張從富

膝關節(jié)骨關節(jié)炎（knee joint osteoarthritis，KOA）是臨床上最常見的關節(jié)炎之一，患病率隨年齡的增長而增加，主要發(fā)病群體為中老年人，該病以關節(jié)軟骨變性、破壞及骨質增生為基本特征[1]。膝骨關節(jié)炎的兩大主要癥狀為疼痛和關節(jié)活動受限。目前，治療終末期及嚴重膝骨關節(jié)炎的最佳手段就是采用人工全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty,TKA），術后可以極大的提高患者的生活質量，如緩解疼痛，提高步行、上下臺階以及做家務的能力等[2]。但是，仍有很多患者由于不敢進行早期活動、未進行有效的康復治療，導致TKA術后患者存在關節(jié)腫脹、疼痛以及功能、力量和運動能力受限等癥狀[3-4]。因此，為了有效控制TKA后出現關節(jié)疼痛等癥狀，也為了加速病情的恢復，有必要對患者進行疾病與健康知識的教育，同時需要對患者術后進行康復治療。本研究通過對TKA術后的患者給予康復治療，并評估了其對膝關節(jié)功能恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本文回顧性分析了2016年9月～2017年9月來本院接受TKA治療的KOA患者62例。其中，男36例，女26例；患者年齡60～78歲，平均年齡（70.47±5.22）歲。在入組時，均被告知治療方案，并獲得知情同意。納入標準：①符合中華醫(yī)學會骨關節(jié)炎診斷及治療指南（2010版）[5]；②符合TKA的適應證[6]；③認知能力和依從性好。排除標準：①有嚴重內科疾??；②在康復訓練中因劇烈疼痛影響功能鍛煉；③有血栓病史。

將入組患者分為兩組，即對照組（常規(guī)骨科治療，31例）和觀察組（常規(guī)骨科治療+康復治療，31例）。對照組男17例，女14例，年齡60～78歲，平均年齡（70.42±5.43）歲；觀察組男19例，女12例，年齡61～78歲，平均年齡（70.52±5.09）歲。兩組的性別、年齡等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組在手術后給予常規(guī)治療（抗凝、鎮(zhèn)痛、抗菌等），并在術后2周進行被動的肌力訓練。觀察組在對照組的基礎上給予康復治療?？祻椭委煹闹饕獌热莅ǎ孩倮浞?、熱敷處理：對術后的患者立即進行局部間斷性冷敷，3天后給予間斷性熱敷。②功能鍛煉：進行膝關節(jié)主動伸屈運動，盡量彎曲和伸直，10次/h，加上踝泵運動，防止下肢靜脈血栓；在術后3天拔出引流管后，進行膝關節(jié)持續(xù)被動運動（continuous passive motion，CPM）鍛煉，由300屈曲開始，每次增加50左右，每天進行1～2 h，連續(xù)進行到術后2周，伸屈活動時，1個動作需保持45 s左右。③關節(jié)角度回歸訓練：在拔除引流管后進行，患者平躺于床上，治療師將其膝關節(jié)被動屈曲至一個隨機角度，停留5 s，然后伸直下肢，隨后囑患者主動慢速屈曲膝關節(jié)，告知患者自我感覺到達原停留位置后即停止。由治療師對其角度進行糾正。一個角度重復3次為一組，每天5～10組。④步行靈活性訓練：在拔除引流管后進行，主要進行向前走、后退步、側向活動，Z形跳等練習，每次20～30 min。初次運動量應限制在最小限度，然后根據運動后及次日的身體反應調整訓練強度。以上練習每天1次，每周練習6天，共持續(xù)4周。

1.3 療效評價 兩組患者均在術前、術后1周、術后2周進行康復評價。評價指標采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]評估患膝的疼痛程度，關節(jié)活動范圍（range of motion，ROM）[8]評估患者膝關節(jié)的活動度，紐約特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分（Hospital for Special Surgery，HSS）[9]評估患膝的關節(jié)功能，大略湖和麥克馬斯特大學骨關節(jié)指數（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）[10]評估患膝的結構與功能。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析處理。計量資料采用“x±s”描述，由于各項計量資料其不符合正態(tài)分布，組內比較采用多個相關樣本的Wilcoxon檢驗或秩和檢驗。兩組組間比較采用Mann-Whitnet U檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛程度的評估 經過治療之后，兩組患者的疼痛程度見表1。兩組患者在治療前的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，但是觀察組在術后經過康復治療后其VAS評分要顯著低于對照組（P＜0.05）。且對照組和觀察組患者跟前一時間段的評估相比，VAS評分呈現出持續(xù)性的改善（t值分別為-4.46、-3.27、-4.9、-4.23，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的VAS評分情況（x±s）Table 1 VAS scores of the two groups of patients(x±s)

