。

3.1 RA患者發(fā)生感染的部位特點(diǎn)，臨床發(fā)現(xiàn)感染部位一般以泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和皮膚為主，引起感染的病原菌以革蘭陰性菌居多（呼吸道和泌尿系統(tǒng)均以革蘭陰性均為主），而皮膚感染主要以真菌為主。日本學(xué)者研究結(jié)果證實(shí)RA患者最常見的感染部位是呼吸道，約占所有感染的33.3%～50.0%，同樣其他最常見的感染部位是泌尿道、皮膚和軟組織和胃腸道[4-5]。這也與大多數(shù)學(xué)者［6］統(tǒng)計(jì)結(jié)果相一致，而呼吸道感染或社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是RA患者中最常見的感染類型（對(duì)于有肺間質(zhì)病變者，則更容易合并肺部感染）。薈萃研究表明，在一般人群中，接種流感疫苗可降低住院率[7-8]，而對(duì)于風(fēng)濕病等“高?！焙喜Y的患者，接種流感疫苗可以預(yù)防0.39%患者因肺炎流感等造成的住院死亡率[9]，故可以建議RA患者必要時(shí)可進(jìn)行一些有效疫苗的接種。同時(shí)，泌尿系統(tǒng)感染也較常見［10］，而且復(fù)發(fā)性尿路感染多見于女性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，保護(hù)性尿分泌或其他免疫機(jī)制的局部缺陷可能是這種易感性的原因[11]，臨床中發(fā)現(xiàn)下尿路感更為多見，多數(shù)患者無尿頻、尿急、尿痛癥狀，或癥狀較輕，易被臨床醫(yī)師忽視，故應(yīng)建議患者多飲水、多排尿，必要時(shí)積極進(jìn)行抗感染治療。

3.2 RA患者并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素 Atsushi Hashimoto等[12]人研究發(fā)現(xiàn)RA感染主要和以下因素有關(guān)性別（女性更易發(fā)生感染）、高滴度類風(fēng)濕因子、疾病活動(dòng)度、有無合并腎臟損傷、有無合并間質(zhì)肺、有無使用激素及免疫抑制劑和生物制劑等因素有關(guān)。從我們的現(xiàn)有資料發(fā)現(xiàn)，與RA非感染患者比較，老年患者、長期激素的使用、合并間質(zhì)性肺炎患者感染發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中大于60歲RA患者感染危險(xiǎn)度是年輕患者的5.55倍，長期使用激素是未使用激素的3.28倍，另外，間質(zhì)性肺炎患者使感染的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。生物制劑、DMARD藥物的使用未明顯增加感染風(fēng)險(xiǎn)，這與既往報(bào)道不符，考慮和本研究病例數(shù)過少等因素有關(guān)，還需繼續(xù)進(jìn)一步觀察；隨著生物制劑的不斷研發(fā)，臨床工作中也越來越多的使用生物制劑，但生物制劑引起的感染也應(yīng)該受到重視。而最新研究表明應(yīng)用抗TNF藥物的患者發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯不同于應(yīng)用甲氨蝶呤或另一種緩解疾病抗風(fēng)濕藥（DMARD）的患者,抗TNF藥物確實(shí)會(huì)增加嚴(yán)重細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，只不過是因?yàn)檫@些藥物使患者得以少用潑尼松，因此，才導(dǎo)致嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)降低[13]。有薈萃分析顯示，生物制劑短期（6個(gè)月）的機(jī)會(huì)感染風(fēng)險(xiǎn)顯著高于長期研究[14]，以及使用抗TNF生物制劑引起的嚴(yán)重感染的時(shí)間依賴性降低的風(fēng)險(xiǎn)[15]，使用生物制劑后感染增加的風(fēng)險(xiǎn)似乎在一年后就消失了。MTX是否增加了對(duì)感染的易感性仍然存在爭議。一些研究發(fā)現(xiàn)增加了風(fēng)險(xiǎn)[16-17]，而另一些研究沒有[18-19]，同時(shí)，也有研究表明患者在使用生物制劑時(shí)若同時(shí)服用DMARD似乎提供保護(hù)免受感染，但是若生物制劑和激素同時(shí)使用大大增加感染機(jī)會(huì)甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重的感染[20],而且改變病情抗風(fēng)濕藥（主要是MTX）似乎更安全且有抗感染風(fēng)險(xiǎn)的藥物[21]，本研究也發(fā)現(xiàn)早期使用DMARD藥物感染的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)有降低趨勢(shì)，這也提醒臨床醫(yī)生盡早使用DMARD藥物的重要性。同時(shí)國外研究表明激素使用劑量越大時(shí)間越長，感染的風(fēng)險(xiǎn)越大，這也提醒廣大患者盡量避免長期大劑量使用激素[22]。ESR、CRP、病情活動(dòng)、貧血、血小板等因素改變與感染無明顯相關(guān)性，但也有很多研究報(bào)道疾病長期高度活動(dòng)和感染有關(guān)。

目前，臨床工作中，有時(shí)很難鑒別RA是否合并感染，通常都進(jìn)行CRP和ESR的檢測(cè)，CRP是急性期標(biāo)志物之一，但特異性較差，在風(fēng)濕疾病和感染中都會(huì)明顯升高。許多研究表明CRP在些風(fēng)濕性疾病中升高不明顯（如RA和SLE等疾?。鳨SR在絕大多數(shù)病例中都升高，本研究也提示了CRP較ESR更能反映感染的存在，故CRP可以在臨床中起輔助鑒別作用，當(dāng)然在臨床中也要結(jié)合降鈣素原等其他指標(biāo)來共同判斷。

總之，在長期的RA治療過程中，要盡量避免長期大量使用激素從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)激素只能作為橋梁作用，要盡早使用DMARD藥物，達(dá)到盡可能更長時(shí)間有效控制病情的目的。