張從富

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee joint osteoarthritis，KOA）是臨床上最常見的關(guān)節(jié)炎之一，患病率隨年齡的增長而增加，主要發(fā)病群體為中老年人，該病以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為基本特征[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎的兩大主要癥狀為疼痛和關(guān)節(jié)活動受限。目前，治療終末期及嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎的最佳手段就是采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA），術(shù)后可以極大的提高患者的生活質(zhì)量，如緩解疼痛，提高步行、上下臺階以及做家務(wù)的能力等[2]。但是，仍有很多患者由于不敢進(jìn)行早期活動、未進(jìn)行有效的康復(fù)治療，導(dǎo)致TKA術(shù)后患者存在關(guān)節(jié)腫脹、疼痛以及功能、力量和運(yùn)動能力受限等癥狀[3-4]。因此，為了有效控制TKA后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，也為了加速病情的恢復(fù)，有必要對患者進(jìn)行疾病與健康知識的教育，同時需要對患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)治療。本研究通過對TKA術(shù)后的患者給予康復(fù)治療，并評估了其對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本文回顧性分析了2016年9月～2017年9月來本院接受TKA治療的KOA患者62例。其中，男36例，女26例；患者年齡60～78歲，平均年齡（70.47±5.22）歲。在入組時，均被告知治療方案，并獲得知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南（2010版）[5]；②符合TKA的適應(yīng)證[6]；③認(rèn)知能力和依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎谠诳祻?fù)訓(xùn)練中因劇烈疼痛影響功能鍛煉；③有血栓病史。

將入組患者分為兩組，即對照組（常規(guī)骨科治療，31例）和觀察組（常規(guī)骨科治療+康復(fù)治療，31例）。對照組男17例，女14例，年齡60～78歲，平均年齡（70.42±5.43）歲；觀察組男19例，女12例，年齡61～78歲，平均年齡（70.52±5.09）歲。兩組的性別、年齡等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組在手術(shù)后給予常規(guī)治療（抗凝、鎮(zhèn)痛、抗菌等），并在術(shù)后2周進(jìn)行被動的肌力訓(xùn)練。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予康復(fù)治療?？祻?fù)治療的主要內(nèi)容包括：①冷敷、熱敷處理：對術(shù)后的患者立即進(jìn)行局部間斷性冷敷，3天后給予間斷性熱敷。②功能鍛煉：進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動伸屈運(yùn)動，盡量彎曲和伸直，10次/h，加上踝泵運(yùn)動，防止下肢靜脈血栓；在術(shù)后3天拔出引流管后，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運(yùn)動（continuous passive motion，CPM）鍛煉，由300屈曲開始，每次增加50左右，每天進(jìn)行1～2 h，連續(xù)進(jìn)行到術(shù)后2周，伸屈活動時，1個動作需保持45 s左右。③關(guān)節(jié)角度回歸訓(xùn)練：在拔除引流管后進(jìn)行，患者平躺于床上，治療師將其膝關(guān)節(jié)被動屈曲至一個隨機(jī)角度，停留5 s，然后伸直下肢，隨后囑患者主動慢速屈曲膝關(guān)節(jié)，告知患者自我感覺到達(dá)原停留位置后即停止。由治療師對其角度進(jìn)行糾正。一個角度重復(fù)3次為一組，每天5～10組。④步行靈活性訓(xùn)練：在拔除引流管后進(jìn)行，主要進(jìn)行向前走、后退步、側(cè)向活動，Z形跳等練習(xí)，每次20～30 min。初次運(yùn)動量應(yīng)限制在最小限度，然后根據(jù)運(yùn)動后及次日的身體反應(yīng)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。以上練習(xí)每天1次，每周練習(xí)6天，共持續(xù)4周。

1.3 療效評價 兩組患者均在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周進(jìn)行康復(fù)評價。評價指標(biāo)采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]評估患膝的疼痛程度，關(guān)節(jié)活動范圍（range of motion，ROM）[8]評估患者膝關(guān)節(jié)的活動度，紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（Hospital for Special Surgery，HSS）[9]評估患膝的關(guān)節(jié)功能，大略湖和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）[10]評估患膝的結(jié)構(gòu)與功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計量資料采用“x±s”描述，由于各項計量資料其不符合正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用多個相關(guān)樣本的Wilcoxon檢驗或秩和檢驗。兩組組間比較采用Mann-Whitnet U檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度的評估 經(jīng)過治療之后，兩組患者的疼痛程度見表1。兩組患者在治療前的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是觀察組在術(shù)后經(jīng)過康復(fù)治療后其VAS評分要顯著低于對照組（P＜0.05）。且對照組和觀察組患者跟前一時間段的評估相比，VAS評分呈現(xiàn)出持續(xù)性的改善（t值分別為-4.46、-3.27、-4.9、-4.23，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的VAS評分情況（x±s）Table 1 VAS scores of the two groups of patients(x±s)