2.2 兩組患者關節(jié)活動范圍的評估 觀察組經過康復治療之后，其ROM的改善顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。而且，對照組和觀察組的ROM評分也表現出持續(xù)性的改善（t值分別為4.80、4.87、4.87、4.87，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的ROM評分情況（x±s，度）Table 2 ROM scores of the two groups of patients(x±s,°)

2.3 兩組患者膝關節(jié)功能的評估 觀察組患者經過康復治療之后，HSS評分要明顯高于對照組（P＜0.05）。同時，對照組和觀察組的HSS的改善與之前相比差異具有統(tǒng)計學意義（t值分別為4.88、4.87、4.90、4.88，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的HSS評分情況（x±s）Table 3 HSS scores of the two groups of patients(x±s)

2.4 兩組患者骨關節(jié)指數的評估 經過康復治療之后，觀察組的WOMAC改善要顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。而且，對照組和觀察組的WOMAC的改善與之前相比差異具有統(tǒng)計學意義（t值分別為-4.88、-4.81、-4.90、-4.88，P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的WOMAC評分情況（x±s）Table 4 WOMAC scores of the two groups of patients(x±s)

3 討論

膝關節(jié)骨關節(jié)炎是一種中老年人常見的疾病，往往是由于生物因素和（或）機械因素所致。對于嚴重或中晚期的患者來說，全膝關節(jié)置換術是最佳的選擇，該術可使患者受損的膝關節(jié)功能得到重塑，可減輕患膝的關節(jié)疼痛，增強腿部力量，顯著提高患者的生活質量。但是，在術后患者往往會出現疼痛、腫脹等現象，有的患者由于擔心和害怕而不敢進行早期活動，從而顯著減緩甚至嚴重影響了患膝的術后康復。因此，在術后對患者做好圍術期的護理以及康復治療就變得尤為重要。合適的護理可以顯著延緩患膝的疼痛和腫脹感，而早期的康復治療可以預防術后多種并發(fā)癥的產生，同時能促進關節(jié)功能更大程度的恢復[11]。

有研究顯示[12]，冷敷可使?jié)B出液減少，減輕患膝的疼痛和腫脹；而熱敷可促使靜脈回流加速吸收，減輕疼痛感和腫脹?，F代康復醫(yī)學理論認為，在內固定物穩(wěn)定的情況下，康復治療介入越早，關節(jié)功能就能得到越早恢復，當患者拔出引流管后就可以逐步開展康復治療。其中關節(jié)角度回歸訓練可顯著提高關節(jié)位置覺，同時可刺激肌腱和肌梭，激發(fā)關節(jié)的力學感受器；而步態(tài)靈活訓練可提高患膝關節(jié)的平衡能力，也可提高下肢的均衡負重能力[9]。研究顯示[13]，對全膝關節(jié)置換術后的患者進行護理和康復治療，可顯著緩解患者的疼痛感，并能提高患者的關節(jié)功能。此外，在術前和術后對患者盡早進行康復訓練與康復治療，有利于改善膝關節(jié)功能及患者的日常生活能力[14-15]。

本研究對觀察組的患者在術后首先進行了冷敷與熱敷護理，而之后對患者又進行了康復治療。研究結果顯示，兩組患者隨著時間的進行，其VAS、ROM、HSS、WOMAC評分得到了持續(xù)性的改善（P＜0.05）。兩組患者雖然在治療前其VAS、ROM、HSS、WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學意義，但是，觀察組在經過護理及康復治療之后，其VAS、ROM、HSS、WOMAC評分都要顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。該結果充分說明了冷敷、熱敷護理能顯著改善患者的疼痛程度；而對患者進行功能鍛煉、關節(jié)角度回歸和步態(tài)靈活訓練，其膝關節(jié)的行走功能、關節(jié)靈活范圍、肌力及穩(wěn)定性方面都要明顯的優(yōu)于對照組。

綜上所述，對全膝關節(jié)置換術后的患者及時的進行早期護理與康復治療，可有效緩解患者的疼痛感，并可促進患膝關節(jié)整體功能的恢復，有效改善關節(jié)的活動范圍，值得在臨床上推廣應用。