彭春艷

惡性腫瘤患者與普通患者不同，患者在疾病晚期，常常并發(fā)劇烈疼痛，而當(dāng)患者發(fā)生疼痛時(shí)，通常呈被動(dòng)體位，肢體活動(dòng)明顯受限；再加上患者營養(yǎng)狀況較差，如得不到有效的護(hù)理，很容易形成壓瘡[1-2]。而壓瘡與疼痛又會形成一種惡性循環(huán)，不僅增加了患者的痛苦，更是增加了其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PDCA循環(huán)管理則是一種科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理手段，其主要包含計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）和處理（action）4個(gè)步驟[3-5]。為探究PDCA在晚期惡性腫瘤疼痛患者中，對患者壓瘡發(fā)生情況的影響，故對本院2015年1月～2017年12月應(yīng)用常規(guī)護(hù)理與PDCA循環(huán)管理80例患者進(jìn)行了回顧性對比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象在本院2015年1月～2017年12月收治的晚期惡性腫瘤疼痛患者中，抽取80例進(jìn)行回顧性分析?；颊咴谌朐簳r(shí)皮膚完整無壓瘡，且住院時(shí)間≥1個(gè)月。按照收治時(shí)間與護(hù)理方式的不同，將患者分為對照組與研究組，每組40例；其中，對照組男、女患者分別為24例、16例，年齡為41～75歲，平均年齡（62.38±3.02）歲，疾病類型中，肺癌29例、乳腺癌11例；研究組男、女患者分別為22例、18例，年齡42～77歲，平均年齡（63.17±3.11）歲，疾病類型中，肺癌28例、乳腺癌12例。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組：給予患者常規(guī)的疼痛護(hù)理（嚴(yán)格執(zhí)行“三階梯止痛方案”，結(jié)合患者實(shí)際情況，定期對患者疼痛情況進(jìn)行評估，做到“按時(shí)給藥”以及“4個(gè)正確”即藥物正確、劑量正確、時(shí)間正確、途徑正確）、皮膚清潔護(hù)理以及體位護(hù)理等。研究組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予患者PDCA循環(huán)管理，具體護(hù)理內(nèi)容如下。

1.2.1 計(jì)劃階段 首先對現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析壓瘡產(chǎn)生原因，通過對2015年1月～2016年6月未實(shí)施PDCA管理前晚期惡性腫瘤疼痛患者壓瘡發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查與分析，發(fā)現(xiàn)未實(shí)施前出現(xiàn)9例難免壓瘡，而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的因素主要有：①壓力因素。晚期惡性腫瘤疼痛患者，由于需長期臥床且在疼痛影響下使體位受限，導(dǎo)致受壓皮膚長期處于超出毛細(xì)血管正常壓力范圍的壓迫情況下，大大提升了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；或者是即使部分患者疼痛相對較輕，能夠進(jìn)行簡單的床上活動(dòng)，但由于在活動(dòng)時(shí)，皮膚與床單長期產(chǎn)生摩擦，經(jīng)過摩擦后破損的皮膚經(jīng)汗液或尿液等浸漬后，則會形成壓瘡。②營養(yǎng)狀況。通常處于晚期的惡性腫瘤患者，受疾病的影響，大部分的患者會出現(xiàn)低蛋白血癥，故而合并有消耗性亦或者是混合性的營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良則會使得患者的皮下脂肪減少、肌肉發(fā)生萎縮，同時(shí)加上一定程度的水腫，故而一旦受壓，在缺乏肌肉以及脂肪組織保護(hù)的情況下，容易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，最終形成壓瘡。③除此之外，患者皮膚長期處于潮濕、摩擦等物理性的刺激下，很容易導(dǎo)致患者皮膚抵抗力下降，故而出現(xiàn)壓瘡。而后針對患者壓瘡產(chǎn)生的原因，由質(zhì)控小組共同探討解決方法、策略，并制定相應(yīng)的護(hù)理方案。