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)活動范圍的評估 觀察組經(jīng)過康復(fù)治療之后，其ROM的改善顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。而且，對照組和觀察組的ROM評分也表現(xiàn)出持續(xù)性的改善（t值分別為4.80、4.87、4.87、4.87，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的ROM評分情況（x±s，度）Table 2 ROM scores of the two groups of patients(x±s,°)

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能的評估 觀察組患者經(jīng)過康復(fù)治療之后，HSS評分要明顯高于對照組（P＜0.05）。同時，對照組和觀察組的HSS的改善與之前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為4.88、4.87、4.90、4.88，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的HSS評分情況（x±s）Table 3 HSS scores of the two groups of patients(x±s)

2.4 兩組患者骨關(guān)節(jié)指數(shù)的評估 經(jīng)過康復(fù)治療之后，觀察組的WOMAC改善要顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。而且，對照組和觀察組的WOMAC的改善與之前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為-4.88、-4.81、-4.90、-4.88，P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的WOMAC評分情況（x±s）Table 4 WOMAC scores of the two groups of patients(x±s)

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種中老年人常見的疾病，往往是由于生物因素和（或）機(jī)械因素所致。對于嚴(yán)重或中晚期的患者來說，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳的選擇，該術(shù)可使患者受損的膝關(guān)節(jié)功能得到重塑，可減輕患膝的關(guān)節(jié)疼痛，增強(qiáng)腿部力量，顯著提高患者的生活質(zhì)量。但是，在術(shù)后患者往往會出現(xiàn)疼痛、腫脹等現(xiàn)象，有的患者由于擔(dān)心和害怕而不敢進(jìn)行早期活動，從而顯著減緩甚至嚴(yán)重影響了患膝的術(shù)后康復(fù)。因此，在術(shù)后對患者做好圍術(shù)期的護(hù)理以及康復(fù)治療就變得尤為重要。合適的護(hù)理可以顯著延緩患膝的疼痛和腫脹感，而早期的康復(fù)治療可以預(yù)防術(shù)后多種并發(fā)癥的產(chǎn)生，同時能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能更大程度的恢復(fù)[11]。

有研究顯示[12]，冷敷可使?jié)B出液減少，減輕患膝的疼痛和腫脹；而熱敷可促使靜脈回流加速吸收，減輕疼痛感和腫脹?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，在內(nèi)固定物穩(wěn)定的情況下，康復(fù)治療介入越早，關(guān)節(jié)功能就能得到越早恢復(fù)，當(dāng)患者拔出引流管后就可以逐步開展康復(fù)治療。其中關(guān)節(jié)角度回歸訓(xùn)練可顯著提高關(guān)節(jié)位置覺，同時可刺激肌腱和肌梭，激發(fā)關(guān)節(jié)的力學(xué)感受器；而步態(tài)靈活訓(xùn)練可提高患膝關(guān)節(jié)的平衡能力，也可提高下肢的均衡負(fù)重能力[9]。研究顯示[13]，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)治療，可顯著緩解患者的疼痛感，并能提高患者的關(guān)節(jié)功能。此外，在術(shù)前和術(shù)后對患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練與康復(fù)治療，有利于改善膝關(guān)節(jié)功能及患者的日常生活能力[14-15]。

本研究對觀察組的患者在術(shù)后首先進(jìn)行了冷敷與熱敷護(hù)理，而之后對患者又進(jìn)行了康復(fù)治療。研究結(jié)果顯示，兩組患者隨著時間的進(jìn)行，其VAS、ROM、HSS、WOMAC評分得到了持續(xù)性的改善（P＜0.05）。兩組患者雖然在治療前其VAS、ROM、HSS、WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是，觀察組在經(jīng)過護(hù)理及康復(fù)治療之后，其VAS、ROM、HSS、WOMAC評分都要顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。該結(jié)果充分說明了冷敷、熱敷護(hù)理能顯著改善患者的疼痛程度；而對患者進(jìn)行功能鍛煉、關(guān)節(jié)角度回歸和步態(tài)靈活訓(xùn)練，其膝關(guān)節(jié)的行走功能、關(guān)節(jié)靈活范圍、肌力及穩(wěn)定性方面都要明顯的優(yōu)于對照組。

綜上所述，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者及時的進(jìn)行早期護(hù)理與康復(fù)治療，可有效緩解患者的疼痛感，并可促進(jìn)患膝關(guān)節(jié)整體功能的恢復(fù)，有效改善關(guān)節(jié)的活動范圍，值得在臨床上推廣應(yīng)用。