1.2.2 實(shí)施階段 首先，成立質(zhì)控小組，小組中包含護(hù)士長、責(zé)任組長及相關(guān)護(hù)理人員。采用Braden壓瘡評分法對本次研究對象進(jìn)行壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)系數(shù)評估；評估內(nèi)容主要包括肢體活動(dòng)情況、感覺情況、移動(dòng)情況、營養(yǎng)狀態(tài)、潮濕情況、摩擦力與剪切力程度等內(nèi)容，分值為6～23分；以18分作為評價(jià)壓瘡危險(xiǎn)因素的臨界值；將壓瘡危險(xiǎn)因素分為輕度危險(xiǎn)（15～18分）、中度危險(xiǎn)（13～14分）、高度危險(xiǎn)（10～12分）和極高度危險(xiǎn)（＜9分），并分別應(yīng)用藍(lán)、綠、黃、紅代替。同時(shí)，定期對患者疼痛程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，根據(jù)患者的疼痛程度實(shí)施個(gè)性化壓瘡護(hù)理；因?yàn)椴煌弁闯潭人鶎?dǎo)致患者體位受限程度也不同，例如，針對輕度疼痛的患者，主要按照壓瘡預(yù)防護(hù)理常規(guī)做好基礎(chǔ)的護(hù)理工作；而針對中、重度疼痛的患者，在給予其藥物緩解疼痛的同時(shí)，需要在預(yù)防壓瘡的同時(shí)，加強(qiáng)對患者的巡視，并觀察患者疼痛緩解情況以及皮膚受壓程度，如患者疼痛不能得到及時(shí)的緩解，則叮囑患者及其家屬定期進(jìn)行體位更換。其他具體的壓瘡防范措施如下：①采用泡沫敷料保護(hù)患者骨隆突處；②為患者建立翻身卡，以將定期為患者翻身列入規(guī)范化護(hù)理程序中，從而幫助患者翻身至相應(yīng)的角度，使其局部壓迫皮膚得到有效緩解，同時(shí)有助于幫助其骨隆突處的壓力分散與血液流動(dòng)，以此降低壓瘡發(fā)生概率；③定期且詳細(xì)地對患者身體各部分的皮膚情況及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行記錄和評估；④保持患者皮膚的清潔，在患者擦洗后用乳液涂抹以保護(hù)患者皮膚，并用指腹對患者進(jìn)行局部按摩1 min，⑤給予患者營養(yǎng)支持；⑥做好患者及其家屬的思想工作，盡量爭取患者及其家屬的支持和配合，同時(shí)向患者及家屬傳授一些預(yù)防壓瘡的知識或方法，針對出現(xiàn)皮膚破損的患者，需及時(shí)給予消毒并根據(jù)瘡面的不同應(yīng)用不同的處理措施；⑦責(zé)任護(hù)士需每天對患者進(jìn)行評估、記錄與動(dòng)態(tài)觀察，并做好交接班工作；⑧除此之外，科內(nèi)還需定期開展全體護(hù)士大會，對防止壓瘡進(jìn)行討論，從思想上提升護(hù)士對壓瘡的認(rèn)識，并加強(qiáng)業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，提升護(hù)士處理壓瘡的能力，將防止壓瘡納入交接班與考核內(nèi)容中；將責(zé)任細(xì)化到個(gè)人，哪一班發(fā)生壓瘡，則有哪一班的責(zé)任人查找原因并向家屬解釋，同時(shí)采取措施。

1.2.3 檢查階段 在執(zhí)行PDCA管理的過程中，需要對護(hù)理情況進(jìn)行定期或不定期的檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中存在的問題；而在發(fā)現(xiàn)問題后，則因需要組織開展質(zhì)控小組會議，對存在的問題進(jìn)行討論與協(xié)商，尋找問題的解決方法，同時(shí)改進(jìn)護(hù)理方案并實(shí)施新的護(hù)理計(jì)劃；而護(hù)士長則需要每天進(jìn)行不定時(shí)的跟蹤、督促檢查相關(guān)措施是否得以落實(shí)、處理是否得當(dāng)。

1.2.4 處理階段 根據(jù)檢查階段所收集到的信息，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)或是及時(shí)向護(hù)理部提出審批，組織專家進(jìn)行會診，提出有效的處理措施；針對不能解決的問題，則納入到下一輪的PDCA循環(huán)中。

1.3 觀察指標(biāo) 經(jīng)過兩輪循環(huán)護(hù)理后，觀察兩組晚期惡性腫瘤疼痛患者壓瘡的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

于2017年12月為觀察截止日期，經(jīng)不同護(hù)理方式護(hù)理后，兩組患者壓瘡發(fā)生情況比較，研究組40例患者中，共有2例患者發(fā)生了壓瘡，壓瘡發(fā)生率為5.00%，而對照組40例患者中，共有9例患者發(fā)生了壓瘡，壓瘡發(fā)生率為22.50%，兩組比較，研究組壓瘡發(fā)生率低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理后壓瘡發(fā)生情況比較[n（%）]Table 1 Comparison of the incidence of pressure ulcer after nursing between the two groups[n(%)]

3 討論

晚期惡性腫瘤疼痛患者，由于受疾病以及疼痛的影響，使得患者必須長期臥床，再加上自身營養(yǎng)以及免疫力差，局部皮膚在長期壓迫或是摩擦等因素的影響下，容易發(fā)生壓瘡[6]。而壓瘡的發(fā)生，又會進(jìn)一步加重患者疼痛，以此形成一種惡性循環(huán)，增加患者的痛苦，并降低其生活質(zhì)量[7]。因此，針對晚期惡性腫瘤疼痛患者，加強(qiáng)壓瘡護(hù)理具有重要意義。

在本次研究中，由表1結(jié)果顯示，研究組患者經(jīng)兩輪PDCA循環(huán)管理后，患者壓瘡發(fā)生率（5.00%）明顯低于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對照組患者壓瘡發(fā)生率（22.50%）（P＜0.05）；由此可提示，PDCA循環(huán)管理在預(yù)防晚期惡性腫瘤疼痛患者壓瘡的發(fā)生中，具有積極的作用。PDCA實(shí)際上是一種持續(xù)改進(jìn)、螺旋式上升工作的科學(xué)總結(jié)，將其應(yīng)用與晚期惡性腫瘤疼痛患者的護(hù)理中，通過提升全體護(hù)理人員壓瘡問題的重視以及防范意識，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性與提升工作責(zé)任心，從而使護(hù)理人員能夠積極參與到壓瘡計(jì)劃護(hù)理與評估中[8]。針對影響壓瘡發(fā)生的原因，結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行定期評估，并對達(dá)到一定壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)系數(shù)的患者積極采取防范措施，從而盡量避免壓瘡的發(fā)生；同時(shí)，通過定期或不定期的檢查與評估，對護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整，及時(shí)處理存在的問題。通過這樣的循環(huán)管理，進(jìn)而不斷改進(jìn)護(hù)理方案，最終達(dá)到良好的護(hù)理效果，減少患者壓瘡的發(fā)生。

綜上所述，針對晚期惡性腫瘤疼痛患者，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，能夠有效降低患者壓瘡的發(fā)生率，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。